WHO: Zwischenmitteilung zur COVID-19-Impfung für Kinder und Jugendliche

(C) Olrat

Die WHO überprüft mit Unterstützung der Strategic Advisory Group of Experts (SAGE) on Immunization und ihrer COVID-19-Impfstoff-Arbeitsgruppe die sich abzeichnenden Erkenntnisse über die Notwendigkeit und den Zeitpunkt der Impfung von Kindern und Jugendlichen mit den derzeit verfügbaren COVID-19-Impfstoffen, die haben eine Emergency Use List (EUL) erhalten. SAGE überprüft ständig die Literatur und hat sich an Impfstoffhersteller, die Forschungsgemeinschaft und die Mitgliedstaaten gewandt, um die umfassendsten und neuesten Daten zu diesem Thema zu erhalten. Diese Zwischenmitteilung wurde mit zusätzlicher Unterstützung der Strategic and Technical Advisory Group of Experts (STAGE) zur Gesundheit von Müttern, Neugeborenen, Kindern und Jugendlichen sowie zur Ernährung entwickelt.

Hintergrund

Obwohl die Mehrzahl der COVID-19-Impfstoffe nur für Erwachsene ab 18 Jahren zugelassen ist, werden mittlerweile auch immer mehr Impfstoffe für die Anwendung bei Kindern zugelassen. Einige Länder haben eine Notfallgenehmigung für mRNA-Impfstoffe für die Anwendung in der jugendlichen Altersgruppe (12-17 Jahre) erteilt: BNT162b2, entwickelt von Pfizer, und mRNA 1273, entwickelt von Moderna. Im November 2021 hat eine strenge Aufsichtsbehörde den mRNA-Impfstoff BNT162b2 zur Anwendung bei Kindern im Alter von 5 bis 11 Jahren zugelassen. Studien mit Kindern im Alter von 3 Jahren wurden für zwei inaktivierte Impfstoffe (Sinovac-CoronaVac und BBIBP-CorV) abgeschlossen und diese Produkte wurden von den chinesischen Behörden für die Altersindikation 3-17 Jahre zugelassen; Obwohl diese Impfstoffprodukte eine EUL für Erwachsene erhalten haben, haben sie noch keine WHO-EUL für Kinder erhalten. Covaxin, ein adjuvantierter inaktivierter Impfstoff, der von Bharat entwickelt wurde, wurde in Indien für die Altersindikation 12-17 Jahre zugelassen; aber noch kein WHO-EUL für diese Altersindikation erhalten. Die indischen Zulassungsbehörden haben ZycovD, einen neuartigen DNA-Impfstoff, für das Alter von 12 bis 17 Jahren zugelassen; dieser Impfstoff hat jedoch noch keine WHO-EUL erhalten. Mehrere COVID-19-Impfstoffe werden in jüngeren Altersgruppen (einschließlich im Alter von 6 Monaten) getestet, aber die Ergebnisse wurden noch nicht veröffentlicht.

Die größte Krankheitslast in Bezug auf schwere Erkrankungen und Todesfälle besteht nach wie vor bei älteren Menschen und solchen mit Komorbiditäten, deren Belege zur Prioritätensetzungs-Roadmap der WHO führten, in der nach den den Ländern verfügbaren Impfstoffangeboten Gruppen mit hoher Priorität identifiziert werden(1). Die WHO erkennt an, dass sich verschiedene Länder in unterschiedlichen Pandemiephasen mit unterschiedlichen Durchimpfungsraten befinden. Die Ziele der globalen Impfstrategie der WHO bleiben bestehen: 40 % der Bevölkerung jedes Landes bis Ende 2021 und 70 % bis Mitte 2022(2). Diese Abdeckungsziele wurden festgelegt, um ein gleichmäßiges Tempo bei der weltweiten Einführung von Impfstoffen und der Priorisierung derjenigen mit dem höchsten Risiko zu gewährleisten. Bis heute wurden diese Ziele noch nicht erreicht.

Diese Zwischenerklärung untersucht die Rolle von COVID-19-Impfstoffen bei Jugendlichen und Kindern im globalen Kontext der ungerechten Verteilung von Impfstoffen in den Ländern und der weltweit begrenzten Impfstoffversorgung.

