Umgang mit Krisen bei Demenz

(C) Monkey Business

Im Rahmen der Demenzerkrankung ergeben sich oft Veränderungen des Erlebens und Verhaltens. Dadurch erfüllen diese Personen nicht die Kriterien, die wir an „normales Verhalten“ anlegen, wodurch der Umgang mit ihnen erschwert ist und öfter Probleme und Krisen in der Betreuung auftreten können. Im folgenden Artikel wird versucht, die Ursachen für solche Probleme näher zu erörtern und darauf aufbauend Lösungskonzepte zu erarbeiten. Grundlage sind bedürfnisorientierte Betreuungsmodelle und  verhaltenstherapeutisch orientierte Problemlösestrategien. Das Problemverhalten inklusive daraus sich ergebender Krisen wird dabei als das Resultat von biologischen, psychologischen, sozialen und Umgebungsfaktoren gesehen, weshalb auch Lösungsstrategien auf diesen aufbauen. Da es nicht immer möglich ist Menschen mit Demenz den Normen der „Normalen“ anzupassen müssen wir lernen mit diesen Menschen zu leben und deren Individualität zu berücksichtigen. Ziel ist die Inklusion von Menschen mit Demenz und „ein Leben mit Menschen mit Demenz“! (Gatterer, 2016; 2018)

  1. Ursachen für Probleme und Krisen

Die Betreuung von Menschen mit Demenz stellt sowohl für die Angehörigen aber auch das Betreuungspersonal eine große Herausforderung dar. Damit verbunden ergibt sich jedoch, vor allem bei Menschen mit fortgeschrittener Demenzerkrankung oft die Problematik der Zieldefinition und der Adäquatheit der Maßnahme. Das führt häufig zu Krisen und zur Diskussion hinsichtlich subtiler und verdeckter „Gewalt“, vor allem bei der Behandlung von „Verhaltensstörungen“ bzw. zur Reflexion von „auffälligem“ Verhalten, das jedoch weder selbst- noch fremdgefährdend ist, aber stört. Oft stecken dahinter unerfüllte Bedürfnisse des Menschen mit Demenz, die gerade jetzt im Rahmen der Erkrankung durch einen Wegfall gelernter Hemmungen (Frontallappen) gelebt werden können. Das trifft z.B. für die Bereiche vermehrtes Essen, Sexualität, Bedürfnis nach Nähe und Freiheitsdrang zu. Daraus ergeben sich jedoch auch häufiger Probleme zwischen den Normen der Familie, denen der Betreuer und Betreuerinnen und den Bedürfnissen der Betroffenen.

Als weitere Problembereiche können veränderte Rollenbilder und die damit verbundene Anforderungen an das Verhalten und Erleben des Menschen mit Demenz gesehen werden.

So ist es z.B oft schwierig für Ehepartner und Ehepartnerinnen festzustellen, dass der geliebte Mensch nicht mehr die gleiche Person wie früher ist, oder einen vielleicht sogar nicht mehr erkennt. Ebenso kann es leicht passieren, dass Menschen mit Demenz in die Rolle Kranker oder Kind gedrückt werden und deren Bedürfnisse als störend oder pathologisch wahrgenommen werden.

Eine große Problematik ergibt sich durch die Frage nach der „Normalität“ von Verhaltensweisen, da darauf auch die „Behandlungsbedürftigkeit“ und „Behandlungsnotwendigkeit“ aufbaut. Das wird gerade unter dem Gesichtspunkt des neuen Erwachsenenschutzgesetztes relevant, da hier die Freiheit des Menschen und seine Bedürfnisse auch im Rahmen einer Demenz betont wird.

Normalität wird dabei unter folgenden Gesichtspunkten diskutiert (Gatterer, 2010)

  • Medizinische Sicht von Normalität

Medizinisch gesehen wird Gesundheit oft mit dem Fehlen von Krankheiten, durch das Fehlen von Symptomen, Symptomgruppen oder Syndromen, über Normwerte (z.B. Blutzucker, Blutdruck) und das Kriterium der „Funktionsfähigkeit“ definiert. Daraus ergibt sich  jedoch bei Menschen mit Demenz die Problematik ob dieser bei Diabetes Süßspeisen essen darf oder ob wir dies mit Gewalt verhindern müssen?

