(Un)sichtbarkeit von Pflege

(C) magele

Sichtbarkeit
Zählt man im Frühsommer 2018 die Talkshows, Reportagen und Meldungen in den Nachrichten bundesdeutscher Medien über das Thema Pflege, dann sollte man meinen, dass Sichtbarkeit voll hergestellt ist, so viel wurde noch nie in den Medien, allen voran dem Fernsehen über Pflege in Deutschland berichtet. Der ehemalige Präsident des Deutschen Pflegerates, dem Zusammenschluss fast aller deutscher Pflegeberufsverbände, wurde im März 2018 von dem neuen Gesundheitsminister sogar zum Pflegebeauftragten berufen. So viel Sichtbarkeit der Pflege war nie – in Deutschland zumindest. Warum dann noch etwas kritisieren, wie es in dem Titel anklingt?

Dazu sollen ein paar Stichworte vorab genannt werden, die sich auf die Art der öffentlichen Diskussion beziehen:

Allem voran wird politikerseits der Personalmangel beklagt, wobei dies für die Langzeitpflege, insbesondere die stationäre Versorgung schon länger gilt, aber glücklicherweise seit einiger Zeit von Politikern auch für die Akutpflege wahrgenommen wird. Im Vordergrund der Debatte steht, wir würden ja alle alt und benötigten dann auch Hilfe und ganz offensichtlich fehlen Pflegende, insbesondere solche mit Ausbildung. Die öffentlich diskutierten Strategien zur Abhilfe beziehen sich oft darauf, den Einstieg in die Altenpflegeausbildung im Hinblick auf Voraussetzungen möglichst niedrig zu halten, also niedrigster Schulabschluss und vor allem auch die Ablehnung einer generalistischen Ausbildung, die höhere Einstiegsvoraussetzungen mit sich bringt. Die zweite Stellschraube für genügend Personal in der Altenpflege sollte eine möglichst niedrige Quote an qualifizierten Pflegenden mit einer mindestens dreijährigen Ausbildung sein, bisher gebieten die Regularien hierfür eine mindestens 50% Quote. Unterstützt werden diese Strategien vor allem durch den mächtigen Arbeitgeberverband privater Träger von Langzeitpflegeeinrichtungen (bpa).

Dazu passt eine kürzlich veröffentlichte Äußerung des deutschen Präsidenten der Bundesvereinigung der Deutschen Arbeitgeberverbände, Ingo Kramer, der mit dem Statement zitiert wurde, dass Schulnoten und wissenschaftliches Verständnis nicht die entscheidenden Kriterien für gute Pflege seien, sondern Herzenswärme und Geduld (Ärzteblatt 2018). Da ähnliche Gegenüberstellungen von prominenter Seite immer wieder zu lesen und zu hören sind, sollte die Frage einmal ausführlicher diskutiert werden, warum Wissen und theoretische Kenntnisse einen Gegensatz zu wichtiger Motivation und Beziehungsgestaltung in der Pflege darstellen. Heißt das, dass Studierte per se keine Geduld und „Herzenswärme“ hätten? Heißt das, dass Menschen mit Empathie zu dumm zum Studieren sind? Außerdem scheint sich hinter derartigen Argumenten die Vorstellung zu verbergen, dass Pflege Studieren immer heißt, sich der Medizin stärker anzunähern. Herr Kramer wird nämlich noch folgendermaßen zitiert: „Wenn wir sie [die Pflegeinteressierten, SB] mit Anforderungen eines Studiums ,Medizin light’ abschrecken und überfordern, verschärfen wir den Pflegenotstand.“ Pflegewissenschaft scheint für ihn nicht zu existieren, wissenschaftliches Wissen im Gesundheitswesen scheint ausschließlich medizinisches zu sein, für Pflegende natürlich in „Light„-Form.