Krankheitslast bei Kindern und Jugendlichen

Insgesamt gibt es im Vergleich zu älteren Altersgruppen proportional weniger symptomatische Infektionen und Fälle mit schwerer Erkrankung und Todesfällen durch COVID-19 bei Kindern und Jugendlichen. Nach Alter aufgeschlüsselte Fälle, die der WHO vom 30. Dezember 2019 bis 25. Oktober 2021(3) gemeldet wurden, zeigen, dass Kinder unter fünf Jahren 2 % (1 890 756) der weltweit gemeldeten Fälle und 0,1 % (1 797) der weltweit gemeldeten Todesfälle ausmachen. Auf ältere Kinder und jüngere Jugendliche (5 bis 14 Jahre) entfallen 7 % (7 058 748) der weltweit gemeldeten Fälle und 0,1 % (1 328) der weltweit gemeldeten Todesfälle, während ältere Jugendliche und junge Erwachsene (15 bis 24 Jahre) 15 % ausmachen. (14 819 320) der gemeldeten weltweiten Fälle und 0,4 % (7 023) der gemeldeten weltweiten Todesfälle. Todesfälle aller Altersgruppen unter 25 Jahren machten weniger als 0,5% der weltweit gemeldeten Todesfälle aus.

Kinder und Jugendliche weisen im Vergleich zu Erwachsenen in der Regel weniger und mildere Symptome einer SARS-CoV-2-Infektion auf und erkranken seltener als Erwachsene an einem schweren COVID-19(4). Mildere Symptome und asymptomatische Präsentationen können dazu führen, dass in diesen Gruppen weniger häufig Pflege gesucht wird, sodass Kinder und Jugendliche tendenziell weniger getestet werden und Fälle möglicherweise nicht gemeldet werden. Es wurde ein altersabhängiges Risiko für eine schwere Erkrankung bei Personen unter einem Jahr mit einer schwereren Erkrankung vorgeschlagen(5), obwohl mehrere Übersichten zeigen, dass Neugeborene (Säuglinge in den ersten 28 Lebenstagen) im Vergleich zu anderen pädiatrischen Patienten eine leichte Erkrankung aufweisen Patienten (6, 7). Es ist wichtig zu beachten, dass Kinder unter fünf Jahren ein höheres Risiko für andere Krankheiten haben, deren klinisches Erscheinungsbild sich mit COVID-19 überschneidet, wie Lungenentzündung und andere virale Infektionen der oberen Atemwege, was zu einer Fehlklassifizierung führen kann. Darüber hinaus wurde in der Literatur keine systematische Aufschlüsselung des Alters vorgenommen, und die Ergebnisse dieser Studien sind kontextspezifisch, abhängig von Faktoren wie dem Zeitpunkt innerhalb der Pandemie und einem Schwerpunkt auf Krankenhauspatienten(8).

Bei Kindern und Jugendlichen können anhaltende klinische Symptome auftreten (bekannt als „langer COVID-19“, Zustand nach COVID-19(9) oder postakute Folgen einer SARS-CoV-2-Infektion), jedoch sind die Häufigkeit und die Merkmale dieser Zustände werden noch untersucht. Darüber hinaus wurde ein hyperinflammatorisches Syndrom, das als pädiatrisches inflammatorisches Multisystemsyndrom bezeichnet wird, das zeitlich mit SARS-CoV-2 (PIMS-TS) in Europa und multisystemisches inflammatorisches Syndrom bei Kindern (MIS-C) in den Vereinigten Staaten verbunden ist, zwar selten, berichtet weltweit auftreten und die Genesung von COVID-19 erschweren(10).

In letzter Zeit wurde von mehreren Risikofaktoren für schweres COVID-19 bei Kindern berichtet, darunter höheres Alter, Fettleibigkeit und Vorerkrankungen. Zu den Vorerkrankungen, die mit einem höheren Risiko für schweres COVID-19 verbunden sind, gehören Typ-2-Diabetes, Asthma, Herz- und Lungenerkrankungen sowie neurologische und neuromuskuläre Erkrankungen(11).

Die überwiegende Evidenz zum Risiko für schwere COVID-19 und Todesfälle bei Kindern und Jugendlichen stammt aus Studien in Umgebungen mit hohen Ressourcen, daher muss die Anwendbarkeit der folgenden Beobachtungen auf Umgebungen mit niedrigeren Ressourcen noch festgestellt werden. Eine systematische Überprüfung deutet darauf hin, dass in Ländern mit niedrigem bis mittlerem Einkommen möglicherweise größere Auswirkungen von Todesfällen im Zusammenhang mit COVID-19 bei Kindern vorliegen als in Ländern mit hohem Einkommen(12).