  • Statistische Sicht

Statistisch gesehen wird „Normalität“ oft durch die Häufigkeit des  Vorhandenseins von bestimmten Verhaltensweisen definiert. Dadurch entstehen teilweise auch soziale Normen und Rollenbilder (z.B. Sauberkeit).

Im Alter und bei Menschen mit Demenz ergibt sich unter Berücksichtigung des statistischen Normbegriffes oft die Problematik, inwieweit diese der statistischen Norm entsprechen müssen. Das gilt teilweise auch für „ biologisch normale“ Verhaltensweisen bei Menschen mit Demenzerkrankung (z.B. Sexualität und Demenz).

  • Soziale Norm

Diese orientiert sich an gesellschaftlichen Normen und ist zeitlichen Veränderungen unterworfen. Oft werden diese Normen unabhängig von statistischen oder gesundheitlichen Aspekten durch Übereinkunft getroffen und die Gesellschaft hat sich daran zu orientieren. Bei Menschen mit Demenzerkrankung ergibt sich oft die Problematik der Stigmatisierung durch die Diagnose. Dadurch werden „normale“ Verhaltensweisen im gesellschaftlichen Kontext pathologisiert, da der Betreffende nicht der Norm der Gesellschaft entspricht. Andererseits ist Freiheit gesellschaftlich das höchste Gut und beinhaltet auch die Freiheit sich zu gefährden.

  • Individuelle Normen

Diese treffen alle Menschen für sich selbst oder Andere im Rahme der Definition von Individualität und „Ich“. Man sieht sich sozusagen als Maß für Normalität an und vergleicht sich mit den anderen. Zusätzlich tritt das Problem der „subjektiven“ Sicht von Gesundheit und Krankheit auf. Hier treffen oft die individuellen Normen der „Normalen“ und die der „Kranken“ aufeinander. Diese Problematik ist gerade bei der Betreuung von Menschen mit Demenz dadurch gegeben, da diese als „Kranke“ von „Gesunden“ betreut werden, die dadurch oft auch ihre „Normalität“ als Ziel der Behandlung des Menschen mit Demenz sehen.

Aus diesen Definitionen ergeben sich oft die Grundlagen für Krisen, da Menschen mit Demenz oft wieder „normal“ gemacht werden sollen bzw. sich in „normalen Strukturen“ integrieren sollen.

  1. Perspektiven der Betrachtung von Problemen

Diese Problematik kann durch die unterschiedliche Positionen und Sichtweisen bei der Beurteilung von Veränderungen erklärt werden. So kann eine Situation bzw. ein Problem aus folgenden Positionen betrachtet werden (mod. nach Gatterer, 2008):

  • Der objektiven Sicht: Darunter versteht man die sachliche Darstellung des Ereignisses mit den entsprechenden Auslösern, Beteiligten, dem tatsächlichen Ablauf und der sachlichen Darstellung des Ergebnisses. Insofern stehen Fragen wie was ist genau passiert, wer war beteiligt etc. im Vordergrund der Analyse des Problems.
  • Der subjektiven Sicht: Darunter versteht man die individuelle Sichtweise des Beurteilers und auch des Betroffenen. Damit verbunden sind unterschiedliche Normen, Werte, Einstellungen und Erwartungen hinsichtlich „Normalität“ und „Krankheit“.
  • Der professionellen Sicht: Hier werden nur „harte Tatsachen“ als Faktoren zu Beurteilung herangezogen. Abweichungen von der oft statistischen „Norm“ eines Verhaltens sind zu korrigieren. Die Personen selbst und ihre Bedürfnisse spielen dabei eine untergeordnete Rolle.
  • Der fachbezogen Sicht: Jede Fachdisziplin beurteilt Probleme in ihrem eigenen Bereich oft als relevanter als in anderen. So kann es etwa vorkommen, dass internistische Krankheiten oder das Ziel der biologischen Gesundheit als wesentlicher bewertet werden als „ungesunde“ Bedürfnisse der betroffenen Menschen.
  • Die bedürfnisorientierte (patientenorientierte) Sicht: Dabei wird der Mensch und seine Bedürfnisse, Sichtweisen, Werte und Normen in den Mittelpunkt der Betrachtung gestellt.
  • Die gesellschaftliche Sicht; Hier wird das Problem unter gesellschaftlichen Werten und Normen diskutiert. Dabei spielen auch rollenspezifisches Verhalten und Anpassung an gesellschaftliche Ziele eine wesentliche Bedeutung. Ziel ist das Funktionieren in der Gesellschaft.
  • Die systemische Sicht: Hier wird das Problem und seine Auswirkung auf den gesamten Lebensraum des Betroffenen betrachtet. Ziel ist „möglichst großes Wohlbefinden“ aller Beteiligten und ein Funktionieren des Systems.

