In den vergangenen Jahrzehnten hat sich neben der Medizin die Pflegewissenschaft als eigenständige wissenschaftliche Disziplin etabliert. Das Ziel der Pflegeforschung ist es, Grundlagen zur Verbesserung der Pflegepraxis zu schaffen. Dies bringt mit sich, dass im Praxisfeld vermehrt Forschungsaktivitäten stattfinden, bei denen Pflegepersonen in unterschiedlicher Weise eingebunden sind. So können sie die Beforschten, die Forschenden oder an der Forschung Mitwirkende sein. Die Mitwirkung an der Forschung kann in verschiedener Weise erfolgen, z.B. in Form der Datensammlung, der Beobachtung, der Anwendung von Maßnahmen oder der Auswahl von StudienteilnehmerInnen. Pflegepersonen in der Praxis übernehmen damit eine wichtige Rolle in der Weiterentwicklung der Profession Pflege.
Wie die Pflege, so verfügt auch die Wissenschaft und Forschung über ethische Standards. Für die Pflegewissenschaft generieren sich forschungsethische Fragestellungen zum großen Teil aus den demografischen und epidemiologischen Entwicklungen, wie hohes Alter, chronische Krankheit, Behinderung und/oder Pflegebedürftigkeit, die es für eine bestimmte Zeit oder dauerhaft unmöglich machen, für sich selbst Sorge zu tragen bzw. für die eigenen Interessen einzutreten. Durch die Pflegebedürftigkeit entstehen Abhängigkeiten, die Menschen in besonderer Weise verletzbar machen. Allgemein wie auch im Gesundheitsbereich wird zur Bezeichnung einer potenziellen Verletzbarkeit der Begriff Vulnerabilität verwendet, begrifflich abgeleitet vom lateinischen vulnus für Wunde. Vulnerable Menschen bedürfen in Forschungsprojekten eines besonderen Schutzes in zweierlei Hinsicht. Zum einen gilt es ihre Autonomie zu schützen. Und zum anderen müssen sie vor Missbrauch, Ausbeutung und/oder einem Schaden geschützt werden. Das leitende Prinzip lautet, dass der Mensch nie nur Mittel zum Zweck von Forschung sein darf. Prinzipiell hat die forschende Person für die Einhaltung forschungsethischer Standards Sorge zu tragen. So sind Forschungsprojekte mit und am Menschen Ethikkommissionen zur Begutachtung vorzulegen. Ethikkommissionen sind unabhängige Einrichtungen an Forschungsstätten oder Gesundheitsorganisationen, deren Aufgabe es ist, Forschungsvorhaben nach forschungsethischen Standards zu beurteilen. Diese Aufgabe können sie entscheidend und beratend erfüllen, indem sie ein Forschungsvorhaben als ethisch unbedenklich akzeptieren, als bedenklich ablehnen oder Vorschläge zur Erlangung ethischer Unbedenklichkeit machen.
