Übertherapie in der Intensivmedizin: Das Medizinproblem dieses Jahrhunderts

Die Erfolge der Intensivmedizin bei vielen Patienten sind unbestreitbar. Dagegen ist ihr Nutzen bei multimorbiden Greisen oder bei schweren Hirnleiden oft unklar und sehr häufig fehlend. In solchen Fällen spricht man von Übertherapie. Hier finden sich die größten Wachstumsraten, der Altersdurchschnitt der Notfall- und Intensivpatienten steigt und steigt. Mittlerweile sind 75% der deutschen Intensivpatienten im Rentenalter, jeder 4. ist Krebsbetroffen. Aus diesem Grund fürchten immer mehr Menschen die Apparatemedizin und versuchen, sich durch Patientenverfügungen davor zu schützen. 2018 fand in Wien der erste europäische Großkongress zum Thema statt, die Experten dort schätzen den Anteil der Übertherapie auf 50%, „Übertherapie und Überdiagnostik seien tägliche Realität auf den meisten Intensivstationen.“ [i] Worum geht es genau?

Gerd, ein 92-jähriger ehemaliger Postzusteller, wurde morgens nicht richtig wach, die besorgte Gattin rief den Notarztdienst. Per RTW ging es in die Klinik, eine Schnittbilduntersuchung zeigte: schwere Hirnblutung mit Ventrikeleinbruch infolge Blutverdünnung. Trotz Hinweis auf die Patientenverfügung des Patienten sagte man der greisen Gattin: wir müssen sofort operieren. Die Blutung war so stark, dass man Teile des Schädeldaches entfernen musste, es folgten diverse Komplikationen. Der Anblick des Schwerkranken war für die Gattin entsetzlich, er wurde beatmet, über dicke Schläuche am Hals erfolgte eine Dialyse. Der Mann wehrte sich, schwitzte und stöhnte, wurde ans Bett gebunden. „Die Patientenverfügung gilt hier nicht, es gibt noch Hoffnung“ sagte der Oberarzt unbeeindruckt von den weiteren Hinweisen der Familie: Denn falls Behinderung droht, lehnte Gerd Apparatemedizin rigoros ab. Erst als die Patientenakte angeforderte wurde, stellte man ohne Information der Familie abrupt auf „reine Morphiumgabe“ um. Gerd starb alleingelassen noch in der gleichen Nacht, die Gattin wurde morgens über das Ableben informiert. 43 Tage Beatmung, Abrechnungsposition A07A. Die Kasse erstattete 140.649 €.

Das Deutsche Ärzteblatt titelte zu entsprechender Operation, bei der Teile der Schädeldecke zur Senkung des tödlichen Hirndrucks entfernt werden: „Sterblichkeit halbiert“. Doch liest man die Originalstudie, kommt einem das Schaudern: Richtig, die Sterblichkeit wurde durch die Notoperation von 48 auf 26% nahezu halbiert. Doch gegenüber den Nichtoperierten kam es dreimal häufiger zu bleibendem Wachkoma. Die Zahl schwerbehinderter Überlebender stieg um 44%. Die Wahrscheinlichkeit der Rückkehr in das alte gesunde Leben war dagegen in der Gruppe der Nichtoperierten um 42% höher.[ii] Zu Deutsch: Die OP sorgt für weniger gesund Überlebende und für dramatisch mehr Schwerstpflegefälle.

Genau vor solchen Eingriffen fürchten sich viele ältere Menschen. 91% von Ihnen würden einen Eingriff mit dem Risiko geistiger Behinderungen ablehnen. „Lieber tot als schwerbehindert dahinvegetieren“ sagen fast alle.[iii] Ganz anders sehen dies deutsche Neurochirurgen: 85% würden einen 82-Jährigen bei Hirnblutung operieren – trotz schlechtester Aussichten (Überleben: 9%, Schwerbehinderung: 98% trotz OP). Den befragten Spezialisten war es mehrheitlich egal, ob die Patienten vorher bereits schwer pflegebedürftig waren oder was die Angehörigen wünschten.[iv] Dies spiegelt sich auch in der Versorgungsrealität wieder: Nur bei 4% der beatmeten Intensivpatienten fand eine Willensermittlung statt – nach deutschem Recht müssten es 100% sein. [v]