Alle diese Sichtweisen haben bei der ganzheitlichen Betreuung des Menschen und der Lösung von Problemen und Krisen wesentliche Bedeutung und müssen deshalb sowohl bei diagnostischen als auch rehabilitativen Maßnahmen beachtet werden. Eine Behandlung bzw. Pflegemaßnahmen dürfen prinzipiell nur mit Zustimmung des Betroffenen  durchgeführt werden. Eine Ausnahme stellt akute Selbst- bzw. Fremdgefährdung dar,

  1. Krisen in der Betreuung von Menschen mit Demenz

Krisen können im Leben von Menschen immer entstehen und sind sozusagen Situationen, für die wir keine automatisierten Lösungen und Verhaltensweisen haben. Insofern ist es wesentlich, sich die Bedingungen des Verhaltens von Menschen genauer anzusehen. Ein globales Erklärungsmodell für Krisen und Aggression in der Betreuung von Menschen mit Demenz hat Gatterer (2013) dargestellt (Abb. 1)

Abbildung 1: Krisen als das Resultat von Auslöser und Verarbeitungsprozessen auf biologischer, psychologischer, sozialer und kontextueller Ebene.

Dieses Modell versucht die Zusammenhänge zwischen internen (psychische, organische Faktoren) und externen Auslösern (Soziale Umwelt, kontextuelle Umwelt), deren individueller subjektiver Verarbeitung und Bewertung (infolge von Erfahrungen, Normen, Vorurteilen und subjektiven Wahrnehmungsmustern) bis zur Reaktion und Konsequenz als Regelkreis darzustellen. Nach diesem Modell spielen tatsächliche Auslöser nur eine sekundäre Rolle. Besondere Bedeutung haben jedoch die Prozesse der Bewertung und Beurteilung einer Situation, sowie die Rückkopplungsmechanismen. Insofern ist eine Krise nicht das Resultat eines Auslösers oder einer Situation sondern deren subjektive Bewertung. Die Lösung besteht also in der Analyse der Situation aber auch den daran beteiligten subjektiven Prozessen.

  • Der ältere Mensch als „Opfer“ und „Auslöser“ von Krisen

Oft werden ältere Menschen und solche mit Demenz primär als Opfer von Krisen und Gewalt gesehen. Das führt aber zu einseitigen Sichtweisen und oft zur Tätersuche. Aus psychologischer Sicht liegt aber die Lösung nicht in der Definition und Bestrafung des Täters, sondern in der konkreten Problem- und Lösungsanalyse. So spielt bei der Problemanalyse die Biografie des älteren Menschen eine wesentliche Rolle. Ältere Menschen sind in einer anderen Gesellschaft aufgewachsen, haben andere Rollenbilder, Einstellungen und Normen entwickelt. Frustrationen im Leben, nicht verarbeitete Konflikte, Neid und Generationenkonflikte (z.B. Aufgabe der Jungen gegenüber den älteren Menschen) können hierbei prädisponierende Faktoren sein. Ebenso Problembewältigungsstrategien bzw. Verarbeitungsmechanismen bei Belastungen. Grundsätzlich wird dies meist unter dem Aspekt der „Persönlichkeit“ des Betroffenen zusammengefasst, wobei jedoch die Bedeutung von Auslösern nicht unterschätzt werden darf. Hierzu gehören nicht verarbeitetes Altern, Veränderungen im Aussehen und Hilflosigkeit, die Angst vor Tod und Sterben, aber auch bisher unterdrückte Aggressionen im sozialen Bereich die zu Auslösern für offene oder subtile Gewalt- und Machtausübung des älteren Menschen an seinen Betreuungspersonen werden. Auch Rollenbilder stellen hierbei einen wesentlichen Faktor dar, da sie unser Verhalten meist klar definieren.