Ethikkommissionen prüfen das Vorhaben vor Beginn der Forschung. Dennoch können in der Planung nicht immer alle möglichen Situationen vorhergesehen werden. Dies trifft insbesondere auf Forschung mit vulnerablen Menschen zu, wie Forschung mit Kindern, mit kranken oder sehr alten Menschen. Der physische und psychische Zustand dieser Menschen kann sich rasch ändern, daher ist auch in der Umsetzung von Forschungsprojekten die kontinuierliche Prüfung ethischer Standards notwendig. Dies erfordert während des gesamten Prozesses eine Vertrauensperson, die das Forschungsdesign und die forschungsethischen Prinzipien kennt und im Dialog mit allen Beteiligten steht. Diese Funktion kann die Forschende selbst nur zum Teil erfüllen. Es könnte ein Interessenskonflikt entstehen, wenn der wissenschaftliche Erkenntnisgewinn der Forschenden mit den Interessen von ForschungsteilnehmerInnen kollidiert. Mit der Übernahme der Funktion der Vertrauensperson durch jemanden, der oder die nicht an der Forschung beteiligt ist, soll das Risiko, dass durch Forschung ein zusätzlicher Schaden erzeugt wird, minimiert werden. Diese Vertrauensfunktion entspricht dem Advocacy-Prinzip. Die Anforderungen an Advocacy finden sich im Ethik Kodex des International Council of Nursing (ICN) detailliert angeführt. Dabei geht es um die Wahrung der Menschenrechte und Wertvorstellungen, um den Informationsprozess und ebenso um die Zustimmung zur pflegerischen Versorgung und Behandlung sowie um die „[…] Verantwortung, Maßnahmen zugunsten der gesundheitlichen und sozialen Bedürfnisse der Bevölkerung, besonders der von benachteiligten Gruppen, zu veranlassen und zu unterstützen.“ (International Council of Nursing, 2006). Zu den gesundheitlichen und sozialen Bedürfnissen zählt auch die Kernaufgabe der Pflegewissenschaft, die Gewinnung von Erkenntnissen über die besonderen Bedürfnisse von Menschen und die Wirksamkeit von Maßnahmen zur Befriedigung derselben. Im Forschungskontext kann Advocacy an drei zentralen Funktionen festgemacht werden:
- Sicherung der Autonomie von ForschungsteilnehmerInnen
- Handeln im Namen von ForschungsteilnehmerInnen
- Eintreten für soziale Gerechtigkeit in der Bereitstellung einer Gesundheitsversorgung (Bu & Jezewsky 2007)
Die Mitwirkung an einem Forschungsprojekt ebenso wie die Rolle einer Vertrauensperson erfordern Grundlagenkenntnisse forschungsethischer Prinzipien und Instrumente, die im Folgenden vorgestellt werden. Dass sich forschungsethische Prinzipien mit den Anforderungen von Advocacy überschneiden, ergibt sich aus der Tatsache, dass in beiden Disziplinen der Mensch im Mittelpunkt steht. Die Grundlage zu den zentralen forschungsethischen Prinzipien und den dazu passenden Instrumenten ist der Belmont Report zum Schutz von Menschen in der biomedizinischen und Verhaltensforschung (The National Commission for the Protection of Human Subjects of Biomedical and Behavioral Research, 2016).
Grundlegende forschungsethische Prinzipien
Menschenwürde und Autonomie
Menschenwürde und Autonomie zeigen sich im Respekt vor der Person. Im forschungsethischen Kontext umfasst dies zwei Prinzipien: Erstens sind Personen als autonome Menschen zu behandeln. Das Instrument zur Umsetzung dieses Prinzips ist die informierte Einwilligung oder der Informed consent, d.h. die freiwillige Entscheidung zur Teilnahme auf Basis von umfassenden und verständlichen Informationen. Das zweite Prinzip lautet, dass Personen, die in ihrer Autonomie eingeschränkt sind, besonderen Schutz erhalten müssen. Hierzu sind die Nutzen-Risiken Abwägung und alternative Möglichkeiten der Einwilligung die passenden Instrumente.
Wohltat und Nutzen
Die Prinzipien Wohltat und Nutzen bedeuten, die Interessen der ForschungsteilnehmerInnen im Fokus zu haben. Mögliche Risiken sollen minimiert und der Nutzen maximiert werden. Das Instrument dazu ist wiederum die Nutzen–Risiko Abwägung. Dabei steht die Frage im Zentrum, ob es eine andere Möglichkeit gäbe, die gleichen Erkenntnisse zum Wohle der Gesellschaft erhalten zu können, aber mit geringeren Risiken für die ForschungsteilnehmerInnen. Andere Möglichkeiten können sich auf die Wahl der Forschungsmethode oder auf die der ForschungsteilnehmerInnen beziehen.