Seit Bestehen der Pflegeversicherung 1994/95 wurde in Deutschland öffentlich wahrgenommen, dass Langzeitpflege etwas Einfaches sei, das vor allem erfahrene Frauen eigentlich ohne wesentliche Ausbildung gut leisten könnten. Verstärkt wurde diese Vorstellung dadurch, dass beruflich Pflegende im Konzept des Sozialgesetzbuches XI (SGB XI), das die Pflegeversicherung regelt, erst eingesetzt werden sollten, wenn Angehörige die Pflege nicht bewältigen können. Die 20 Jahre dieser Pflegeauffassung führten dazu, dass auch Pflegepraktiker oft meinten, dies sei tatsächlich Pflege. Für Politiker war die Beschreibung im Pflegeversicherungsgesetz (SGB XI) ohnehin maßgeblich.

Fatal ist die nach wie vor bestehende Unterscheidung in sog. „Grundpflege“, die Unterstützung bei Alltagshandlungen, und die „Behandlungspflege“, die delegierte Übernahme eigentlich den Ärzten zugeordneter Maßnahmen. „Grundpflege“ ist demzufolge einfach, kann an Hilfskräfte abgegeben werden, während „Behandlungspflege“ zwar keine Pflege ist, da sie aber arztnahe Aufgaben umfasst, hat sie einen höheren Status, verleiht etwas von dem ärztlichen Image an die Pflegenden (Müller 2001).

Es ist positiv hervorzuheben, dass inzwischen nicht mehr vereinzelte, willkürlich ausgewählte Maßnahmen mit wenig begründeten Pflegezeiten zu einer Einstufung führen (Bartholomeyczik et al. 2001), sondern eine deutlich differenziertere Beschreibung des pflegerelevanten Zustands der Pflegebedürftigen (GKV 2011). Öffentliche positive Hervorhebungen dieser Pflegediagnostik, wie ich es nennen möchte, mit dem Neuen Begutachtungsassessment (NBA) beziehen sich vor allem darauf, dass die Pflege nun den Menschen mit Demenz besser gerecht werden könne. Grundsätzlich ist das sicher nicht falsch, aber die Aussage ist auch ein bisschen gefährlich, suggeriert sie doch, dass das alte System für pflegebedürftige Menschen ohne Demenz ausreichend war. Das allerdings halte ich für einen groben Denkfehler, denn all die Pflegeberichte mit den Hinweisen auf Unzulänglichkeiten und Vernachlässigungen in der Pflege alter Menschen haben gezeigt, dass es massive Probleme gibt, die sich keineswegs nur auf Menschen mit Demenz beziehen (z.B. MDS 2017).

Zweifellos ist zu begrüßen, dass in den vergangenen Jahren zunehmend Forschung zur Versorgung und Pflege von Menschen mit Demenz durchgeführt wurde, dass es Rahmenempfehlungen (Bartholomeyczik et al. 2007) und einen Expertenstandard (DNQP 2018) gibt und eine unüberschaubare Anzahl von Buchveröffentlichungen dazu erschienen sind. Grundsätzlich aber halte ich es für einen Fehler, pflegebedürftige alte Menschen in zwei Gruppen aufzuteilen, nämlich die mit und jene ohne Demenz. Diese Dichotomisierung verdeckt, dass es fließende Übergänge gibt. Sie verdeckt, dass auch Menschen, bei denen keineswegs eine kognitive Beeinträchtigung im Sinne einer Demenz festzustellen ist, durch dauernden Personalwechsel irritiert werden, dass sie Zuwendung, Berührung, Geduld benötigen, dass auch sie gelebte Beziehungen (DNQP 2018) als elementaren Bestandteil der Pflege benötigen.

Damit sind wir eigentlich schon bei dem Thema angelangt, das mir am wichtigsten ist: nämlich die Pflegeinhalte, die Notwendigkeit pflegerischer Versorgung für kranke und pflegebedürftige Menschen, warum dies Pflege ist, die anders nicht geleistet wird, aber in Zusammenarbeit mit anderen Gesundheitsprofessionen entscheidend zu Gesundheit und Wohlbefinden der Menschen beiträgt. Dies wird öffentlich fast gar nicht diskutiert, Pflegen als inhaltlich notwendige professionelle Aufgabe im Gesundheitswesen kommt bei allem Jammern und Fordern kaum vor.