Die Rolle von Kindern und Jugendlichen bei der Übertragung von SARS-CoV-2

Mehrere bevölkerungsbasierte Studien zur SARS-CoV-2-Seroprävalenz und Virusausscheidung haben untersucht, ob Kinder und Jugendliche mit der gleichen Rate wie Erwachsene infiziert sind, aber die Ergebnisse waren gemischt, möglicherweise aufgrund der Studien, die zu unterschiedlichen Zeitpunkten der Pandemie durchgeführt wurden als die Bevölkerungen verschiedenen öffentlichen Gesundheits- und Sozialmaßnahmen (PHSM) unterzogen wurden(13). Eine im Juni bis Juli 2021 in Indien durchgeführte Sero-Umfrage nach der zweiten Welle (Delta-Variante) zeigte, dass die Seropositivität bei Kindern zwischen 6 und 18 Jahren ähnlich der in älteren Altersgruppen war – außer bei den über 60-Jährigen, bei denen die Impfrate hoch war . Insgesamt zeigte sich, dass die Infektionsraten bei Kindern und Erwachsenen ähnlich waren, unabhängig davon, ob Schulen geöffnet oder geschlossen waren. Es scheint also, dass sich Kinder jeden Alters infizieren und das Virus auf andere übertragen können.

In Sekundarschulen, Sommerlagern und Kindertagesstätten wurden Ausbrüche von COVID-19 festgestellt, insbesondere wenn weder physische Distanzierung noch Masken verwendet wurden, um das Risiko einer Infektionsübertragung zu verringern. Es gibt einige vorläufige Hinweise darauf, dass jüngere Kinder, gemessen an den Sekundärinzidenzraten, weniger ansteckend sind als Jugendliche und Erwachsene(14). Daten zur weltweiten Inzidenz von COVID-19 deuten darauf hin, dass Jugendliche in einem höheren Anteil positiv auf SARS-CoV-2 getestet werden als jüngere Kinder, jedoch sind Seroprävalenzerhebungen erforderlich, um schlüssigere Informationen über die Infektionsraten zu liefern.

Kinder, die sich mit SARS-CoV-2 infizieren, scheiden das Virus über ihre Atemwege und auch über ihre Fäkalien aus (15). Unter den auf SARS-CoV-2 positiven Personen, die zum gleichen Zeitpunkt nach Einsetzen der Symptome getestet wurden, schienen die Spiegel der Virus-RNA-Ausscheidung von SARS-CoV-2 in den Atemwegen bei Kindern, Jugendlichen und Erwachsenen ähnlich zu sein (16).

Der Zusammenhang zwischen Alter, Viruslast und Übertragung über das gesamte Symptomspektrum einer SARS-CoV-2-Infektion wurde nicht umfassend untersucht, da Menschen ohne oder mit leichten Symptomen selten systematisch getestet werden. Die relative Übertragbarkeit von SARS-CoV-2 in verschiedenen Altersstufen bleibt ungewiss, vor allem aufgrund der Herausforderungen bei der Entflechtung der Einflüsse von biologischen, Wirts-, Virus-, besorgniserregenden Varianten und Umweltfaktoren(17).

Sozioökonomische Auswirkungen der COVID-19-Pandemie und der Pandemiereaktion auf Kinder und Jugendliche

