Selbstbestimmung und unterstützende Sorge als fachlich ethisch leitende Maßstäbe der Kommunikation im Kontext ambulant psychiatrischer Krisenversorgung

Geschrieben von: Prof. Dr. phil. Markus Witzmann, BBA, MSM, MA & Christoph Müller

Menschen erleben im Laufe ihres Lebens unterschiedliche Ausprägungen von psychischen Belastungen bis hin zu seelischen Krisensituationen. Seelische Krisen zeichnen sich dadurch aus, dass die eigenen, zur Verfügung stehenden und gewohnten Bewältigungsstrategien nicht mehr ausreichen, Überforderung und Ausweglosigkeit überhandnehmen und sich bis zum psychischen Notfall zuspitzen können. Unter Berücksichtigung vorliegender Studien, wie der Münchner Krisenstudie im Jahre 2003, benötigen pro Jahr 900 von 100.000 Menschen sofortige professionelle Unterstützung wegen psychischer Krisen. Experten gehen davon aus, dass es eine hohe, bis dato unklare Dunkelziffer gibt, denn Studien erfassen nur die Fälle, die Hilfe suchen.

Erhebliche Risiken für den einzelnen Menschen in seelischen Krisensituationen können durch falsche oder nicht bewältigbare Lösungsansätze, der Krise zu begegnen entstehen: So kann die unbewältigte Krise in Suchtverhalten oder länger dauernden körperlichen oder psychiatrischen Erkrankungen münden. Besonders hervorzuheben ist der nicht selten entstehenden Todeswunsch betroffener Menschen in Krisensituationen. Laut der o.g. Münchner Krisenstudie liegt die Zahl derer bei 13,2 %, die sich zu konkreten Suizidgedanken weiterentwickeln und Suizidversuche nach sich ziehen.

Schleuning und Menzel schreiben: „Krisen, egal in welchem Bereich des Lebens, sind immer kritische Höhepunkte eines problematischen Geschehens. Sie treten auf, wenn das Missverhältnis zwischen Spannungen und Belastungen einerseits, Lösungs- und Bewältigungsmöglichkeiten andererseits einen Gipfel erreicht hat, an dem nichts mehr geht. Das bisherige Repertoire zur Lösung eines Konfliktes oder Spannungsverhältnisses ist erschöpft und greift nicht mehr … An Stelle überlegten, erprobten, reifen Handelns treten Aktionen, die aus dem Rahmen des Gewohnten fallen und häufig mit schädigendem Verhalten einhergehen“ (Schleuning & Menzel, 2019, S. 60).

Diese Erklärung macht deutlich, dass in krisenhaften Situationen etwas aus der Balance geraten ist. Die betroffenen Menschen haben keine eigenen Möglichkeiten mehr, mit den Emotionen und etwaigen Reaktionen zurechtzukommen. In dem Moment, in dem ihnen dies bewusst wird, neigen sie zu Kurzschlussreaktionen oder suchen sich Hilfe – etwa beim psychiatrischen Krisentelefon.

Für die betroffenen Menschen ist es entscheidend, mit welchem Verständnis von Krise die Menschen, die als Gesprächspartner(innen) am Telefon zur Verfügung stehen, ihre Unterstützung anbieten. Alle Krisen haben nach Schleuning und Menzel gemeinsame Merkmale. Das Erkennen dieser Merkmale helfe, das im Einzelfall chaotisch und unüberschaubar wirkende Geschehen zu erfassen und zu beschreiben (Ebd., S. 61). Krisen sei gemeinsam, „dass sie ein dynamisches Geschehen sind, welches beeinflussbar ist“ (Ebd., S. 61).

Krisen erstreckten sich in der Regel über einen überschaubaren, absehbaren Zeitraum, hätten ein Anfang und ein Ende (Ebd., S. 61). Der Krise liegen meist ein klar benennbarer Auslöser zu Grunde (Ebd., S. 61). Der Auslöser sei ein unangenehm erlebtes Ereignis oder eine länger anhaltende schwierige Entwicklung, die zu einer Überforderung führt (Ebd., S. 61).

Wer mit diesem Grundverständnis in die Beziehungsarbeit mit den Betroffenen einsteigt, dem fällt es grundsätzlich schon einmal leichter, Krisenbegleitung zu gewährleisten. Krise wird als ein punktuelles Ereignis wahrgenommen, der betroffene Mensch wird nicht als personifizierte Dauerkrise betrachtet. Für den betroffenen Menschen ist es in diesem Moment darüber hinaus wichtig, in einem Gegenüber ein offenes Ohr zu finden. Sinn macht es, einem Menschen in einer Krise Fertigkeiten und Tools an die Hand zu geben, mit denen das subjektiv empfundene Leiden möglichst in Eigenverantwortung oder auch mit einem Minimum an Unterstützung vermindert werden kann.