Strategien gegen Personalmangel
Politische Strategien zur Behebung des Personalmangels wurden in der neuen deutschen Bundesregierung 2018 ganz plötzlich in den Vordergrund von Debatten gerückt, so wurde mit Stolz verkündet, dass 8 000 neue Stellen für die stationäre Altenpflege geplant seien. Dies wurde sosehr ins Lächerliche gezogen, da die groß klingende Zahl nicht einmal eine Stelle pro Altenheim bedeutet hätte, dass inzwischen immerhin 13 000 Stellen geplant sind, was eine Stelle pro Altenheim bedeutet. Das sind inhaltlich wenig fundierte, sondern nur zur Beruhigung der Wähler erfundene Zahlen, die wenig verändern werden. Wesentlich vielversprechender klingt der Auftrag an ein Forschungsinstitut, eine wissensbasierte Personalbedarfsberechnung für die Langzeitpflege auf Basis von Pflegebedarf zu entwickeln.

Pflegende im Krankenhaus scheinen aus Sicht von Gesundheitspolitikern immer noch vor allem für die Arztassistenz vorgesehen zu sein. Wie sonst wäre zu erklären, dass nur ausgewählte sechs Fachbereiche als pflegesensitiv angesehen werden sollen und für diese solle eine Personaluntergrenze festgeschrieben werden. M.E. gibt es keinen bettenführenden Krankenhausbereich ohne Pflegenotwendigkeit, Patienten kommen ins Krankenhaus, weil sie neben der ärztlichen Therapie auch Pflege benötigen, sonst könnten medizinische Therapien auch ambulant durchgeführt werden. Am absurdesten sind die geplanten „Personaluntergrenzen“, die sich an einem Prozentsatz der am schlechtesten personell besetzten Krankenhäuser ausrichten soll, entweder an der Obergrenze der 10% oder 25% am schlechtesten besetzten Häuser (Simon 2018). Angesichts der vielfach beschriebenen Tatsache, dass im internationalen Vergleich bis zu 100 000 Pflegepersonal-Stellen in allen Krankenhäusern Deutschlands fehlen (Simon 2015), dass auf Europa-Ebene nachgewiesen ist, welche Bedeutung die Anzahl und vor allem auch die Qualifikation Pflegender für die Gesundheit von Patienten bedeutet (Aiken et al. 2014), klingen derartige Pläne geradezu absurd.

Ein äußerst beliebtes Thema in den Talkshows oder anderen öffentlichen Medien ist die Empfehlung, das Image des Pflegeberufs müsse verbessert werden, indem man die Rahmenbedingungen verbessere (Rüddel CareTRIALOG 2018). Und dies wird hier von jemandem propagiert, der sich vehement gegen eine gründliche Verbesserung der Erstausbildung eingesetzt hat.

Zunehmend wird gefordert, Pflegende nach Tarif und einheitlich zu bezahlen, wovon man sich eine große Attraktivitätssteigerung verspricht. In diesem Zusammenhang wird auch davon gesprochen, dass der Mindestlohn (derzeit 8,84 Euro, soll ab 2019 auf > 9 Euro steigen) kein Maßstab für die Pflege sein dürfe. Wenn dies so angesprochen wird, spielt er offensichtlich in der (Alten-)Pflege eine Rolle. Ohne es genauer zu wissen, gehe ich davon aus, dass dies für angelernte Helferinnen gilt. Dennoch ist dies schlichtweg ein Skandal. Es gibt aber auch offizielle Angebote an dreijährig ausgebildete Pflegende, die stundenweise in der ambulanten Pflege arbeiten wollen, zwischen 10 und 15 Euro zu bezahlen. Für solche Bezahlungen wäre kein Handwerker hinter dem Ofen hervorzuholen, aber in den Frauenberufen der Pflege muss es erst zu katastrophalen Verhältnissen führen, bis dies politikerseits wahrgenommen wird.