Auch biologische Veränderungen, Krankheiten, Schmerzen, Beeinträchtigungen beim Sehen und Hören, hirnorganische Abbauprozesse und psychische Störungen können als Auslöser und verstärkende Faktoren dienen.

Die älteren Menschen sind dabei meist jedoch nicht bewusst bösartig, sondern die Verhaltensauffälligkeit ist das Resultat aus einer oder mehrerer der oben angeführten Faktoren. Insofern erscheint es aus psychologisch-psychotherapeutischer Sicht wesentlich, vor dem Setzen „therapeutischer“ Maßnahmen diese Grundbedingungen und Auslöser möglichst genau zu erfassen. Weiters führen gerade die oben angeführten Faktoren auch dazu, dass ältere Menschen aufgrund ihrer „Individualität“ und des „anders seins“ leicht zu Opfer von Gewalt werden können.

  • Umweltfaktoren als Auslöser für Krisen

Auch Umweltfaktoren können zu einem Anstieg von Krisen und Gewalt führen. Eine alternserschwerende Wohnsituation, finanzielle Probleme, das Fehlen von Hilfsmitteln und deren adäquater Einsatz (z.B. Hörgerät) stellen massive Frustrationselemente dar, die oft nur durch ein intaktes soziales Umfeld ausgeglichen werden können. Aber auch Institutionen  sind durch ihre vorgegebenen Strukturen, klar definierte Rahmenbedingungen und damit verbundene Sanktionen Auslösefaktoren für Stress und damit verbundenen Krisen,  Gewalt und Aggression. Dazu gehören auch strukturelle Mängel, wie unzureichender Personalschlüssel, fehlende Qualifikation der Betreuungspersonen, inadäquate Kontrollen, Mangel an Privatsphäre und Rückzugsmöglichkeiten und nicht altenadäquate Architektur.

  • Das soziale Umfeld als Auslöser für Krisen

Die Erwartungen, die die Gesellschaft oder einzelne Personen an das Verhalten älterer Menschen stellt definiert auch, inwieweit Behandlungsbedarf gegeben ist. Wann ist ein älterer Mensch „altersadäquat“? Was darf er tun, bzw. wie sollte er sich verhalten. Welche Philosophie vertritt die Gesellschaft gegenüber kranken älteren Menschen? Ist ein Mensch mit Alzheimerscher Demenz noch gesellschaftlich akzeptiert? Wer definiert im Falle einer Demenz was mit ihm zu geschehen hat? Wie definieren wir seine Bedürfnisse und unterscheiden diese von unseren eigenen?  Probleme ergeben sich oft auch durch veränderte Rollenbilder. So rutscht etwa ein Mann, der immer dominant, autonom und selbstsicher war im Pflegeheim durch seine Grundpersönlichkeit leicht in die Rolle „alter Macho“ der „erzogen“ werden muss.

Auch bei den Betreuenden sind Krisen nicht so selten wie von der Gesellschaft erwartet. Psychische und physische Überforderung bei der Betreuung, eine oft „gut gemeinte“ aber nicht adäquate „Therapie“,  Hilflosigkeit und Hoffnungslosigkeit aber auch falsch verstandene „Konsequenzen“ führen zu offenen oder verdeckten Gewaltausübungen. Oft ist dies den Gewaltausübenden selbst nicht bewusst und wird als notwendige Pflegemaßnahme, z.B. zur Sicherheit des Patienten oder auch als Therapie, gerechtfertigt. Die Grenze zwischen Aggression/Gewalt und notwendigen Maßnahmen ist oft sehr fließend. Es ist schwer zu definieren, ob das Waschen gegen den Willen des Patienten zur Vorbeugung von Infektionen oder dem Schutz anderer Patienten dient oder als Gewaltausübung anzusehen ist.

  1. Lösungsansätze anhand der vorhergehenden Überlegungen für Krisenmanagement im Rahmen der Demenzbetreuung

Folgende Überlegungen können hilfreich sein Normalitäts- und Behandlungsprobleme und damit verbundene Krisen  zu lösen.