Gerechtigkeit
Das Prinzip der Gerechtigkeit befasst sich mit der Verteilung von Lasten und Vorteilen der Forschung. Diese sollten ausgewogen sein, d.h., es sollte nicht eine Gruppe in der Gesellschaft nur die Kosten der Forschung tragen, während eine andere Gruppe die Vorteile erntet. Gerechtigkeit als Prinzip wird vor allem bei der Auswahl der ForschungsteilnehmerInnen relevant. Dabei geht es nicht darum, Menschen durch eine Nicht-Teilnahme an der Forschung vor einem Schaden zu schützen. Dies würde sich mitunter nachteilig für eine ganze Gruppe wie z.B. von Kindern oder an Demenz erkrankten Menschen auswirken und dem Prinzip der Gerechtigkeit widersprechen. Die Nicht-Teilnahme von schützenswerten Gruppen führt dazu, dass keine Erkenntnisse für deren besonderen Bedürfnisse gewonnen und damit auch keine Maßnahmen zur Befriedigung getroffen werden können. Auch wenn Letzteres möglicherweise erst in einem größeren Zeithorizont wirksam, weil die Erkenntnisse erst zu einem späteren Zeitpunkt Nutzen für die Gruppe von Betroffenen bringen.
Instrumente und die Rolle von Pflegenden in der Realisierung forschungsethischer Prinzipien
Informed consent zur Achtung der Menschenwürde und Autonomie
Für die Teilnahme an Forschungsvorhaben im Gesundheitsbereich ist die informierte Einwilligung, der Informed consent Standard. Ziel ist es, potenzielle ForschungsteilnehmerInnen vor Missbrauch oder Ausbeutung zu schützen, in dem sich diese auf Basis einer angemessenen Information selbst bestimmt für oder gegen eine Teilnahme entscheiden können.
Der Begriff Informed consent leitet sich aus dem englischen informed für informiert (auch fundiert, sachkundig) und consent für Zustimmung, Einwilligung, Einverständnis ab und bedeutet die Einwilligung nach einer umfassenden Aufklärung. Die Möglichkeit, zuzustimmen oder abzulehnen wird als eine Form der Selbstbestimmung und als zentrales Instrument der Verwirklichung der Patient(inn)enautonomie betrachtet (Düwell, 2008). Die Grundlage des Informed consent ist der Nürnberger Kodex der Ärztlichen Ethik, eine Leitlinie zur Forschung am Menschen aus dem Jahre 1947 (Deutsche Gesellschaft für Pflegewissenschaft o.D.) und Folge der Nürnberger Ärzteprozesse in den Jahren 1946/1947 zu den Humanexperimenten im Nationalsozialismus. Der Nürnberger Kodex wurde vom Weltärztebund (World Medical Association) in der Helsinki und Tokyo Deklaration (1964/1975) weiter entwickelt, präzisiert und in diverse Guidelines übertragen. So findet sich z.B. in den Guidelines des Council for International Organizations of Medical Sciences eine Definition von Informed consent, die in dieser Allgemeinheit in vielen anderen Forschungsstandards verankert ist. Sie lautet: Die Einwilligung nach Aufklärung ist die Entscheidung eines kompetenten Einzelnen, der alle Informationen erhalten, verstanden und geprüft hat, freiwillig und ohne äußere Einwirkung an einer Forschung teilzunehmen (CIOMS, 2002). Eine sehr ähnliche Definition von Informed consent wird auch in der Pflegeforschung verwendet. Auch hier wird auf die adäquate Information, auf das Verstehen derselben sowie auf die Freiwilligkeit verwiesen (Polit & Hungler, 1999, 140). Die umfassende und angemessene Information (informed) dient potenziellen TeilnehmerInnen zur Entscheidungsfindung, mit der freiwilligen und kompetenten Zustimmung oder Einwilligung (consent) werden Forschende autorisiert, etwas Bestimmtes zu tun. Informed consent setzt demnach folgende Aspekte voraus:
- Kompetenz zu verstehen und bewusst zu entscheiden
- Vollständige und angemessene Information, auch über mögliche Konsequenzen
- Entscheidungsmöglichkeit ohne Fremdkontrolle (Faden & Beauchamp, 1986; Maio, 2012)
Diese Voraussetzungen sind gleichzusetzen mit der Möglichkeit, autonom zu handeln, die nicht alle sozialen Gruppen zur Gänze erfüllen können, wie z.B. kleine Kinder, schwerkranke Menschen, Menschen mit kognitiven Einschränkungen oder Menschen in Abhängigkeitsverhältnissen. Sind die Möglichkeiten des Verstehens oder Handelns eingeschränkt, besteht die Gefahr einer Verletzung, so dass besondere Maßnahmen zum Schutz erforderlich sind. Dabei können verschiedene Formen des Informed consent unterschieden werden.