Die Funktion Pflegender scheint sich also im Bild der Öffentlichkeit nach wie vor darin zu erschöpfen,

  1. entweder einen Beruf auszuüben, für dessen Qualität ein gutes Herz und zwei starke Hände ausreichen und Wissen/ Denken eher schädlich zu sein scheinen,
  2. oder nicht ernst genommen zu werden, weil sie nur „Handlangerdienste“ für die Ärzte übernehmen sollten.


Zum Pflegeverständnis und zur Unsichtbarkeit
Zunehmend habe ich den Eindruck, dass ein fachliches Pflegeverständnis im Selbstverständnis zu kurz kommt und daher die Notwendigkeit der fachgerechten Pflegeinhalte unsichtbar bleibt.

Über Pflegeinhalte wird in den Medien selten berichtet, allenfalls über damit verbundene Skandale wie Misshandlungen, Vernachlässigung, Mangelernährung etc und über die physischen und psychischen Belastungen durch die Pflegearbeit. Positive Beispiele gibt es selten, vor allem wenig über positive Wirkungen von Pflege, wissenschaftliche Ergebnisse aus dem Bereich der Pflege kommen schon gar nicht vor.

Ein kurzer Hinweis auf die in den 1980er Jahren in den USA hervorgetretenen Magnetkrankenhäuser soll die Bedeutung von Pflegekonzepten und Pflegeinhalten hervorheben. Diese Krankenhäuser wurden als Magnetspitäler bezeichnet, weil sie in Zeiten eines verbreiteten Personalmangels auffielen, indem sie Pflegepersonal magnetisch anziehen konnte und dieses offenbar auch blieb. Magnetkrankenhäuser sind durch etliche Rahmenbedingungen gekennzeichnet, die neben flachen Entscheidungsstrukturen und einem Qualitätsmanagement mit Erfolgsmessungen beinhalten, dass die Leitung des Hauses die Pflege und ihre professionelle Entwicklung fördert und für sie überall eintritt, dass die Pflegenden fähig sind, autonom zu arbeiten und eine hohe Motivation für die Qualität ihrer Arbeit zeigen und interdisziplinäre Zusammenarbeit besonders gewürdigt wird (McClure et al. 1983). Diese Strukturen, in denen Pflegeinhalte offenbar gefördert werden, erbringen neben der größeren Arbeitszufriedenheit der Pflegenden auch gesundheitliche Vorteile bei den Patienten durch z.B. eine geringere Dekubitusrate, weniger Stürze und eine geringere 30-Tage-Mortalität (Petit et al. 2015).

Pflegeverständnis: Ein Beispiel
Zum Pflegeverständnis möchte ich ein einfaches Beispiel bringen:

In einem Altenheim geisterte eine Bewohnerin, die mit Rollator noch recht mobil war, nachts durch die Gänge, war verwirrt und desorientiert, hustete ständig, war fürchterlich aufgeregt und nicht zu beruhigen. Die einzige diensthabende Pflegende wusste sich nicht anders zu helfen als den Notarzt zu rufen, der die Bewohnerin ins Krankenhaus einwies. Der diensthabende Arzt dort diagnostizierte eine erhebliche Exsikkose und Mangelernährung trotz Übergewicht, Desorientierung mit Verdacht auf Demenz und einen Reizhusten. Der Arzt verordnete eine Infusion sowie Hustenmedikation. Nach 2 Tagen wurde sie wieder ins Altenheim entlassen mit besserer Orientierung. Wenige Wochen später passierte Ähnliches wieder.

