„Wir sind in der Lage, Veränderungen zu initiieren“

Die Pflege-Pädagogin Colombine Eisele über moralischen Stress in der Pflege

(C) Aaron Amat
(C) Eisele

Ist es nicht so, dass moralischer Stress zum pflegerischen Alltag gehört? Der Spagat zwischen eigenen ethischen Ansprüchen und beispielsweise den scheinbaren Notwendigkeiten der Institutionen gelingt professionell Pflegenden immer weniger. Mit einer Tagung am Campus Rudolfinerhaus und der Tagungsdokumentation „Moralischer Stress in der Pflege – Auseinandersetzung mit ethischen Dilemmasituationen“ haben der Campus Rudolfinerhaus und seine Mitarbeiterin, die Pflegepädagogin Colombine Eisele, ein Zeichen gesetzt. Christoph Müller hat gemeinsam mit Eisele dem moralischen Stress auf den Zahn gefühlt.

Christoph Müller Im pflegerischen Alltag scheint die Auseinandersetzung mit moralischem Stress nicht den angemessenen Raum einzunehmen. Das Klagen über Arbeitsbedingungen scheint sich in den Vordergrund zu schieben. Wie kommt es zu dieser desaströsen Situation?

Colombine Eisele Institutionen des Gesundheitswesens sind zu Unternehmen geworden, die den Auftrag haben, schwarze Zahlen zu schreiben. Eine zunehmende Ökonomisierung bedeutet einen verstärkten administrativen Aufwand und Einsparungen beim Personal bzw. Material insbesondere im Langzeitpflegebereich. Diese Entwicklungen stehen dem zentralen Ziel pflegerischen Handelns, also der individuellen patientenorientierten Pflege, gegenüber. Institutionelle Rahmenbedingungen schränken die Durchführung der „idealen Pflege“ ein. Beispielsweise ist der Zeitmangel seit Langem ein belastendes Thema für Pflegepersonen: Nicht genügend Zeit zu haben, um dem Patienten/ der Patientin das Frühstück in Ruhe anreichen zu können, kann Pflegepersonen in ein ethisches Dilemma führen, das sich in moralischen Stress manifestieren kann.

Zudem schreibt die Novellierung des Gesundheits- und Krankenpflegegesetzes 2016 in Österreich im §15 eine Kompetenzerweiterung fest, die auch Unsicherheit weckt. Beispielsweise sind der Bed-Side-Test und das Anhängen einer Bluttransfusion in den vergangenen Jahrzehnten ärztliche Tätigkeiten gewesen. Die Überwachung wurde durch Pflegepersonen bewerkstelligt. Nun ist diese Handlung in den Kompetenzbereich von Pflegepersonen im gehobenen Dienst übergegangen[1]. Erfahrene Pflegepersonen benötigen eine fundierte Schulung und das Verantwortungsbewusstsein, diese Kompetenzen zu entwickeln. Institutionen müssen sie dabei unterstützen, damit Pflegepersonen nicht in Gewissenskonflikte geraten.

Bei der Diskussion um den moralischen Stress sind ethische Dilemmasituationen zentral. Über längere Zeit lösen Gewissenskonflikte dieses Phänomen aus. Dabei ist auch mitzudenken, dass Pflegepersonen keine emotionslosen Wesen sind. Gefühle wie Freude und Lust, aber auch Angst, Ekel oder Wut werden von Pflegepersonen empfunden. Diese Gefühle können ebenso Einfluss auf moralischen Stress haben und damit Pflegebeziehungen negativ beeinflussen: Durch ethische Dilemmasituationen, also aufgrund von Rahmenbedingungen nicht so handeln zu können, wie mein Wertesystem es für richtig hält, können sich Gefühle wie Wut oder Angst entwickeln, die möglicherweise auf den Patienten/ die Patientin projiziert werden. Somit kann die Pflegequalität im Zusammenspiel mit vorhandenem Zeitmangel negativ beeinflusst werden. Im schlimmsten Fall können Pflegepersonen an einem Burnout erkranken.

Christoph Müller Schildern Sie doch einmal ganz konkrete Situationen, an denen moralischer Stress in der Pflege deutlich wird.

Colombine Eisele Berta Schrems beschreibt sehr gut Situationen, durch die sich moralischer Stress entwickeln kann. Beispielsweise gehören dazu freiheitseinschränkende Maßnahmen, die medikamentös oder mit Hilfe von Bettrahmen oder Fixationen geschehen können. Noch deutlicher sind Situationen, in denen PatientInnen therapiert werden, obwohl „die Ermöglichung eines würdevollen Sterbens die humanere Tat wäre“ (Schrems, 2017, S.11[2]).