Die Problematik beginnt bereits mit nicht notwendigen Aufnahmen auf die Intensivstation. Studien sprechen hier von bis zu 50% Fehlaufnahmen[vi]. Nicht notwendige Intensivbehandlung führte in einer großen französischen Untersuchung zu 18% mehr Todesfällen.[vii] Ohne erkennbares Therapieziel wird z.B. ein erschreckend hoher Prozentsatz von schwerst Demenzbetroffenen intensivbehandelt und künstlich beatmet.[viii]

Den Zusammenhang geldlicher Fehlanreiz und Leistungsausweitung kann man bei der Schlaganfallbehandlung zeigen. Der Nutzen intensiver Behandlung bei jüngeren Betroffenen ist unbestritten. Doch die Intensivtherapie wird  für eine sogenannte „untere Grenzverweildauer“ von zwei Tagen mit 5100 € vergütet[1], ein „deutlich positiver Deckungsbeitrag“. Benötigten 2005 noch 51.407 Patienten in Deutschland diese Behandlung, wurde sie 2016 bereits 230.191 Mal berechnet, das bedeutet eine Zunahme um 447%.^[ix] Die Häufigkeit der Schlaganfälle dagegen sinkt, wie zeigt Abb 1 zeigt. Doch niemand prüft groß nach, wenn die Großmutter mit dem harmlosen Lagerungsschwindel, die früher zum ambulanten HNO Arzt geschickt wurde, heute unter dem Verdacht einer TIA Intensivbehandlung erhält und fortan ihr Restleben Pillen schlucken muss.

Während Patienten durch die Intensivbehandlung die ersten 30 Tage nach dem Schlaganfall deutlich häufiger überleben, ändert sich die Gesamtsterberate durch Schlaganfall bei den Älteren nicht. Das bedeutet: mehr Medizin schafft längere Verläufe, viele Patienten sind bis zum Tod schwerbehindert.

Abb 1: Schlaganfall: Häufigkeit sinkt um 15%, Abrechnung X 4,5 binnen 11Jahren

Auch Überdiagnostik ist ein großes Problem. Blutarmut wird beispielsweise wesentlich durch unnötige Blutabnahmen bedingt.[x] Nur seltenst führen Routinelaborwerte zu Therapieänderung. „Denn wer viel misst, misst viel Mist“. So ist etwa für Röntgenbilder wie auch für einzelne Laborwerte belegt: Die tägliche Messung führt zu verlängerter Beatmung („das Röntgenbild ist noch nicht gut, wir beatmen noch einen Tag länger…“) und diese führt zu erhöhter Sterblichkeit.[xi]

Eine unangemessen eingreifende Therapie hat schlimme Folgen.[xii] Viele Venenkatheter, blutige Messungen, Bluttransfusionen[xiii], Beatmungen und Luftröhrenschnitte sind vermeidbar. Bestens erforscht sind die tragischen Konsequenzen von zu viel Beruhigungsmitteln: Ernste Verwirrungszustände, verlängerte Beatmung, Infektionen und Muskel-Nervenleiden sind die Folgen, die Sterblichkeit steigt. Unnötige oder zu lang dauernde Antibiotikagaben verursachen nicht nur Kosten, sondern führen zu Problemkeimen (MRSA-Seuche), teils mit unbehandelbarer Sepsis. Intensivbehandlung ist leidvoll, häufig sind Schmerzen, Schlaflosigkeit, diverse Sonden, fehlende Selbstkontrolle und sogar Fixierung.[xiv] Überlebende haben im Anschluss erschreckend häufig ein posttraumatisches Streßsyndrom, welches ansonsten eher von Kriegs- und Terroropfern bekannt ist. [xv]

Wir haben bereits gesehen, dass technologisch aufwendige Verfahren extrem gut vergütet werden. Die Folge ist eine dramatische Ausweitung des Einsatzes von Herz- und Lungen- Ersatzverfahren. Der flächendeckenden Ausweitung von ECMO und anderen steht allerdings in den meisten Fällen keinerlei belegter Vorteil des Patienten gegenüber.[xvi] Für einige Verfahren ist bei fehlendem Nutzen eine Zunahme teils lebensbedrohlicher Komplikationen belegt.[xvii] Trotz dieses Wissenstandes und gegen jedes medizinethische Prinzip werden die Verfahren zuhauf fortlaufend eingesetzt. Teils werben Kliniken gar heute noch auf ihrer Internetseite mit diesen Verfahren, z.B. die Kliniken Köln bezeichnenderweise unter dem Stichwort „Beste Medizin für alle.“[xviii]