Trotz ihres geringeren Risikos für eine schwere COVID-19-Erkrankung sind Kinder und Jugendliche überproportional von COVID-19-Kontrollmaßnahmen betroffen. Die wichtigsten indirekten Auswirkungen stehen im Zusammenhang mit Schulschließungen, die die Bereitstellung von Bildungsdiensten beeinträchtigt haben und die emotionale Belastung und psychische Probleme verstärkt haben. Wenn Kinder nicht in der Lage sind, die Schule zu besuchen und sich in sozialer Isolation befinden, sind Kinder anfälliger für Misshandlung und sexuelle Gewalt, Schwangerschaften bei Jugendlichen und Kinderheirat, was die Wahrscheinlichkeit erhöht, weiterführende Bildung zu verpassen und schlechte Schwangerschaftsergebnisse zu erzielen. Es gibt eine Reihe von Folgewirkungen von Schulschließungen. Dazu gehören Störungen der körperlichen Aktivität und der Routinen sowie der Verlust des Zugangs zu einer Vielzahl von schulischen Dienstleistungen wie Schulmahlzeiten, Gesundheit, Ernährung, Wasser, Sanitärversorgung und Hygiene (WASH) sowie Dienstleistungen für Kinder mit besonderen Bedürfnissen wie Lernunterstützung , Logopädie und Sozialkompetenztraining. Kinder, die nicht zur Schule gehen, sind einem erhöhten Risiko von Cybermobbing durch andere Kinder und dem Potenzial für räuberisches Verhalten von Erwachsenen ausgesetzt, wenn sie mehr Zeit online verbringen. Längerfristige, anhaltende Schulschließungen führen zu Bildungsverlusten und einer Verschärfung bereits bestehender Ungleichheiten und einer Marginalisierung des Lernens. Es wird geschätzt, dass 24 Millionen Kinder aufgrund der Pandemie gefährdet sind, nicht zur Schule zurückzukehren(18); Es wird geschätzt, dass die Betroffenen einen Verlust von 10 Billionen US-Dollar an Lebenszeitverdiensten erleiden(19). Auf gesellschaftlicher Ebene kann es Jahre dauern, bis die durch COVID-19 verursachte wirtschaftliche Verwüstung überwunden ist, was wirtschaftliche Ungleichheiten, Armut, Arbeitslosigkeit, finanzielle Unsicherheit der Haushalte, Ernährungsunsicherheit und Unterernährung verschärft, die sich alle negativ auf Kinder auswirken, oft unverhältnismäßig. Auch die routinemäßigen Impfdienste wurden durch die Pandemiereaktion negativ beeinflusst, wodurch das potenzielle Wiederauftreten von durch Impfung vermeidbaren Krankheiten wie Masern, Tetanus, Gelbfieber, HPV und anderen verschärft wurde(20).

Wirksamkeit und Sicherheit von COVID-19-Impfstoffen bei Jugendlichen und Kindern:

In Phase 2/3-Studien für beide mRNA-Impfstoffe waren Wirksamkeit und Immunogenität im Vergleich zu Erwachsenen ähnlich oder höher; Sicherheits- und Reaktogenitätsprofile bei Jugendlichen waren denen junger Erwachsener ähnlich. Bei mRNA-COVID-19-Impfstoffen wurde ein sehr seltenes Signal von Myokarditis/Perikarditis gemeldet, da einige Länder damit begonnen haben, diese Impfstoffe in ihren COVID-19-Programmen einzusetzen. Diese Fälle traten häufiger bei jüngeren Männern (16-24 Jahre) und nach der zweiten Impfdosis auf, typischerweise innerhalb weniger Tage nach der Impfung. Da die mRNA-Impfstoffe in einigen Ländern gerade bei Jugendlichen eingeführt werden, ist das Myokarditisrisiko in dieser Altersgruppe noch nicht vollständig bestimmt. Die verfügbaren Daten deuten darauf hin, dass die Fälle von Myokarditis und Perikarditis nach einer Impfung im Allgemeinen mild sind und auf eine konservative Behandlung ansprechen und weniger schwerwiegend sind mit besseren Ergebnissen als die klassische Myokarditis(21) oder COVID-19. Das Risiko einer Myokarditis/Perikarditis im Zusammenhang mit einer SARS-CoV-2-Infektion ist höher als das Risiko nach einer Impfung(21). Im Oktober 2021 kam das Global Advisory Committee on Vaccine Safety (GACVS) zu dem Schluss, dass in allen Altersgruppen der Nutzen von mRNA-COVID-19-Impfstoffen bei der Reduzierung von Krankenhausaufenthalten und Todesfällen aufgrund von COVID-19 die Risiken überwiegt. Das Risiko einer Thrombose mit Thrombozytopenie-Syndrom (TTS) nach adenoviralen Vektorimpfstoffen war, obwohl insgesamt gering, bei jüngeren Erwachsenen höher als bei älteren Erwachsenen. Es liegen jedoch keine Daten zum Risiko unter 18 Jahren vor.