Worum geht es? Die Bewohnerin benötigte zwar wegen einer umfassenden Arthrose weitgehende Hilfe und war deshalb in ein Altenheim gezogen, war aber trotzdem noch relativ mobil. Hier spielt eine Rolle, dass sie selbständig essen konnte und außerdem übergewichtig war, daher galt sie im Zusammenhang mit der Ernährung als nicht pflegebedürftig. Die Pflegenden waren froh, dass sie sich beim Essen um andere Bewohner kümmern konnten. Für intensivere Gespräche mit Fragen nach der subjektiven Perspektive der Bewohnerin blieb keine Zeit, das wurde aber auch nicht als problematisch angesehen.

Dadurch entging den Pflegenden, dass die Bewohnerin Schluckstörungen hatte und sie daher möglichst nichts trank und ihre vollen Gläser wegkippte. Der Flüssigkeitsmangel führte zu zeitweiser Desorientierung. Auch mit der Nahrung bei den Mahlzeiten war sie vorsichtig und aß eher zu wenig. Obwohl das Übergewicht blieb, wurde ihr ihre Kleidung zu weit. Auch das fiel niemandem auf, weil sie sich teilweise selbst anziehen konnte und niemand nach der Passgenauigkeit der Kleidung schaute. Der angebliche „Reizhusten“ stand mit der Dysphagie in Verbindung und könnte sich bald in eine Aspirationspneumonie entwickeln.

Das Verständnis von Pflege begrenzt sich hier offenbar darauf, Pflegebedürftige bei den Alltagshandlungen zu unterstützen, die sie nicht mehr selbst tun können. Hier schläft sich das merkwürdig verkürzte Verständnis von „Grundpflege“ nieder, denn wenn sie es noch könnten (z.B. selbständig essen), müssen Pflegende nichts tun. Auch eine kommunikative Beziehungsgestaltung scheint wohl erst für Menschen mit Demenz erforderlich. Offensichtlich aber ist es gefährlich, Pflege auf handwerkliches Tun zu reduzieren. Dann wird zu wenig beobachtet, Pflegediagnostik findet nicht statt, auf Basis fundierten Wissen und personenzentrierter Kommunikation reflektierte Entscheidungen zu treffen, scheint nicht nötig. Es hätte auffallen müssen, dass die Bewohnerin nur sehr zurückhaltend mit ihrem Essen umging, Anzeichen von Schluckstörungen hätten beobachtet werden können. Vor allem hätte eine personenzugewandte Pflege eine kommunikative Beziehung erbringen können, die die subjektive Perspektive der Bewohnerin sichtbar gemacht hätte. So hätte die Angst der Bewohnerin vor Flüssigkeiten und ihre Ablehnung bestimmter Speisen deutlich und Maßnahmen ergriffen werden können. All dies hätte vor dem Hintergrund der möglicherweise dramatischen gesundheitlichen Folgen von Mangel an Flüssigkeit und Nahrung die Pflegenden alarmieren müssen. Dazu allerdings bedarf es vertiefter und umfangreicher Kenntnisse zu diesem Themenbereich (vgl. DNQP 2017).

Sieht man sich in diesem Fall die Kostenseite an, so erstaunt, wie wenig diskutiert wird, dass jede Notaufnahme aus einem Altenheim in ein Krankenhaus immens teuer ist und darüber hinaus wahrscheinlich zusätzliches Leid verursacht. Viel wichtiger scheint die Diskussion zu sein, dass mehr qualifiziertes Personal für die Altenpflege viel zu teuer sei abgesehen davon, dass es nicht zu finden sei.