Gerade die künstliche Beatmung weitet sich exorbitant aus, sogar als „Intensivmedizin zuhause“. Wurden 2003 gerade einmal 500 Menschen daheim beatmet, sind es mittlerweile ca. 30.000.[xix] Dieser Zunahme um den Faktor 60 ging die Sicherstellung einer Vergütung von teils 27.000 €[xx] pro Monat voraus –  ein einträgliches Geschäft. Die zuständige Fachgesellschaft meint, 70% der Patienten könnten aus der Intensivbehandlung zurück gebracht werden. Aber dann erlischt der Zahlungsanspruch, also passiert nichts.[xxi] Aber auch die Zahlen in den Kliniken steigen unaufhaltsam, immer ältere und kränkere Patienten werden langzeitbeatmet. Dabei gibt es die Besonderheit in der Gebührenordnung, dass Beatmungen bis 24 Stunden nicht vergütet werden. Wird jedoch eine Minute länger beatmet, können bei bestimmten Diagnosen bis zu 23.426 € berechnet werden.[xxii] Beatmung ist gefährlich für den Patienten, daher gilt: je kürzer, desto besser.

Und nun wird es geradezu pervers: Über diese unter Ärzten auch „Beatmungshürde“ genannte 24. Stunde hinaus gibt es auffallende Häufungen. Tausende Patienten werden abrechnungsoptimiert länger beatmet. Die rote Kurve legt sogar nahe, dass Hunderte verstorbene Patienten noch über diese Stunde hinaus beatmet wurden.

Nur gut 40% der Menschen überlebt längerfristig eine Beatmung über zwei Wochen.[xxiii] Von den wenigen Überlebenden schaffen es bei den Älteren gerade einmal 12% zurück in ihr altes Leben, der übergroße Rest verbleibt mehr oder weniger schwer geistig und körperlich behindert.[xxiv]

Neben Lungenschäden werden auch Bauchorgane traumatisiert.[xxv] So entwickelt sich nicht selten eine Gallenkrankheit, der letztlich bei hoher Sterblichkeit nur durch eine Lebertransplantation noch begegnet werden kann.[xxvi] Nach nur zehn Tagen Beatmung erleiden 70 bis 100% eine Muskel-Nerven-Krankheit, die zu extremer Schwäche, Atemversagen und Schluckstörungen führt.[xxvii] Nach schwerem Lungenversagen haben praktisch alle Patienten nach Entlassung schwerere geistige Störungen.[xxviii] Noch ein Jahr nach der Beatmung leidet ein großer Teil der wenigen Überlebenden an geistigen Störungen, vergleichbar mit einer mittelschweren Demenz.[xxix]

Das größte Ausmaß nimmt Übertherapie am Lebensende an. Hier wird oft ausschließlich Leiden verlängert. Ein Urteil des Oberlandesgerichts München hat diesbezüglich erstmals einen Arzt zu einem hohen Schmerzensgeld verurteilt.[xxx] „Die aus der schuldhaften Pflichtverletzung durch den Beklagten resultierende Leidensverlängerung des Patienten stellt einen ersatzfähigen Schaden dar.“ Dies betreffe laut Urteil widernatürliche Eingriffe in den normalen Verlauf des Lebens, zu dem auch das Sterben gehört. Der Schmerzensgeldanspruch gehe auf die Erben über.

Intensivmediziner sagen selber, dass es nicht das Ziel der Intensivmedizin sei, schwerstbehinderte Patienten wie Wachkomapatienten zu „produzieren“.[xxxi] So gilt eigentlich, dass es das generelle Ziel der Intensivmedizin ist, einen kritischen Zustand zu überbrücken. Intensivmedizinische Lebensverlängerung – das steht in den Grundsätzen der Fachgesellschaft – ist bei irreversiblem Koma nicht angezeigt.[xxxii]

Jüngst wird eklatantes Fehlverhalten aufgrund des wirtschaftlichen Druckes von Ärzten selber zugegeben.