Globale Ziele für Gerechtigkeit und öffentliche Gesundheit

Im Kontext der anhaltenden weltweiten Lieferengpässe bei COVID-19-Impfstoffen muss der Schwerpunkt der Impfprogramme laut der Priorisierungs-Roadmap der WHO weiterhin auf dem Schutz von Teilpopulationen mit dem höchsten Risiko von Krankenhauseinweisungen und Todesfällen liegen. Es gibt jetzt überwältigende Beweise dafür, dass die Impfung aller Erwachsenen mit COVID-19-Impfstoffen eine wichtige gesundheitliche Rendite bringt. Die Impfung von Erwachsenen ist mit den richtigen Investitionen in allen Ländern machbar und wird in fast allen Ländern aktiv verfolgt. Der Nutzen der Impfung von Kindern zur Verringerung des Risikos für schwere Erkrankungen und Todesfälle ist jedoch viel geringer als der, der mit der Impfung älterer Erwachsener verbunden ist. Länder mit wenigen oder keinen Einschränkungen bei der Impfstoffversorgung sollten die Fragen der globalen Gerechtigkeit bei politischen Entscheidungen über die Impfung von Kindern und Jugendlichen berücksichtigen. Alle Leitlinien zur Priorisierung des Impfstoffeinsatzes, einschließlich der Richtlinien zur Auffrischungsdosis, können die gegenwärtigen, anhaltenden tiefgreifenden Ungleichheiten beim weltweiten Zugang zu Impfstoffen nicht ignorieren. Während Länder mit höherem Einkommen ihre Impfprogramme auf Jugendliche, Kinder und in einigen Ländern auf einen großen Teil ihrer Bevölkerung auf Auffrischungsdosen ausweiten, fehlt es vielen Ländern mit niedrigerem Einkommen immer noch an ausreichendem Impfstoffangebot, um eine Grundimmunisierung mit höchster Priorität anzubieten -Verbrauchergruppen, einschließlich älterer Erwachsener und Beschäftigter im Gesundheitswesen, die nur einen kleinen Teil ihrer Bevölkerung ausmachen.

Begründung für die Impfung von Jugendlichen und Kindern

Impfstoffe, die von strengen Aufsichtsbehörden für die Altersindikation von Kindern und Jugendlichen zugelassen wurden, sind sicher und wirksam bei der Verringerung der Krankheitslast in diesen Altersgruppen.

Obwohl Nutzen-Risiko-Bewertungen den Nutzen der Impfung für alle Altersgruppen, einschließlich Kinder und Jugendliche, eindeutig untermauern, ist der direkte gesundheitliche Nutzen der Impfung von Kindern und Jugendlichen aufgrund der geringeren Inzidenz von schwerem COVID-19 und Todesfällen bei jüngeren Erwachsenen geringer als bei der Impfung älterer Erwachsener Personen. Sicherheitssignale, die nach einer weit verbreiteten Einführung identifiziert wurden, wie Myokarditis, werden, wenn auch selten, häufiger bei jungen Menschen im Alter von 16 bis 24 Jahren, insbesondere bei Männern, gemeldet; das Risiko einer Myokarditis bei Jugendlichen und/oder Kindern wurde noch nicht bestimmt.

Die Verringerung der Übertragung zwischen den Generationen ist ein wichtiges zusätzliches Ziel der öffentlichen Gesundheit bei der Impfung von Kindern und Jugendlichen. Vor dem Aufkommen der Delta-Variante wurde berichtet, dass das Risiko symptomatischer Fälle bei Haushaltskontakten geimpfter Fälle um etwa 50 % geringer war als bei Haushaltskontakten ungeimpfter Fälle(22). Die Auswirkungen der Impfung auf die Verringerung der Übertragung im Zusammenhang mit der stärker übertragbaren Delta-Variante scheinen jedoch geringer zu sein(23). Lehrer, Familienmitglieder und andere erwachsene Kontaktpersonen von Kindern und Jugendlichen sollten alle geimpft werden.