Bei dem genannten Beispiel handelt es sich noch nicht einmal um schwierige Besonderheiten in bestimmten Pflegesituationen, sondern um grundständiges Wissen und Handeln, das von jeder ausgebildeten Pflegeperson zu erwarten wäre. So sehr die bereits erwähnte Pflegeversicherung (SGB XI) in Deutschland zu loben ist, weil sie das Thema Pflege hervorgehoben hat und Teile der Langzeitpflege finanziert, so katastrophal ist ihre Wirkung mit der darin bis Ende 2016 festgelegten Definition von Pflegebedürftigkeit. In ihr wurde genau die kritisierte Pflegeauffassung niedergelegt – und alles, was in einem Gesetz steht, ist für Laien, also auch Politiker, eine festgelegte Definition. Pflegen bestand demnach aus dem Handeln in den Kernelementen Körperpflege incl. An- und Auskleiden, Nahrungsaufnahme, Ausscheidung, Teile der Mobilität. Jedes selbständige Handeln alter Menschen in diesen Bereichen bedeutete, dass sie keine Unterstützung benötigen. In diesem Begriff waren weder Anlässe noch Ziele als notwendig angesehen, vorausschauendes Handeln kam nicht vor, präventives pflegerisches Handeln noch weniger. Glücklicherweise gilt seit 1,5 Jahren ein neuer Gesetzestext, häufig als „neuer Pflegebedürftigkeitsbegriff“ bezeichnet, obwohl er sich erstmals einer recht alten fachlichen Auffassung annähert, also keinesfalls neu ist

Weiterentwicklungen der Pflege
Kernaufgaben der Pflege sind – unabhängig vom jeweiligen Setting – die Förderung von Selbständigkeit und Selbstpflegefähigkeit und die Unterstützung der Krankheitsbewältigung bzw. die Bewältigung eines Lebens mit einer chronischen Krankheit (Bartholomeyczik 2010). Das bedeutet jegliche negativen Folgen des Krankseins zu verhindern (z.B. einen Dekubitus, Sturz etc.), bedeutet aber auch vorausschauend und im weiteren Sinne präventiv zu handeln. Diese Aufgaben selbständig und verantwortlich erfüllen zu können, setzt neben vertieften Sachkenntnissen voraus, das Handeln reflektieren und begründen zu können, vorausschauend denken zu können und Kenntnisse individuell fallbezogen umsetzen zu können. Immer geht es um das Kranksein und seine Folgen und nicht primär um die Ursachen von Krankheiten wie in der Medizin.

Die meisten Expertenstandards des DNQP haben zum Ziel, dieses pflegerische Grundwissen mit den daraus folgenden Kompetenzen in machbare Empfehlungen zur Erhaltung eines Mindestqualitätsniveaus in der Pflege umzusetzen. Vor diesem Hintergrund ist es äußerst bedenklich, wenn Arbeitgebervertreter der Langzeitpflege ständig behaupten, die Ansprüche in den Standards seien unrealistisch hoch, gleichzeitig aber erweiterte Bildungskonzepte ablehnen. Das Argument für Letzteres ist dann immer wieder, mit höheren Bildungsanforderungen könne man kein Personal für die Altenpflege gewinnen. Dass sich hier eine Abwärtsspirale auftut, scheint nicht gesehen zu werden: „anspruchslose“ Pflegeanforderungen ohne Beziehungsgestaltung und Begründungs- und Bewertungsnotwendigkeiten machen die Arbeit für viele unattraktiv, alternative Arbeitsmöglichkeiten gibt es viele, kenntnisreiche und reflektierende Pflegende verlassen die Altenpflege, die Bewerbungslage wird immer schlechter. Die völlige Fehleinschätzung der Altenpflege zeigt sich immer wieder, wenn bei größeren Betriebsschließungen mit drohender Arbeitslosigkeit für viele Frauen, als Alternative die Arbeit in der Altenpflege empfohlen wird.