Eine Form ist die Übernahme der Entscheidung durch Angehörige, bei Kindern durch die Eltern oder bei Erwachsenen rechtliche BetreuerInnen, der sogenannte stellvertretende Consent (auch proxy oder surrogate consent). Dabei gilt es zu beachten, dass eine wie auch immer zum Ausdruck kommende Ablehnung des unmittelbar Betroffenen zu akzeptieren ist, auch wenn rechtlich autorisierte Betreuungspersonen zustimmen würden oder zugestimmt haben. Eine erweiterte Variante des stellvertretenden Consent ist der sogenannte Community Consent. Bei dieser Form des Consent werden neben Angehörige auch weniger involvierte Personen hinzugezogen, wie z.B. Freunde und Bekannte oder Pflege- und Betreuungspersonen. Um sicherzustellen, dass nicht einseitig persönliche Interessen einer stellvertretend entscheidenden Person verfolgt werden, werden mehrere Menschen mit einbezogen. Die betroffene Person selbst ist ebenfalls eingebunden, soweit sie es selbst möchte und kann. An dieser Stelle kann auf einem breiten Konsens aller Involvierten eine Zustimmung oder eine Ablehnung an der Teilnahme an einem Forschungsvorhaben erfolgen (Schrems 2014). Darüber hinaus wird auch eine nachträgliche Einwilligung diskutiert, z.B. bei zeitlich nicht einwilligungsfähigen Personen (z.B. in Notfällen). Bei einer nachträglichen Ablehnung können die erfassten Daten jedoch nicht in die Untersuchung einbezogen werden, sie müssen gelöscht oder vernichtet werden. Letztendlich kann auf eine Einwilligung auch verzichtet werden, wenn diese undurchführbar ist. „In diesem Zusammenhang stellt die Bewertung des Risikos einer studienbezogenen Maßnahme oder Intervention ein essentielles Element in der Rechtfertigung eines Einwilligungsverzichts dar.“ (Bioethikkommission 2013, S. 13)
Die Rolle der Pflege in der Achtung der Menschenwürde und Autonomie
Menschen sind verletzbar und Menschen in außerordentlichen Situationen sind besonders verletzbar, sie bedürfen eines besonderen Schutzes vor Missbrauch und Ausbeutung. Im Zusammenhang mit Forschung sind sie als vulnerabel zu bezeichnen, weil in der Forschungsanwendung die Möglichkeit eines noch größeren oder eines zusätzlichen Schadens gegeben sein kann. Die Rolle von Pflegenden als Vertrauensperson beinhaltet die Wahrnehmung der Verletzlichkeit dieser Personen. Dabei geht es nicht nur um die prinzipielle Einwilligung, diese wurde vielleicht allgemein gegeben, sondern auch um die Bereitschaft zur Teilnahme zu einem bestimmten Zeitpunkt. Beispiele hierzu sind Menschen, die an Krebs erkrankt sind und an den Belastungen der Therapie leiden, Menschen, die Schmerzen haben, Menschen mit kognitiven Einschränkungen, die für den Moment entscheiden, oder hospitalisierte Kinder, die an Heimweh leiden. In diesen und ähnlichen Situationen sind sie besonders vulnerabel, was jedoch nicht bedeutet, dass sie das immer und in allen Facetten ihres Lebens sind. Das Konzept Vulnerabilität weist eine große Spannbreite auf. Die Rolle der Pflegeperson ist es daher, den Grad an Vulnerabilität zu erkennen und wenn notwendig, im Namen dieser Menschen zu handeln sowie für Gerechtigkeit zu sorgen.