Um Menschen in seelischen Krisen ein niederschwelliges Versorgungsangebot bereitstellen zu können, wurden verschiedene Versorgungsansätze im Laufe der vergangenen Jahre national und international erprobt. In Bayern gibt es seit 2002 einen Krisendienst für den Bezirk Mittelfranken und seit 2007 den Krisendienst Psychiatrie München welcher seit 2015 die gestufte Ausweitung des Angebots auf ganz Oberbayern umgesetzt hat. Auf Basis der Erkenntnisse der beiden genannten Krisendienste hat der Freistaat Bayern im Rahmen der Entwicklung des Psychiatrie-Kranken- und Hilfegesetzes (BayPsychKHG) die Etablierung eines bayernweit tätigen Krisendienstes beschlossen und im Gesetz verankert. Das oberbayerische Modell des Krisendienst Psychiatrie Oberbayern soll hierzu Pate sein.

Einbettung der Krisenversorgung im Versorgungssystem und die Bedeutung von Kommunikation

Der Krisendienst Psychiatrie ist eingebettet in die psychiatrische Regelversorgung. Somit tätig im Kontext der Psychiatrie. Der Begriff Psychiatrie leitet sich vom griechischen Wort „Psyche“ ab und bedeutet „Seele“. Eine erfolgreiche Behandlung psychischer Störungen besteht in der Regel aus dem Zusammenwirken verschiedener geeigneter Therapien. Einen wichtigen Anteil daran haben Gespräche – die Psychiatrie gilt damit als sprechende Disziplin.

Die Bedeutung von Sprache bzw. der Möglichkeit der Kommunikation zwischen Betroffenen (Nutzer) und Fachpersonal des Krisendienstes ist besonders hervorzuheben. Der Artikel beleuchtet ethisch, fachliche Grundlagen von Kommunikation welche als unverzichtbare Gütekriterien für ein gutes Gelingen aktiver Krisenversorgung/-bewältigung im Rahmen des ambulanten Krisendienstes wesentlich beitragen. . Dabei gehen die Autoren davon aus, dass psychiatrische Krisenintervention im Besonderen auf der Befähigung zur direkten Kommunikation zwischen Krisenhelfer  und dem Hilfesuchenden  beruht.

Welche Kommunikationsbarrieren zeigen sich in der Praxis

Seit Inbetriebnahme des Krisendienstes Psychiatrie Oberbayern zeigen sich Problemfelder und unterschiedlichste Barrieren, welche das angestrebte qualitative Niveau der niederschwelligen Hilfe erschweren. Blicken wir zuerst einmal auf den Begriff der Barriere bei seelischen Erkrankungen und verdeutlichen diesen, anhand von Überlegungen, die der Landesverband der Angehörigen psychisch Kranker im Jahre 2017 aufgestellt hat (Überlegungen zu einer Checkliste für den Personenkreis mit seelischer Behinderung im Sinne des §2 Sozialgesetzbuch). Der Angehörigenverband macht unter anderem auf die Reizüberflutung im privaten und öffentlichen Raum aufmerksam.Die Angehörigen ermahnen, sich zu vergegenwärtigen, mit welchen akustischen und visuellen Reizüberflutungen die betroffenen Menschen im Alltag kämpfen müssen und welche Wirkung diese besonders in angespannten Lebenssituationen oder Krisen haben können.

Es erscheint nachvollziehbar, wenn für den psychisch erkrankten Menschen viele Laute, Geräusche und Ansagen irritierend wirken können. Darüber hinaus auch Farben an den Wänden oder Leuchtbilder von Menschen fehlinterpretiert werden können, die Wahrnehmungsstörungen als Symptome haben. So erscheint es unverzichtbar, sich als Krisenhelfer zu vergegenwärtigen, dass die Barrieren bei psychisch erkrankten Menschen unsichtbar sein können und somit auch von den Helfenden nur schwerlich erkannt werden.