Insgesamt aber benötigen wir dringend die Erweiterung des Pflegehandelns angesichts unseres teuren, fragmentierten und offensichtlich an vielen Stellen unzureichenden Gesundheitswesens. Zu nennen sind Konzepte wie z.B. präventives Handeln in Form präventiver Hausbesuche (dip 2008, dip 2018), Schulgesundheitspflege (Kocks 2008, Schmitt et al. 2012) wie sie derzeit mit Bezug auf Auslandserfahrungen erprobt wird, Case- und Caremanagement in einem multiprofessionellen Rahmen (Ewers et al. 2000), Beratung und Anleitung zur Förderung der Selbstbestimmtheit und Selbständigkeit sind elementare Notwendigkeiten jeglicher pflegerischer Versorgung – und eigentlich keine Erweiterung des Pflegehandelns, obwohl es manchmal so scheint (Segmüller 2015). Ansätze zu neuen Berufszuschneidungen im Krankenhaus mit erweiterten Verantwortlichkeiten Pflegender und Aufgabenbeschreibungen für akademisch gebildete Pflegende finden sich in der Ergebnisdarstellung zu einem Modellprojekt in Rheinland-Pfalz (Stemmer et al. 2016).

Wie an den einigen angegebenen Veröffentlichungen, die allesamt deutschsprachig sind, zu sehen ist, handelt es sich keineswegs um ganz neuartige Konzepte und sie werden in den deutschsprachigen Ländern sehr wohl diskutiert, aber es beginnt gerade erst, dass die Grenzen von der Wissenschaft zur Praxis überquert werden. Es wird sich zeigen, wie lange sich noch ein Modellprojekt an das andere reiht, bis endlich nachhaltige Umsetzungen greifen. Ein gutes Beispiel sind die bereits erwähnten präventiven Hausbesuche, die zwar in zwei Modellprojekten im Abstand von 10 Jahren positive Effekte zeigen, aber nicht in die Regelversorgung überführt werden (dip 2018).

Die genannten Konzepte nähern sich zu Teilen den Advanced Nursing Practice-Rollen (ANP), wie sie international umgesetzt und diskutiert werden und auch im deutschsprachigen Raum langsam nicht mehr zu übersehen sind (Schober et al. 2008, de Jong 2009). Vorausgeschickt werden muss, dass der Begriff der ANP oder ähnliche (Advanced Practice Nursing, Nurse Practitioner, Advanced Expertise, Clinical Nurse Specialist) keine einheitliche Definition aufweisen. Einigkeit herrscht, dass die Kompetenz dazu durch einen Masterstudiengang erworben werden soll, dass es um eine vertiefte Expertise geht und mit Kompetenzen zu kritischer Forschungsrezeption und -weiterführung verbunden sein sollen. Die Inhalte können vielfältig sein, so gehört z.B. die Arbeit einer Hebamme in den USA zum Advanced Nursing Care, aber auch Case Management oder vertiefte Expertise in bestimmten Fachbereichen (Schober et al. 2009). Angesichts des in vielen Ländern bestehenden ärztlichen Versorgungsmangels in ländlichen Gebieten wird das Konzept auch hierzulande oftmals als „Hausarztkompensation“ diskutiert. Hier allerdings ist Vorsicht geboten, denn es geht nicht darum, ein Studium „Medizin light“ anzubieten. Dies findet sich eher in dem explizit die Arztfunktionen stützenden Studiengängen, die auch so heißen „Physician Assistant“ (DG-PA 2018). Es geht auch nicht um eine Arztassistenz wie sie etwa im Projekt AGnES konzipiert wurde, wo die Pflegende in arztarmen Regionen hausärztliche delegierbare Aufgaben bei Hausbesuchen übernehmen sollte (van den Berg 2007). Allerdings wird gerade bei den Modellen in der ambulanten Versorgung übersehen, dass sehr viele von Hausärzten wahrgenommene Aufgaben durchaus Pflegeaufgaben sind oder sich zumindest mit diesen überschneiden wie z.B. Beratungen, Unterstützungen und Monitoring von chronisch kranken Menschen, präventive Maßnahmen im häuslichen Umfeld.

In der Schweiz gibt es positive Vorbilder für die Advanced Practice Nurse-Rollen (ANP) und nicht nur für das Krankenhaus gute Beispiele (Spichiger et al. 2018). In der Schweiz allerdings werden MasterabsolventInnen des INS (Institut für Pflegewissenschaft der Universität Basel) bereits seit 2003 eingesetzt. (Spirig 2010) In Deutschland ist die Entwicklung sehr viel zögerlicher.