Mit Vulnerabilität wird einerseits eine menschliche Grundeigenschaft beschrieben. Jeder Mensch ist verletzbar. Die Existenz der Menschenrechte zeugt ebenso wie Epidemien oder Umweltkatastrophen von einer existentiellen Schutzbedürftigkeit. Andererseits hat das Konzept eine spezifische Bedeutung, in dem es auf Gruppen von Menschen mit bestimmten Merkmalen und/oder auf Menschen in speziellen Situationen verweist. Armut, Migrationsstatus, Behinderung, Krankheit oder psychische Dispositionen können verletzbar machen und die Fähigkeit, für sich selbst Sorge zu tragen, einschränken. Diese zweifache Bedeutung des Begriffs führt zu zahlreichen Versuchen, Vulnerabilität zu präzisieren. Trotz der Breite des Begriffs herrscht Einigkeit darüber, dass eine Definition von Vulnerabilität zwei zentrale Aspekte beinhalten muss:
- Die Art der Verletzlichkeit des Menschen und die daraus resultierende Möglichkeit, einen Schaden zu erleiden,
- sowie die potenzielle Unfähigkeit, sich selbst davor zu schützen (Schrems 2014).
Die Ursachen für die mangelnde Fähigkeit, sich selbst zu schützen, können sehr unterschiedlich sein, wie z.B. kognitive, juristische, soziale, medizinische, ressourcenbezogene sowie infrastrukturelle Aspekte (Kipnis, 2006). Diese Arten der Vulnerabilität können einzeln oder in Kombination auftreten. So kann eine Person durch eine demenzielle Erkrankung vermeintlich die Bedeutung einer Entscheidung kognitiv nicht erfassen. Gleichzeitig kann diese kognitiv vulnerable Person auch als juristisch oder sozial vulnerabel bezeichnet werden, indem gesetzliche VertreterInnen die Entscheidungen treffen und diese Person pflegebedürftig und von anderen Personen abhängig in einer Langzeitpflegeeinrichtung lebt. Es kann jedoch auch nur eine Art der Vulnerabilität vorhanden sein, z.B. Menschen, die in Armut leben und aus existenzsichernden Gründen an einem bezahlten Medikamententest teilnehmen. Ein wiederum anderes Beispiel ist eine Frau in einer patriarchisch geprägten Gesellschaft, die keinen Zugang zu Gesundheitsressourcen ohne Zustimmung eines Mannes hat. Alle drei Personen sind im allgemeinen Verständnis einer vulnerablen Gruppe zugehörig, jedoch mit sehr unterschiedlichen Entscheidungskompetenzen bzw. Möglichkeiten, für die eigene Sicherheit zu sorgen und für ihre Interessen einzutreten.
So kann auch ein Großteil der zu Pflegenden, bedingt durch Multimorbidität und/oder altersbedingter Gebrechlichkeit als vulnerabel und schutzbedürftig im Sinne einer erhöhten Wahrscheinlichkeit eines zusätzlichen oder größeren Unrechts bezeichnet werden. Zur Feststellung des Grades an Verletzlichkeit und des Risikos eines zusätzlichen Schadens muss der Fokus auf das Besondere der ForschungsteilnehmerInnen im jeweiligen Kontext und im gesamten Forschungsprozess gerichtet werden. Vulnerabilität wird so nicht nur dem Menschen oder einer Gruppe von Menschen zugeschrieben, sondern der gesamten Situation. Der Pflege kommt hierbei eine besondere Rolle zu. Pflege als Profession folgt im Unterschied zur krankheitsbezogenen heilenden Medizin (cure) dem Prinzip der Fürsorge (care). Dabei steht nicht die Behandlung von Krankheit, Behinderung und von Alterserscheinungen im Zentrum, sondern die Unterstützung in der Alltagsbewältigung, die sich in Folge von oder als Reaktion auf Krankheit, Behinderung und Alter verändert bzw. verändert hat. Fürsorge wird in diesem Zusammenhang im Sinne der Care-Ethik verstanden, deren tragendes Element die menschliche Beziehung darstellt. Die theoretischen Wurzeln dazu finden sich bei Carol Gilligan und ihren Studien zu geschlechtsspezifischen Unterschieden moralischen Handelns (Gilligan, 1993). In der Pflege wurde Caring als Grundprinzip pflegerischen Handelns und ethischen Urteilens übernommen (Sargent, 2012; Tschudin, 2003; Watson, 1985). Das Zusammentreffen von Vulnerabilität, Caring und wissenschaftlichen Erkenntnisgewinn erzeugt im Forschungszusammenhang ein ethisches Spannungsfeld. Die Folgen sind mögliche Interessenskonflikte, wenn therapeutische Ziele nicht mit Forschungszielen im Einklang stehen, aber auch Verzerrungen bei der Auswahl der TeilnehmerInnen, bei der Datenerhebung, der Datenanalyse und –interpretation sowie Probleme der Vertraulichkeit oder Gefühle von Zwang zur Teilnahme (Schrems, 2013). Die Lösung ist nicht, vulnerable Personen durch einen Ausschluss aus Forschungsvorhaben zu schützen, weil dadurch die Prinzipien der Gerechtigkeit und des Wohltuns verletzt werden. Es geht vielmehr darum, die Wahrscheinlichkeit eines zusätzlichen oder größeren Unrechts feststellen und zu minimieren. Dies erfolgt durch eine Nutzen-Risiko Abwägung. Dabei gilt es bei der Auswahl von ForschungsteilnehmerInnen zwei Faktoren abzugleichen: (1) die Art der Gefahr oder Bedrohung und (2) die Ressourcen oder Fähigkeiten, diese zu bewältigen.