Wer das Bewusstsein dieser nicht sichtbaren Behinderungen hat, dem fällt es sicher leichter, in die Schuhe der Betroffenen zu schlüpfen. Dem psychisch angeschlagenen Menschen fällt es nicht leicht, den Krisendienst zu kontaktieren. Mit diesem Schritt überwindet er schon eine große Hürde. Im Angesicht der Krise macht es im Kontakt mit dem hilfesuchenden Menschen dann beispielsweise Sinn, selbst ruhig und in einer einfachen Sprache zu reden. Die ruhige und einfache Sprache ist eine erste Möglichkeit, mit Menschen mit Migrationserfahrung in Kontakt zu kommen, deren Seele aus der Balance geraten ist.

In dem Vortrag mit dem Titel „Vielfalt in der medizinischen Versorgung aus ethischer Sicht“ in Berlin (2017) beschreibt Ilhan Ilkilic Konfliktfelder im interkulturellen Kontext. Diese sind sprachliche Barrieren, die kulturelle Praxis sowie die moralische Diversität. Als Beispiele für sprachliche Barrieren werden: Verletzung der Intimsphäre der Patienten, die Schweigepflicht, die Authentizität des Gesprächs oder -semantische Schwierigkeiten aufgezeigt. Nachdem Psychiatrische Krisenintervention im Besonderen auf der Befähigung zur direkten Kommunikation zwischen Krisenhelfer und dem Hilfesuchenden beruht, sollte die Sicherstellung einer barrierefreien Kommunikation zentrales Anliegen der verantwortlichen Akteure sein.

Sorge

In der Stellungnahme „Hilfe durch Zwang?“ (2018) beschreibt der Deutsche Ethikrat sein Verständnis der professionellen Sorge wie folgt: „Professionelle Sorge soll einerseits selbstverständlich stets das Wohl der Sorgeempfänger befördern oder wenigstens erhalten und andererseits ihre Selbstbestimmung gerade auch dann achten, wenn ihre selbstbezogenen Entscheidungen für andere schwer oder gar nicht nachvollziehbar sind. In Spannung geraten diese gleichermaßen grundlegenden Ziele immer dann, wenn der Respekt vor der Selbstbestimmung eines Sorgeadressaten verlangt, eine schwere Selbstgefährdung dieser Person in Kauf zu nehmen. Dies sind die Situationen, in denen infrage steht, ob die Verletzung der Selbstbestimmung in der Form von Zwang wohltätig ist.“ (Deutscher Ethikrat, 2018, S.194)

In den Verwaltungsvorschriften (Entwurf, 2018) zum BayPsychKHG wird auf die besondere Stellung der Krisendienste verwiesen, indem diese präventiv seitens der Behörden hinzugezogen werden sollen, wenn zu klären ist, ob ein Mensch aufgrund einer psychischen Störung selbst- und/oder fremdgefährdend ist bzw. ob die Durchführung von Zwangsmaßnahmen (wie der gesetzlichen Unterbringung in einem Krankenhaus) angezeigt ist. Der Krisendienst soll durch geeignete Hilfe bei der Vermeidung einer gesetzlich angeordneten Unterbringung unterstützen.

Dabei sollen zu allererst die eingeleiteten Maßnahmen verhindern, dass ein Mensch mit psychischer Krankheit sich entweder selbst Schaden zufügt oder ihm durch die Ablehnung einer medizinischen Behandlung ein Schaden entsteht. Der Schutz der Allgemeinheit vor sozial herausforderndem oder bedrohlichem Verhalten psychisch erkrankter Menschen kann Thema des Krisendienstes sein, jedoch immer unter dem Aspekt präventiven Handelns und der Vermeidung von zwangsweiser Unterbringung.

Vulnerabilität

Menschen, die aufgrund ihrer Vulnerabilität auf Hilfe angewiesen sind, werden oft durch professionelle Sorgebeziehungen im Gesundheits- und Sozialwesen begleitet. Sorgehandlungen an Personen, deren Vulnerabilität das übliche Maß deutlich übersteigt, sind in ihrer gewöhnlichen Lebensführung erheblich eingeschränkt und in dieser Weise weniger als andere in der Lage, für ihre Interessen zu sorgen. Wesentlich für die Überwindung einer solchen Situation kann sein, dass sich die betroffene Person nicht allein gelassen fühlen.

Ziel kann sein, durch Gespräche oder andere Maßnahmen Belastungen zu mildern und neue Perspektiven zu erarbeiten. Die eigenen Ressourcen zu stärken und zu versuchen, die Situation der Krise zu erfassen und aufzuarbeiten. Bei der Bewältigung von psychiatrischen Krisensituationen kann es erforderlich sein, dass die ganze individuelle Lebensführung des einzelnen nicht mehr gewährleistet und dieser vollumfänglich auf Hilfe angewiesen ist.