Die Impfung von Kindern und Jugendlichen kann auch dazu beitragen, andere hochgeschätzte gesellschaftliche Ziele zu erreichen. Die Aufrechterhaltung der Bildung für alle Kinder im schulpflichtigen Alter sollte während dieser Pandemie eine wichtige Priorität sein. Der Schulbesuch ist von entscheidender Bedeutung für das Wohlergehen und die Lebensaussichten der Kinder sowie für die Teilhabe der Eltern am Wirtschaftsleben. Die Impfung von Kindern im schulpflichtigen Alter kann dazu beitragen, Schulstörungen zu minimieren, indem die Zahl der Infektionen in der Schule und die Zahl der Kinder, die aufgrund von Quarantänevorschriften die Schule verpassen müssen, verringert werden.

Der Nutzen der Impfung von Kindern und Jugendlichen kann in Einrichtungen mit hohen Seropositivitätsraten in dieser Altersgruppe geringer sein, jedoch sind mehr Evidenz zur Seroprävalenz von Kindern im Schulalter erforderlich.

Schlussfolgerungen

Die Länder sollten bei der Entwicklung ihrer Richtlinien und Programme zur COVID-19-Impfung die individuellen und bevölkerungsbezogenen Vorteile der Impfung von Kindern und Jugendlichen in ihrem spezifischen epidemiologischen und sozialen Kontext berücksichtigen. Da Kinder und Jugendliche im Vergleich zu Erwachsenen tendenziell leichter erkrankt sind, ist eine Impfung weniger dringend als bei älteren Menschen, Menschen mit chronischen Erkrankungen und Gesundheitspersonal, es sei denn, sie gehören zu einer Gruppe mit einem höheren Risiko für schweres COVID-19.

Die Impfung von Kindern und Jugendlichen hat Vorteile, die über den direkten gesundheitlichen Nutzen hinausgehen. Eine Impfung, die die COVID-Übertragung in dieser Altersgruppe verringert, kann die Übertragung von Kindern und Jugendlichen auf ältere Erwachsene verringern und dazu beitragen, die Notwendigkeit von Eindämmungsmaßnahmen in Schulen zu verringern. Die Minimierung von Unterbrechungen in der Bildung von Kindern und die Aufrechterhaltung ihres allgemeinen Wohlbefindens, ihrer Gesundheit und Sicherheit sind wichtige Überlegungen. Die Strategien der Länder im Zusammenhang mit der COVID-19-Kontrolle sollten die Teilnahme von Kindern an Bildung und anderen Aspekten des gesellschaftlichen Lebens erleichtern und Schulschließungen minimieren, auch ohne dass Kinder und Jugendliche geimpft werden(24). UNICEF und WHO haben Leitlinien entwickelt, wie die Übertragung in Schulen minimiert und die Schulen ungeachtet der Impfung von Kindern im Schulalter geöffnet bleiben können(25).

Um die weltweiten Impfziele gegen COVID-19 zu erreichen, sind abgestimmte und koordinierte Maßnahmen erforderlich. Angesichts der gegenwärtigen globalen Ungleichheit beim Zugang zu Impfstoffen muss die Entscheidung, Jugendliche und Kinder zu impfen, der Priorität Rechnung tragen, um die Untergruppen mit dem höchsten Risiko durch Erstimpfungsreihen vollständig zu schützen, und da die Wirksamkeit des Impfstoffs mit der Zeit seit der Impfung durch Auffrischungsdosen abnimmt. Bevor die Einführung von Grundimmunisierungsserien bei Jugendlichen und Kindern in Betracht gezogen wird, muss daher in Erwägung gezogen werden, in Subgruppen mit dem höchsten Risiko, wie z. 26).

Aus Gründen der globalen Gerechtigkeit sollten Länder, die in ihren Hochrisikogruppen eine hohe Impfrate erreicht haben, solange viele Teile der Welt mit extremer Impfstoffknappheit konfrontiert sind, den weltweiten Austausch von COVID-19-Impfstoffen über die COVAX-Einrichtung priorisieren, bevor sie fortfahren Impfung von Kindern und Jugendlichen, die ein geringes Risiko für eine schwere Erkrankung haben.

Es ist von größter Bedeutung, dass Kinder weiterhin die empfohlenen Impfungen für Kinder gegen andere Infektionskrankheiten erhalten.

References:

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Autor:in

  • Studiengangsleiter "GuK" IMC FH Krems, Institutsleiter Institut "Pflegewissenschaft", Diplomierter Gesundheits- und Krankenpfleger, Pflegewissenschaft BScN (Umit/Wien), Pflegewissenschaft MScN (Umit/Hall)