Nutzen–Risiko Abwägung zum Erreichen von Wohltat
Eine Risiko-Nutzen Abwägung ist mehr oder weniger explizit die Grundlage jeder Entscheidung über die Teilnahme an einem Forschungsvorhaben, wer immer sie auch trifft. Die erste Voraussetzung dazu ist, dass der Nutzen und die Risiken bekannt sind. Die Darlegung derselben erfolgt bereits bei der Forschungsplanung durch die forschende Person. Der Nutzen oder die Vorteile finden sich in der Zielsetzung des Forschungsvorhabens formuliert. Dabei kann unterschieden werden, ob die Person einen direkten Nutzen hat, z.B. durch eine spezielle Intervention, oder ob der Nutzen für eine Gruppe von Menschen gilt, die dieselben Merkmale aufweisen, z.B. das Erleben einer Isolierung aufgrund eines multiresistenten Keimes. Die insolierten PatientInnen haben wahrscheinlich keinen unmittelbaren Nutzen von den Forschungsergebnissen, aber zukünftig die Gruppe der Isolierten. Je direkte der mögliche Nutzen ist, desto höher ist auch das Risiko eines Schadens oder Nachteils. Z.B. können Untersuchungen zu neuen Lagerungstechniken, deren Wirkung im Rahmen eines Experiments getestet wird, zur Schmerzlinderung den Schmerz unmittelbar lindern, aber auch unmittelbar einen Schaden erzeugen. Neben dem angestrebten Nutzen können durch eine Forschungsteilnahme auch noch Vorteile als Nebeneffekte entstehen, wie z.B. Informationen, Abwechslung oder Selbsterkenntnis.
Risiko bezeichnet ein noch nicht eingetretenes unerwünschtes Ereignis. Unerwünschte Ereignisse können im physischen Bereich oder im psychischen Bereich auftreten. Ein körperlicher Schaden wäre der genannte Schaden durch die Anwendung einer neuen Lagerungstechnik. Psychische Belastungen können durch Forschungsthemen entstehen, die physische und psychische Leiden bereiten und/oder tabuisierte bzw. traumatisierende Erfahrungen hervorbringen. Auch bei den Risiken können neben den unmittelbaren Folgen durch Forschung Nachteile als Nebeneffekte entstehen. Dies sind z.B. Zeitverlust durch ein Interview oder das Eindringen in die Privatsphäre, wenn dieses z.B. im Wohnbereich der interviewten Person stattfindet. Das Eindringen in die Lebenswelt der ForschungsteilnehmerInnen bringt auch einen Mangel an Anonymität und Vertraulichkeit mit sich. Die Aufgabe der forschenden Person ist es, den Nutzen und die Risiken fundiert zu reflektieren, gegeneinander abzuwägen und die Forschungsmethoden entsprechend anzupassen.