  • Grundvoraussetzung für die Lösung von Krisen ist eine wertschätzende, sachliche, problemorientierte Grundhaltung und eine gute Kommunikation. Darauf baut die Problemanalyse auf.
  • Definition des Auslösers des Problems: Was war davor? Was genau ist passiert oder löste die Krise aus? Wann genau ist es aufgetreten? Welche Faktoren und Personen waren daran beteiligt?
  • Definition des Problems bzw. der Störung: Wer hat es, seit wann, wie sieht es genau aus, wen stört es? Warum ist es ein Problem bzw. warum stört es? Welcher Normalitätsbegriff wird verwendet und wer hat es so definiert?
  • Bewertung der Krankheitswertigkeit: Ist es gefährlich, liegt Selbst- und oder Fremdgefährdung vor? Wer ist betroffen? Wer muss warum behandelt oder geschützt werden? Was würde passieren, wenn man nicht handeln würde?
  • Diskussion der Ziele: Wer definiert diese und wer soll behandelt werden. Für wen ergeben sich Verbesserungen? Wären diese Zieldefinition auch für mich als Betroffener der verändert werden soll gut? Würde man die selbe Maßnahme auch bei einem nicht dementen Menschen setzten? Wenn nein – warum nicht? Was ist der Unterschied hinsichtlich der Notwendigkeit?
  • Diskussion der Maßnahmen: Welche stehen zur Verfügung? Sind sie erlaubt und angemessen? Sind sie ethisch moralisch vertretbar? Was sagt der Gesetzgeber?
  • Diskussion der Konsequenzen. Welche Konsequenzen haben die Maßnahmen für wen? Wessen Krise und Problem ist gelöst? Wer ist glücklich? Ist dadurch tatsächlich das Problem gelöst oder nur ein Auslöser oder eine kurzfristige Gefahr gebannt?
  1. Exemplarisches Fallbespiele

Bei der Betreuung von Herrn M. der an einer mittelgradigen Demenz vom Alzheimertyp leidet aber sonst mobil und selbstständig ist treten vermehrt Probleme auf. Eine Krankenpflegeperson berichtet, dass dessen Sauberkeit nicht den Normen der Abteilung entspricht. Er wehre sich gegen Pflegehandlungen im Intimbereich und habe sie auch bereits geschlagen, als sie ihn waschen wollte. Weiters habe er Frau K. sexuell belästigt indem er sie geküsst habe. Diese wäre zu dement um sich zu wehren. Als er von ihr weggezogen wurde habe er wieder um sich geschlagen. Nun wird diskutiert, ob er gegen seinen Willen geduscht werden darf bzw. ob er medikamentöse behandelt werden sollte um seinen Sexualtrieb zu reduzieren.