Ergebnisse einer Interviewstudie[xxxiii]

So viele Ärzte (Prozentangaben) geben eklatantes Fehlverhalten in Kliniken zu:

Aus wirtschaftlichen Motiven …

… werden Herzkatheter oder Darmspiegelungen gemacht, die nicht medizinisch notwendig sind.69%

… werden Patienten mehrfach aufgenommen, obgleich ein Aufenthalt reichen würde. 75%

… werden Patienten operiert, obwohl das nicht nötig war. 75%

… wird die Beatmungsdauer durch die Vergütung bestimmt 71%

… wird der Entlassungszeitpunkt gewählt 58%

… werden Patienten aufgenommen, die nicht unbedingt ins Krankenhaus gehören. 94%

– bis hierhin handelt es sich um mehr oder weniger schlimme Körperverletzungen –

… werden lukrative Abteilungen am Bedarf vorbei aufgebaut. 100%

… werden „lukrative DRG’s“ bevorzugt aufgenommen. 50%

… werden Wahlleistungspatienten bevorzugt aufgenommen. 66%

Neben dem entsetzlichen Leid der Betroffenen und der Geldverschwendung führt Übertherapie zu weiteren Problemen:

Pflegepersonal und Ärzte empfinden eine enorme Gewissensnot, es kommt zum Zweifeln an der Sinnhaftigkeit des eigenen Tuns. Folgen sind Burnout sowie ein erhöhtes Ausscheiden aus dem Beruf.[xxxiv] Ausdruck gewinnen diese Faktoren aktuell in der Pflegekrise.

Nicht zu vergessen ist das Leiden der Angehörigen. Ein erschreckend hoher Anteil von ihnen leidet an Psychosyndromen.[xxxv]

Die öffentliche Aufmerksamkeit zur Problematik steigt, das Buch[xxxvi] des Autors „Patient ohne Verfügung“ war ein halbes Jahr auf der Bestsellerliste, die Medien berichten ständig. Ausgehend von den USA entwickelten sich erste Gegenströme. Dort wird etwa eine Liste von 70 Fachgesellschaften geführt, die unsinnige und zu vermeidende Eingriffe auflistet.[xxxvii] Wenn hier nicht bald etwas geschieht, verspielt die Medizin ihr Vertrauen. Das kann dazu führen, dass die Wahrnehmung der grundsätzlich wichtigen Intensivmedizin in der Öffentlichkeit massiv leidet. Übertherapie trägt dann zu einem Ruf als rücksichtslose, „seelenlose Apparatemedizin“ bei.

Aber auch die Politik ist aufgefordert, Fehlanreize – etwa die unsittlichen Bonusverträge[xxxviii] – wirksam zu verbieten, die Chefärzte teils mit 15% an den stattlichen Honoraren beteiligen. Dies kann zu einer Ausweitung kostspieliger Behandlungen jenseits ihrer Notwendigkeit führen. Die Bundesärztekammer lehnt derlei Anreize als berufsunwürdig ab, auch der Gesetzgeber hält sie für nicht legitim, setzt aber auf den freiwilligen Verzicht leitender Ärzte. Das klappt leider nicht. In einer aktuellen Befragung gegeben 85% der Klinikgeschäftsführer zu, Bonusvereinbarungen mit den leitenden Ärzten zu haben. [xxxix]

Wie kann man sich schützen:

Viele denken, eine Patientenverfügung würde hier zuverlässig schützen. Dazu berichtet ein Arzt aus einer Klinik der Maximalversorgung – binnen 5 Jahren sei praktisch keine Patientenverfügung beachtet worden. Daran werde so lange ruminterpretiert, bis doch die Maximalmedizin laufe.[xl] Mithin ist niemals eine Patientenverfügung hinreichend, sondern es bedarf auch immer eines nicht wackeligen Vorsorgebevollmächtigten, der den Willen dann umsetzt.

Wichtiger erscheint aber, sich frühzeitig eine Zweitmeinung einzuholen bei kritischen Entscheidungen oder wenn man den Eindruck hat, es laufe etwas gegen den Willen des Patienten. Gerade die Zweitmeinungsberatung ist in Deutschland politisch gewollt und wird auch von der verfassten Ärzteschaft begrüßt. Erste Angebote gibt es schon für die Intensivtherapie.[xli]

Intensivmediziner aus den USA und der Schweiz wenden sich eindeutig gegen Übertherapie: „Keine Fortsetzung fortgeschrittener lebenserhaltender Maßnahmen bei Patienten, für die ein signifikantes Risiko besteht, zu sterben oder schwerwiegende Folgen zu erleiden, ohne dass zuvor mit dem Patienten – oder den sie vertretenden Angehörigen – die Behandlungsziele besprochen wurden.“[xlii] Diese Regelung – die eigentlich überall selbstverständlich sein sollte wird leider in der Praxis kaum umgesetzt: Hier wird zumeist gemacht was technisch möglich und gut berechnungsfähig ist, solange niemand aus Team oder Familie massiv widerspricht.