Information, Schulung und Beratung als orginäre pflegerische Aufgaben finden zumeist im Rahmen von Gesprächen statt. Diese finden jedoch meines Ermessens nach viel zu wenig statt. PatientInnen und Angehörige haben Fragen, Ängste und Nöte, auf die Pflegepersonen im Moment reagieren und dementsprechend auch basierend auf ihrem kommunikativen und fachlichen Wissen antworten sollten. Vor allem der Zeitdruck wird oft als Grund angeführt, diese Begegnung nicht entsprechend gestalten zu können. Solchen Situationen verlassen Pflegepersonen oft unbefriedigt, da sie das Gefühl haben, nicht stimmig, situationsangemessen und ihrem Auftrag entsprechend reagiert zu haben, bzw. nicht passend auf die Fragen eingegangen zu sein.

Christoph Müller Wenn Berta Schrems davon schreibt, dass sich als Schlüsselelemente von moralischem Stress in der Pflege das Prinzip der Fürsorge und das hierarchische Machtgefälle herauskristallisierten, so stellt sich die Frage, wieso Einrichtungen der Gesundheits-und Wohlfahrtspflege bis in die Gegenwart als monarchische Systeme darstellen. Teilen Sie diese kritischen Einschätzungen?

Colombine Eisele Unser Beruf ist historisch determiniert. Die geschichtliche Entwicklung des Pflegeberufs in Österreich und Deutschland ist gekennzeichnet durch Hierarchie. Es darf auch nicht vergessen werden, dass viele erfahrene Pflegepersonen im Laufe ihrer Ausbildung und Berufstätigkeit hierarchisch sozialisiert wurden. Dies beinhaltet auch, dass Verantwortung nur bedingt übernommen werden kann.

Das Fürsorge-Prinzip bzw. Caring, früher sprach man von caritativem Handeln, ist Grund und Ziel unserer Tätigkeit und in der Vergangenheit von weltlichen und geistigen Schwesternschaften zum leitenden Wert geworden. Die philosophische Grundlage der Pflege ist ein personenbezogener Ansatz für die Gesundheit (ICN, 2019)[3]. Jedoch hat sich in den letzten Jahrzehnten das Gesundheitswesen verändert. Eine Ökonomisierung, die Weiterentwicklung medizinischer Therapien und Diagnostiken und demographische Dynamiken stehen dem Konzept des Carings gegenüber, das im Rahmen eines nicht aufgebrochenen hierarchischen Systems zur Umsetzung gebracht werden soll.

Christoph Müller Eine Studie in der Schweiz, die im Buch auch vorgestellt wird, hat festgestellt, dass moralischer Stress als wichtiger Indikator der Qualität der Arbeitsumgebung gilt. Haben solche Forschungen keine Konsequenzen in der pflegerischen Praxis?

Colombine Eisele Wir stehen am Beginn, pflegewissenschaftliche Kenntnisse in die Praxis umzusetzen. Prozesse wie diese lösen Unsicherheiten aus. Es wird in Österreich und Deutschland noch immer skeptisch auf pflegewissenschaftliche Forschung bzw. auch die Bachelorausbildung[4] reagiert.

Forschungsergebnisse zu Themen wie moralischem Stress haben schon Konsequenzen in der pflegerischen Praxis. Jedoch sollten in Organisationen Forschungsanwendungsprojekte institutionalisiert und standardisiert unterstützt und gefördert werden. Möglicherweise können zukünftige ANP[5]-AbsolventInnen diese Entwicklung vorantreiben.

Moralischer Stress ist international ein Forschungsthema, in der deutschsprachigen Pflegewissenschaft jedoch erst seit kurzem im Fokus. Im Kontext des Themas übernehmen Geschäftsführungen und PflegedirektorInnen Verantwortung und können Programme initialisieren, die einer beruflichen Traumatisierung (Doppelfeld, 2017, S.100)[6] vorbeugen. Angebote wie Supervisionen oder Ethikkommissionen sind bereits bewährte Mittel, die jedoch auch angenommen werden sollten.

Christoph Müller Moralischer Stress wirkt auf die Versorgung alter, kranker und gebrechlicher Menschen. Was können erste Schritte sein, damit die uns anvertrauten Menschen nicht unter dem moralischen Stress leiden müssen?

Colombine Eisele Die Digitalisierung sehe ich als große Chance, im Rahmen der Dokumentation Zeitressourcen zu schaffen, die für den Patienten/ die Patientin genutzt werden können. Doppelfeld (2017, S. 103) schlägt strukturelle Unterstützung durch eine mitarbeiterfreundliche Dienstplangestaltung vor und fordert geistige und körperliche Erholungsphasen. Diese könnten beispielsweise so gestaltet werden, dass spezielle Räume außerhalb der Station gestaltet werden, die möglicherweise zum Power-Napping in der Mittagspause einladen.

Ethikberatungen als präventive Maßnahme beschreibt Dingens (2019, S. 76-90)[7]. Dabei postuliert er, dass ethische Fallbesprechungen und pflegeethische Reflexionen Dienstleistungen für PatientInnen und MitarbeiterInnen sind und so ein selbstverständlicher Bestandteil der Betreuungsqualität darstellt.