Der Deutsche Ethikrat weist in seiner Stellungnahme „Hilfe durch Zwang“ darauf hin, dass besonders bei vulnerablen Personen darauf zu achten ist, dass diese nicht durch die Annahme von Hilfe Dritter oder durch das Erleben von nicht selbstbestimmten Handlungen mit einem Verlust des Selbstvertrauens und der Selbstachtung der Person einhergehen. Denn damit stünde die Erfahrung der eigenen Würde als Mensch auf dem Spiel (Deutscher Ethikrat, 2018, S. 50). Es gilt somit immer die persönliche Verantwortung des professionellen Akteurs in unmittelbarer Sorgebeziehung zu einem Adressaten verantwortungsvoll im Blick zu haben.

Die direkte Einbeziehung des Betroffenen wird seitens des Deutschen Ethikrat in seinen Grundsätzen und Empfehlungen der Stellungnahme „Hilfe durch Zwang?“ betont. Hier heißt es: „Der für den Betroffenen zu erwartende Nutzen der Zwangsmaßnahme muss die für ihn damit verbundenen Nachteile deutlich überwiegen. Dabei soll sowohl auf das zukünftige als auch auf das aktuelle Wohlergehen des Betroffenen abgestellt werden. Das erfordert nicht selten schwierige Beurteilungen und Abwägungen, in die maßgeblich die Perspektive der betroffenen Person einschließlich ihrer Ängste, Bedürfnisse und Wünsche im persönlichen Lebenszusammenhangeinbezogen werden muss“ (Deutscher Ethikrat, 2018, S. 231).

Eine wesentliche Bedingung hierzu ist die Möglichkeit der Kommunikation bzw. das Gespräch zwischen Behandler und Betroffenen. Dies gilt im Besonderen auch für die Personengruppen, die entweder der deutschen Sprache nicht fähig sind oder aufgrund des Vorliegens einer Behinderung nicht ohne Hilfsmittel kommunizieren können.

Fallbeispiel

Das exemplarische Fallbeispiel (aus der Praxis einer Krisendienstleitstelle) soll vor allem dem  Optimierungsbedarf der Kommunikationsmöglichkeiten zwischen Nutzern und Behandlern des Krisendienstes bei fremdsprachlicher Klientel, die sich in einer seelischen Krise oder Notlage befinden, veranschaulichen:

Eine telefonische Anfrage eines Bewohners einer Pension an einem Wochenende an die Krisendienstleitstelle: Er bitte um Mithilfe im Rahmen einer schwierigen Situation, wisse sich nicht zu helfen, es gehe um den Mitbewohner (KL) in der Pension; KL komme aus Syrien. KL mache schon seit Wochen einen schlechten Eindruck, esse wenig und sei nachts häufig „umtriebig“. Vor mehreren Monaten sei KL auch in einer psychiatrischen Klinik gewesen. Nun habe der Anrufer bei einem gemeinsamen Essen in der Pension bei KL Schnittwunden an den Unterarmen entdeckt. Da KL neben seiner Landessprache nur sehr wenig Englisch spreche, welches der Anrufer aber nicht beherrsche, habe der Anrufer Landsleute des KL befragt, die Übersetzung zu übernehmen. Er bittet um Hilfe, er habe sehr große Angst, dass KL sich etwas antue. Seitens des Krisendienstes konnte eine telefonische Beratung des KL in englischer Sprache aufgrund Verständigungsprobleme nicht durchgeführt werden; auch der Zugriff auf englisch- oder deutsch sprechende Landsleute war über das Telefon nicht möglich. Ein Einsatz durch den Krisendienst, konnte aufgrund fehlender Zustimmung seitens KL auch nicht durchgeführt werden. Dem Anrufer (Mitbewohner von KL in der Pension) wurde empfohlen die Polizei zu informieren, damit diese prüfe, ob KL zur Abklärung einer bestehenden Suizidalität klinisch eingewiesen werden müsse oder die Polizei den Krisendienst vor Ort hinzuziehe. Eine Rückmeldung über dem weiteren Verlauf zu dem Fall liegt dem Krisendienst nicht vor.