Rolle der Pflegepersonen in der Nutzen-Risiko Abwägung
Im Einzelfall ist es aber oft nicht die forschende Person, die eine fundierte Nutzen-Risiko Abwägung machen kann, sondern die Pflegeperson in der Praxis. Sie kennt die potenziellen oder realen ForschungsteilnehmerInnen gut, kann deren Reaktionen deuten, ist gegebenenfalls mit möglichen Folgen konfrontiert und hat für Unterstützung zu sorgen, wenn Belastungen auftreten. Ihre Aufgabe ist es, als FürsprecherIn für die ForschungsteilnehmerInnen aufzutreten, sich einzubringen und Zeit und Raum der Forschungsanwendung mitzubestimmen oder vielmehr mitzugestalten, so dass Risiken minimiert und eine forschungsindizierte Vulnerabilität vermieden werden kann. Doch auch hier ist es wichtig, die Prinzipien der Wohltat und der Schadensvermeidung mit jenen der Autonomie und Gerechtigkeit abzuwägen.
Die Auswahl von ForschungsteilnehmerInnen zur Sicherung von Gerechtigkeit
Gerechtigkeit bei der Auswahl von ForschungsteilnehmerInnen bedeutet, dass die Lasten und Vorteile auf die Bevölkerungsgruppen gleich verteilt sind (Metzler & Childress 2008). Die Geschichte der Forschungsethik zeigt jedoch, dass sozial benachteiligte Bevölkerungsgruppen seit jeher für Hochrisikoforschung ausgewählt wurden. Die neuere Geschichte der Forschungsethik beginnt mit den Experimenten des nationalsozialistischen Regimes während des zweiten Weltkriegs und dem Nürnberger Kodex (1947) als Konsequenz. Im Dritten Reich stellten vor allem psychiatrische Einrichtungen und die Konzentrationslager das Experimentierfeld für die Medizin dar (Textor 1989). Die Rolle von Pflegepersonen dabei wurde von Hildegard Steppe eindrücklich dokumentiert (Steppe 2013). Aber nicht nur im Dritten Reich, sondern auch in den Vereinigten Staaten wurden vor und auch nach der Entwicklung des Nürnberger Kodex ähnlich menschenverachtende Experimente durchgeführt. Bekannteste Beispiel ist das „Tuskegee Syphilis Experiment“. Bei diesem Experiment wurden im Zeitraum von 1932 bis 1972 über 400 an Syphilis erkrankte Afroamerikanern nicht über die Diagnose informiert und auch nicht medizinisch behandelt, um so den Krankheitsverlauf beobachten zu können (Burns & Grove 2005). Dieses Experiment war von staatlicher Seite unterstützt und von anerkannten MedizinerInnen durchgeführt worden. Ebenso wurden zur Bekämpfung von kriegswichtigen Seuchen Anstaltsinsassen für Menschenversuche wie z.B. für Impfstoff oder für Medikamententest herangezogen (Schott 2003). Es sind dies nur wenige Beispiele aus einer vielleicht nicht langen, aber doch sehr dichten Geschichte ethisch äußert bedenklicher Forschung im Gesundheitsbereich. Die Kenntnis der Geschichte der medizinischen Forschung und vor allem die der unterstützenden Rolle der Pflegepersonen ist wichtig für die Schaffung eines Bewusstsein zu Bedeutung der Forschungsethik, eben nicht nur für jene, die die Forschung durchführen.
Forschende wählen die potenziellen ForschungsteilnehmerInnen entsprechend der Fragestellung aus. Das tun sie, indem sie Einschlusskriterien festlegen. Das sind Merkmale, die Personen erfüllen müssen, um als TeilnehmerInnen in Frage zu kommen. Dies können Alter, Geschlecht, Zustandsbild, Pflegediagnose oder auch das Setting sein. In den meisten Fällen werden auch Ausschlusskriterien genannt, d.h. Merkmale von Personen, die von einer Teilnahme ausgeschlossen sind. Z.B. Menschen mit ungenügenden Deutschkenntnissen bei Interviews oder Patschworkfamilien bei Themen, die Eltern betreffen. Sind die wissenschaftlichen Kriterien der ForschungsteilnehmerInnen festgelegt, gilt es weitere Überlegungen anzustellen. Es sind dies die Risikominimierung und die Nutzensteigerung. Gerechtigkeit bedeutet in diesem Zusammenhang, dass für risikoreiche Forschungsvorhaben nicht jene Gruppen vorzugsweise eingeschlossen werden, die ohnehin größeren Risiken ausgesetzt sind. Weitere Überlegungen sind die Verringerung der Vulnerabilität, die partnerschaftliche Teilhaberschaft sowie die Durchführbarkeit z.B. im Hinblick auf notwendige Ressourcen im praktischen Kontext der Pflege. In allen Punkten kommt mitwirkenden Pflegepersonen eine wichtige Rolle zu.