Fußnoten

[1] DRG-Abrechnungsposition D8-981

[i] Palda VA; J Crit Care 2005; 20:207; Huynh TN; JAMA Intern Med 2012; 173:1887

[ii] Hutchinson, P. J., Kolias, A. G., Timofeev, I. S., Corteen, E. A., Czosnyka, M., Timothy, J., … & Wadley, J. (2016). Trial of decompressive craniectomy for traumatic intracranial hypertension. New England Journal of Medicine, 375(12), 1119-1130

[iii] Unterhofer, C., Ho, W. M., Wittlinger, K., Thomé, C., & Ortler, M. (2017). “ I am not afraid of death“—a survey on preferences concerning neurosurgical interventions among patients over 75 years. Acta Neurochirurgica,

[iv] Unterhofer, C., Hartmann, S., Freyschlag, C. F., Thomé, C., & Ortler, M. (2018). Severe head injury in very old patients: to treat or not to treat? Results of an online questionnaire for neurosurgeons. Neurosurgical review, 41(1), 183-187

[v] Ellwanger C: Krankenhausmortalität und Langzeitüberleben invasiv beatmeter Patienten der

internistischen Intensivstation des Universitätsklinikums Leipzig bei Aufnahme

im Jahr 2007. Dissertation Uni Leipzig 2014

[vi] Chang DW; JAMA Intern Med 2016; 176:1492

[vii] Guidet, B., Leblanc, G., Simon, T., Woimant, M., Quenot, J. P., Ganansia, O., … & Fartoukh, M. (2017). Effect of systematic intensive care unit triage on long-term mortality among critically ill elderly patients in France: a randomized clinical trial. Jama, 318(15), 1450-1459.

[viii] Teno JM, JAMA Intern Med 2016; 176:1809

[ix] https://www.gbe-bund.de/oowa921-install/servlet/oowa/aw92/WS0100/_XWD_PROC?_XWD_2/3/XWD_CUBE.DRILL/_XWD_30/D.390/43176

[x] Vincent JL; JAMA 2002; 288-1499

[xi] www.isepsis.com

[xii] „less is more“; Kox M; JAMA Intern Med 2013; 173:1369

[xiii] Stanworth SJ; Critical Care 2011; 15:R108

[xiv] Andrej Michalsen and Christiane S. Hartog. End-of-Life Care in der Intensivmedizin (German Edition) (Kindle-Positionen3596-3597). Springer Berlin Heidelberg. 2013

[xv] Jackson JC, Hart RP, Gordon SM et al. Post-traumatic stress disorder and post-traumatic stress symptoms following critical illness in medical intensive care unit patients: assessing the magnitude of the problem. Crit Care 2007; 11: R27

[xvi] 343. Karagiannidis C, Brodie D, Strassmann S et al (2016) Extracorporeal membrane oxygenation: evolving epidemiology and mortality. Intensive care medicine 42(5): 889–896. doi: 10.1007/s00134-016-4273-z

[xvii] Fitzgerald M, Millar J, Blackwood B, Davies A, Brett SJ, McAuley DF, et al. Extracorporeal carbon dioxide removal for patients with acute respiratory failure secondary to the acute respiratory distress syndrome: a systematic review. Crit Care. 2014;18(3):222.

Sklar M, Extracorporeal carbon dioxide removal in patients with chronic obstructive pulmonary disease: a systematic review. Intensive Care Med. 2015 Oct;41(10):1752-62. doi: 10.1007/s00134-015-3921-z. Epub 2015 Jun 25.

Bein T, Weber-Carstens S, Goldmann A, Muller T, Staudinger T, Brederlau J, et al. Lower tidal volume strategy ( approximately 3 ml/kg) combined with extracorporeal CO2 removal versus ‚conventional‘ protective ventilation (6 ml/kg) in severe ARDS: the prospective randomized Xtravent-study. Intensive Care Med. 2013;39(5):847-56.