Christoph Müller Durch die Tagung und das Buch ziehen sich Bemerkungen, dass moralischer Stress zu Traumatisierungen bei Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern führt. So sind die übersichtlichen Zeiten des Verweilens im gelernten Beruf sicher auf den moralischen Stress zurückzuführen. Wieso sind die Führungskräfte in pflegerischen Berufen so geduldig mit sich selbst?

Colombine Eisele Die Verweildauer im Beruf lässt sich nicht unbedingt ausschließlich auf moralischen Stress zurückführen. Das Thema sollte auch nicht isoliert betrachtet werden. Denn Phänomene wie Burn-out, Cool-out, Mitgefühlserschöpfung und Gefühle von Pflegepersonen spielen ebenso eine Rolle wie organisatorische und strukturelle Faktoren. Die Begegnung und Arbeit mit pflegebedürftigen Menschen kostet Pflegepersonen Energie und benötigt ein breitgefächertes fundiertes Fachwissen. Pflegerische, psychologische und medizinische Fachkompetenz sind in einer Pflegebeziehung anzuwenden. Pflegepersonen sind jedoch auch Privatpersonen, die ein Alltagsleben außerhalb der Institution haben und Sorgen, Gedanken und Gefühle erleben. Es ist zu wünschen, dass Führungspersonen dies wahrnehmen und gegebenenfalls reagieren.

Führungskräfte in pflegerischen Berufen sind ebenso systemischen Hierarchien unterlegen wie alle im Gesundheitswesen Tätigen und auch auf sie muss geachtet werden. Ich denke, dass wir als Berufsgruppe in der Lage sind, Veränderungen zu initiieren. Dies benötigt aber bestimmte Rahmenbedingungen.

Christoph Müller Die Wechselseitigkeit von Selbst-und Fremdsorge taucht nicht bestimmend im Buch auf. Was fällt Ihnen dazu noch ein?

Colombine Eisele Viele pflegerische Konzepte sind auf PatientInnen fokussiert. Im Zuge von Burnout bzw. des aktuellen Themas Gewalt werden auch Pflegepersonen und ihre Hintergründe und Motive betrachtet. Dazu lassen sich in psychologischer und soziologischer Fachliteratur Ergebnisse finden, die jedoch auf die speziellen Bedingungen des pflegerischen Berufs übertragen bzw. untersucht werden müssten.

Als Pflegepädagogin versuche ich, die Themen Selbst- und Fremdsorge in meinen Unterrichtseinheiten zu thematisieren und auch zu diskutieren. Denn der Umgang mit moralischem Stress und damit verbundenen Themen sind ebenso inhärent wie eine individuelle patientenorientierte Betreuung von Pflegebedürftigen.

Christoph Müller Ich danke Ihnen für das lebendige Gespräch, liebe Frau Eisele.

Das Buch, um das es geht

Colombine Eisele (Hrsg.): Moralischer Stress in der Pflege – Auseinandersetzung mit ethischen Dilemmasituationen, Facultas Verlag, Wien 2017, ISBN 978-3-7089-1558-6, 109 Seiten, 14.50 Euro.

[1] „Verabreichung von Vollblut und/oder Blutbestandteilen, einschließlich der patientennahen Blutgruppenüberprüfung mittels Bedside-Tests“ (Zugriff am 16.07.2019, Verfügbar unter https://www.jusline.at/gesetz/gukg/paragraf/15)

[2] Schrems, B. (2017). Moralischer Stress im Gesundheitswesen. In Eisele, C. (2017). Moralischer Stress in der Pflege. Auseinandersetzung mit ethischen Dilemmasituationen. Wien: Facultas. S.11-27

[3] ICN (2019). Person centered care. Zugriff am 16.07.2019. Verfügbar unter https://www.icn.ch/nursing-policy/icn-strategic-priorities/person-centred-care

[4] Seit 2008 wird in Österreich das Bachelorstudium der Gesundheits- und Krankenpflege angeboten.

[5] Advanced Nursing Practise

[6] Doppelfeld, S. (2017). Moralischer Stress als Aspekt in der Ausbildung. In Eisele, C. (2017). Moralischer Stress in der Pflege. Auseinandersetzung mit ethischen Dilemmasituationen. Wien: Facultas. S. 91-105

[7] Dinges, S. (2017). Ethikberatung als Prävention von moralischem Stress im Bereich der Pflege- und Gesundheitsberufe. In Eisele, C. (2017). Moralischer Stress in der Pflege. Auseinandersetzung mit ethischen Dilemmasituationen. Wien: Facultas. S.76-90

Christoph Mueller
Über Christoph Mueller 126 Artikel
Christoph Müller, psychiatrisch Pflegender, Fachautor, Mitglied Team "Pflege Professionell", Redakteur "Psychiatrische Pflege" (Hogrefe-Verlag) cmueller@pflege-professionell.at

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