Rolle der Pflegepersonen in der Sicherung der Gerechtigkeit
Gerechtigkeit bezieht sich neben der Gleichverteilung von Vor- und Nachteilen von Forschung auch auf den fairen Umgang mit ForschungsteilnehmerInnen einer Studie. Die Rolle der Pflegepersonen hierbei ist es, einen kritischen Blick zu wahren, auch auf die eigene Beziehung zu potenziellen ForschungsteilnehmerInnen, wenn sie z.B. Empfehlungen zur Auswahl von TeilnehmerInnen macht. Die Auswahl darf nicht nach persönlichen Vorlieben erfolgen und nicht von Voreingenommenheiten geleitet sein, z.B. im Hinblick auf soziale, ethnische oder kulturelle Merkmale. Ebenso wenig dürfen Personen für eine Studie empfohlen werden, um ihnen einen persönlichen Vorteil zu verschaffen. Jenen, die nicht teilnehmen oder zu einem späteren Zeitpunkt aus einer Studie aussteigen wollen, darf wiederum kein Nachteil entstehen. Sind Pflegepersonen in Interventionsstudien beteiligt, z.B. in dem sie Daten sammeln oder bestimmte Wirkungen beobachten und dokumentieren, dann muss den Nicht-Teilnehmenden weiterhin die beste Pflege oder Behandlung zukommen. Die partnerschaftliche Teilhaberschaft bedeutet, dass die Teilnehmenden an der Forschung nicht als Mittel zum Zweck werden, sondern in ihren unterschiedlichen Expertisen als PartnerInnen anerkannt werden. Dies darf jedoch nicht dazu führen, dass die partnerschaftliche Teilhabe als ein Lockmittel benutzt wird. Die Nähe, die durch diese partnerschaftliche Teilhabe entsteht, erfordert eine kontinuierliche Reflexion der Regeln im Umgang miteinander, z.B. wie Daten und Informationen gesammelt, festgehalten und ausgewertet werden, damit für die Beteiligten kein Schaden entsteht und deren Privatsphäre gewahrt bleibt (Bergold & Thomas 2012). Da Forschung in der Praxis in den meisten Fällen Ressourcen benötig, sei es das eine oder andere Gespräch, die Beteiligung an Arbeitsgruppen oder an Workshops oder die Dokumentation von Daten, gilt es auch zu klären, in wie weit diese zusätzlichen Anforderungen die an sich knappen Ressourcen der Pflege noch mehr einschränken. So ist es die Rolle der Pflegepersonen in der Praxis kritisch zu prüfen, inwiefern durch die Forschung bestimmte Pflegehandlungen nicht durchgeführt werden können oder unter zusätzlichen Belastungen durchgeführt werden müssen, und Kompensationsmöglichkeiten zu klären.
Forschungsethik geht jeden an
Forschungsethik geht jeden an, soviel sollten wir aus der Geschichte der Pflege im Nationalsozialismus gelernt haben. Darüber hinaus hat sich die Pflege den Anspruch, eine Profession zu sein, auf ihre Fahnen geschrieben. Dies bedeutet, das pflegerische Handeln wissenschaftlich zu fundieren und abzusichern, doch vielfach muss das wissenschaftliche Fundament erst geschaffen werden. Dazu ist eine gute Zusammenarbeit zwischen allen an einem Forschungsvorhaben Beteiligten notwendig, die jedoch nur dann gelingen, wenn die forschungsethischen Prinzipien zwischen den Beteiligten bekannt, ausgetauscht und eingehalten werden.
Literatur
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