Lösungsanalyse

  • Probleme: Sauberkeit, Kooperation, Aggression, „sexuelle Handlungen“
  • Definition des Auslösers des Problems: Bedarf nach Pflegehandlung aus der Sicht einer Pflegeperson; Bobachtung von Intimität zwischen zwei an einer Demenz erkrankten Bewohnern durch eine Pflegeperson; Aggressivität des Bewohners bei daraus resultierenden Handlungen der Pflegeperson (Körperpflege; „Rettung“ der demenzerkrankten weiblichen Bewohnerin)
  • Definition des Problems bzw. der Störung: Primär haben die Pflegepersonen ein Problem. Dahinter stehen soziale und individuelle Normen hinsichtlich der Kriterien für Sauberkeit und sexueller Bedürfnisse. Ohne Auslöser ist Herr M. nicht aggressiv.
  • Bewertung der Krankheitswertigkeit: Eine akute Selbst-bzw. Fremdgefährdung liegt sowohl bei der Sauberkeit als auch bei der sexuellen Handlung nicht vor. Die Bewohnerin hat nicht um Hilfe gerufen und sich auch nicht gewehrt. Dies wird aber als mangelnde Fähigkeit von ihr definiert.
  • Diskussion der Ziele: Primär soll Sauberkeit bei Herrn M. garantiert sein. Frau K. soll vor sexuellen Übergriffen von Herrn M. geschützt werden.
  • Diskussion der Maßnahmen: Es muss entschieden werden, ob die Sauberkeit von Herrn M. noch akzeptiert werden kann oder er gegen seinen Willen geduscht werden muss. Ebenso ist die Frage, ob Frau K. das „geküsst werden“ nur „ertragen“ hat oder es möglicherweise sogar ihren Bedürfnissen entsprochen hat. Hier ist es wesentlich das Verhalten der Bewohnerin und ihre Gefühle klar zu beobachten. Ebenso spielen die eigenen Werte und Normen eine wesentliche Rolle.
  • Diskussion der Konsequenzen: Wenn Herr M. gegen seinen Willen geduscht wird ist ein Anstieg aggressiver Tendenzen zu erwarten. Das Sedieren von ihm um sein sexuelles Verhalten zu reduzieren ist ethisch problematisch.
  • Adäquate Maßnahmen: Prinzipiell wäscht sich Herr M. weitgehend selbst. Günstig wäre eine gute Beziehung zu ihm aufzubauen und eine entspannte, eventuell sogar positive Atmosphäre bei der Körperpflege zu gestalten. Ebenso sollte der gesamte Prozess entemotionalisiert werden. Frau K. scheint beim geküsst werden sich nicht sexuell belästigt gefühlt zu haben. Ob sie sich wehren würde kann über ihr Verhalten in anderen Situationen abgeschätzt werden. Hier zeigt sich, dass sie sehr wohl ihren Willen äußern kann, z.B. da sie auch Medikamente nicht regelmäßig einnimmt. Insofern sollte weiter beobachtet werden, ob es ihr unangenehm ist um dann einzugreifen, wenn es notwendig ist. Ein Einbeziehen der Angehörigen kann dann notwendig sein, wenn die beiden Bewohner sich in einer Paarbeziehung befinden, da dann noch soziale Werte und Normen diskutiert werden müssen.
  1. Zusammenfassung

Krisen können sich im Rahmen der Betreuung von Menschen mit Demenz immer ergeben. Wesentlich ist jedoch eine klare, sachliche Analyse der auslösenden Bedingungen und darauf aufbauende Lösungsstrategien. Dadurch kann eine Eskalation der Situation mit überschießenden emotionalen Reaktionen vermieden werden. Dies ist hilfreich zur Verbesserung der Atmosphäre in der Betreuung und Verbesserung der Compliance. Ziel ist es nicht einen „schuldigen“ oder „Kranken“ zu definieren sondern den Umgang und das Zusammenleben mit Menschen mit Demenz zu verbessern.

  1. Literatur

Gatterer, G. (2008) Sexualität in der Pflege. Österreichische Pflegezeitschrift 11, 13-17

Gatterer, G.  (2010) Was ist schon normal. Themenheft: Tabus in der Altenpflege. Thema. 9, Pro Senectute, 6 – 21

Gatterer G (2014) „Gewalt an alten Menschen“ (Humer, B. Hg 2014) Schriften zur Sozialarbeit Bd. 27 Pro Mente edition

Gatterer, G. (2016) Inklusion im Pflegeheim am Beispiel der Abteilung für psychosoziale Rehabilitation und der Demenzstation im Geriatriezentrum am Wienerwald. In: Erkinger, J., Richter, V., Schmid, T. (Hrsg.) Aufbruch/Ausbruch. Baustellen der Gleichstellung. LIT, Wien.

Gatterer, G.  (2017) Krisenbewältigung bei der Betreuung von Menschen mit Demenz. Praxis Ergotherapie (4/2017), Verlag modernes Lernen.

Gatterer G (2018) Demenzkranke in der Krise – Möglichkeiten der Deeskalation. Tagungsband ÖGERN 2018

Gerald Gatterer
Über Gerald Gatterer 3 Artikel
Klinischer- und Gesundheitspsychologe, Psychotherapeut, akademischer Krankenhausmanager, Stabstelle Vernetzungsmanagement Psychosoziale Rehabilitation am Sozialtherapeutischen Zentrum Ybbs/Donau, Leiter des Instituts für Alternsforschung der Sigmund Freud Privatuniversität Wien

Hinterlasse jetzt einen Kommentar

Kommentar hinterlassen