Ärztliches Definitions- und Kontrollmonopol
Ein Aspekt scheint mir für die Unsichtbarkeit einer eigenständigen professionellen Pflege von großer Bedeutung zu sein: das ist die verinnerlichte und häufig noch gut funktionierende Hierarchie verbunden mit der Idee, dass Pflegen der ärztlichen Anordnung bedarf. Das ist zwar mit den Regelungen der Pflegeversicherung eigentlich aufgehoben, die allerdings verkörperte – wie beschrieben – ein Pflegeverständnis für Angehörige von Pflegebedürftigen, denen etwas handwerkliches Geschick und vor allem Geduld und eine unterstützende Motivation unterstellt wurde. Der ärztlicherseits noch weit verbreitete Anspruch, Normen und Werte als einzige Kompetente im Gesundheitswesen monopolartig definieren zu können, sitzt tief. Anders ist wohl kaum die Skepsis der wichtigsten medizinischen Fachgesellschaften und der Bundesärztekammer gegenüber akademischer Pflegebildung zu verstehen, die sich z.B. in der Ablehnung der Empfehlungen zur akademischen Bildung von Gesundheitsberufen des Wissenschaftsrates finden (Ärzteblatt 2012). Selbst die Hochschulrektorenkonferenz hat 2017 in einer Entschließung die primärqualifizierende Bildung in den Gesundheitsberufen empfohlen (HRK 2017).

Auch wenn es in Deutschland bereits 14 Jahre her ist, dass die DRG-Finanzierung für die Krankenhäuser eingeführt wurde, zeigt die Unsichtbarkeit der Pflege in dem Konzept der Fallpauschalen die ausschließlich ärztliche Sicht auf der Gesundheitsversorgung. Pflege ist darin vorrangig ein Kostenfaktor, der mit einem weitgehend unzureichenden System abgebildet wird. Der später eingeführten erlösrelevanten PKMS (Pflegekomplexmaßnahmen-Score) baut leider auch nur auf der unzureichenden PPR auf und kann allenfalls in Teilen besonders hohen Pflegeaufwand sichtbar machen.

Mir scheinen auch Vorbehalte gegen Tandempraxen, in denen Arzt und Pflegende mit je spezifischen Schwerpunkten gleichberechtigt zusammenarbeiten (Herber et al. 2008), oder Gesundheitszentren, in denen mehrere Gesundheitsberufe kooperieren, aber eigenverantwortlich und selbständig handeln, vor diesem Hintergrund zu interpretiert werden zu müssen. Integrierte Versorgung ist (war?) ein großes Thema, sie hat aber kaum zu einer Integration von selbständigen Praxen unterschiedlicher Gesundheitsberufe geführt (z.B. Gesundes Kinzigtal 2018)

Fazit
Mehr Geld und mehr Personal in der Pflege allerorten sind von ganz großer Bedeutung, alleine können sie aber nur wenig Nachhaltiges bewirken. Ohne eine inhaltliche Weiterentwicklung der Pflege, ohne vermehrte Selbständigkeit pflegerischer Entscheidungen auf Basis kritischer Reflexionen mit den Kompetenzen zur Übernahme persönlicher Verantwortung kann sich die Pflege nicht weiterentwickeln. Im Sinne der Pflegenden und der Patienten muss sich hier dringend Entscheidendes verändern, damit die pflegerische Versorgung eine Zukunft hat.

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Sabine Bartholomeyczik
Über Sabine Bartholomeyczik 2 Artikel
Krankenschwester, Dipl. Soz., Dr.rer.pol., habil. Pflegewissenschaft, Univ.-Professorin Epidemiologie-Pflegewissenschaft seit 2001, Department für Pflegewissenschaft, Universität Witten/Herdecke, davor Professorin Fachhochschule Frankfurt am Main seit 1993.

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