Richard, Christian; Argaud, Laurent; Blet, Alice; Boulain, Thierry; Contentin, Laetitia; Dechartres, Agnès et al. (2014): Extracorporeal life support for patients with acute respiratory distress syndrome: report of a Consensus Conference. In: Annals of intensive care 4, S. 15. DOI: 10.1186/2110-5820-4-15.

[xviii] https://www.kliniken-koeln.de/Merheim_Lungenklinik_Seltene_Lungeninfektionen.htm?ActiveID=4195

[xix] DIGAB: Stellungnahme der Deutschen Interdisziplinären Gesellschaft für Außerklinische Beatmung (DIGAB e.V.) zu den Ausführungen von Dr. Matthias Thöns aus Witten auf dem Bremer Palliativkongresses am 20. März 2015 im Internet (Zugriff am 01.06.2016) unter www.digab.de/startseite/neuigkeiten/detailansicht/?tx_ttnews%5Btt_news%5D=38&cHash=03 9186c1ab8257b93cca90fd9064d74b

[xx] Urteil des LAG Hamm (10 Sa 1194/15)

[xxi] DIGAB: „Ambulante Intensivpflege nach Tracheotomie.“ DMW-Deutsche Medizinische Wochenschrift 142.12 (2017): 909-911.

[xxii] Vergütungssätze von stationärer Intensivbeatmung nach DRG:

[xxiii] Damuth E, Mitchell JA, Bartock JL et al (2015) Long-term survival of critically ill patients treated with prolonged mechanical ventilation. A systematic review and meta-analysis. The Lancet Respiratory Medicine 3(7): 544–553

[xxiv] Desarmenien 2016

[xxv] S3-Leitlinie Invasive Beatmung und Einsatz extrakorporaler Verfahren bei akuter respiratorischer Insuffizienz

1. Auflage, Langversion, Stand 04.12.2017

[xxvi] Lin T, Qu K, Xu X et al (2014) Sclerosing cholangitis in critically ill patients: an important and easily ignored problem based on a German experience. SR. Front Med 8(1): 118–126

[xxvii] Sener 2017

[xxviii] Wilcox ME, Brummel NE, Archer K et al (2013) Cognitive dysfunction in ICU patients: risk factors, predictors, and rehabilitation interventions. Critical care medicine 41(9 Suppl 1)

[xxix] Herridge MS, Tansey CM, Matté A et al (2011) Functional disability 5 years after acute respiratory distress syndrome. The New England journal of medicine 364(14): 1293–1304

[xxx] https://www.justiz.bayern.de/gerichte-und-behoerden/oberlandesgerichte/muenchen/presse/2017/91.php

[xxxi] Wischmeyer SJ; Critical Care 2015; 19 Suppl 3:S6

[xxxii] Opderbecke,: Leitlinie zu Grenzen der intensivmedizinischen Behandlungspflicht. Anästh. Intensivmed. 40 (1999) 94 – 96

[xxxiii] https://praxisversorgungsforschung.onlineregistrierungen.de/docroot/sites/1/praxis_versorgungsforschung/page/2

[xxxiv] Schwarzkopf D, Crit Care Med 2017; 45:e265; Intensiv-News 2017; Heft 5

[xxxv] Cameron JI; N Engl J Med 2016; 374:1831

[xxxvi] Thöns M: Patient ohne Verfügung, Piper, 8. Auflage 2017

[xxxvii] choosingwisely.com

[xxxviii] Wiesing U: „Ärztliches Handeln zwischen Berufsethos und Ökonomisierung. Das Beispiel der Verträge mit leitenden Klinikärztinnen und -ärzten“. Deutsches Ärzteblatt 110, Heft 38 (20.09.2013), S. A-1752 – A-1756 , im Internet unter www.zentrale-ethikkommission.de/page.asp?his=0.1.64

[xxxix] https://praxisversorgungsforschung.onlineregistrierungen.de/docroot/sites/1/praxis_versorgungsforschung/page/2

[xl] https://news.doccheck.com/de/blog/post/8672-patientenverfuegung-gut-vorbereitet-sterben/

[xli] www.zweitmeinung-intensiv.de

[xlii] https://www.smartermedicine.ch/de/top-5-listen/intensivmedizin.html