Die Fallbeschreibung macht deutlich, dass der Krisendienst keine direkte Hilfe anbieten konnte. Einerseits wegen fehlender Sprachkompetenz und aufgrund fehlender Einwilligung zu einem Hausbesuch (wohl begründet durch fehlende Möglichkeit, im Gespräch ein entsprechendes Commitment herzustellen). Durch das Fehlen kommunikativer Hilfen wie Dolmetscher oder IT-gestützte Dolmetschersysteme konnte in dem aufgezeigten Fall der als Aufgabe zugewiesen Auftrag der präventiven Krisenhilfe nicht erfüllt werden. Die auch zugewiesene Aufgabe der möglichen Einschätzung von akuter Selbst- und /oder Fremdgefährdung konnte weder telefonisch noch durch einen Hausbesuch vorgenommen werden. Dem Krisendienst war es nur möglich, auf die Polizei zu verweisen bzw. diese einzuschalten.

Patientenwohl als ethischer Maßstab der Kommunikation

Unter Patientenwohl wird verstanden: „Patientenwohl umfasst objektivierbare (medizinische Parameter, Zugänglichkeit der Leistung), subjektive (Behandlungszufriedenheit, Berücksichtigung subjektiver Präferenzen) und intersubjektive Dimensionen (wechselseitige Anerkennung, Respekt, Achtsamkeit). Sie stehen oft in einem Spannungsverhältnis.“ (Deutscher Ethikrat, 2016, S. 37). Als die drei zentralen ethischen Kriterien werden darin benannt: selbstbestimmungsermöglichende Sorge, die Gewährleistung guter Behandlungsqualität und die Beachtung von Zugangs- und Verteilungsgerechtigkeit.

Selbstbestimmung

Selbstbestimmung zeigt verschiedene Aspekte auf. „Um von einer selbstbestimmten Entscheidung sprechen zu können, muss eine Person über Handlungsmöglichkeiten („anders können“) verfügen, unter denen sie aufgrund von Überlegungen („Gründe haben“) wählen kann. Ferner erfordert Selbstbestimmung das Bewusstsein der eigenen Urheberschaft („Ich bin es“), dass die Zurechenbarkeit einer gewählten Handlungsweise begründet“ (Ebd., S. 39).

Um dieses >Selbstbestimmt sein< ausüben zu können, die eigenen Entscheidungen treffen zu können, muss der einzelne die Gründe und Konsequenzen der Entscheidung verstehen. Dies stellt in der direkten Versorgungssituation hohe Anforderungen an die Behandler und die Patienten bzw. im Falle des Krisendienstes an die Nutzer dieses Dienstes. Zentrales Medium hierzu ist die Kommunikation und das gemeinsame Herstellen einer vertrauensvollen Beziehung zwischen Behandler und Nutzer, welche es ermöglicht, angst- und schamfrei die Gründe für die vorliegende Krisensituation zu schildern, um mögliche Behandlungsbereitschaft zu erzeugen und Behandlungswege aufzuzeigen. Dies setzt, im besonderen Maße bei der Leitstelle des Krisendienstes, da es sich um ein telefonisches Angebot handelt, ein großes Maß an guter Kommunikation, Empathie und Aufmerksamkeit sowie Fachwissen und Erfahrung bei den Handelnden voraus.

Seelische Krisensituationen haben viele Facetten und zeigen sich in unterschiedlicher Ausprägung. Vom Beziehungskonflikt in einer Partnerschaft bis hin zur Bilanzierung eines ganzen Lebens mit dem Ziel, dieses zu beenden. Entsprechend zeigt sich die Notwendigkeit der Behandler, schnell und umfassend die jeweilige Situation zu erfassen, sich darauf einzustellen, im Kontakt mit dem Gegenüber (dem Nutzer) zu bleiben, damit in der gegebenen Beziehung, mit Hilfe der Kommunikation auch Hilfestellung ermöglicht wird. Aus ethischer Perspektive reicht es nicht aus, nur auf dem rechtlich gebotenen Respekt der Selbstbestimmung eines jeden zu bestehen und ihn an der Ausübung seiner Selbstbestimmung nicht zu hindern. Es ist ethisch vielmehr geboten, sich um die Selbstbestimmung eines jeden Patienten zu bemühen, diese zu fördern und herzustellen. Ohne die Möglichkeit geeigneter Kommunikation zwischen Nutzer und Behandler ist dies sowohl für das Team der Leitstelle Krisendienst als auch die aufsuchenden Teams nicht möglich.

Unterstützende Sorge

Nach Ansicht der Autoren kann unter zugewandter, unterstützender Sorge eine patientenzentrierte Haltung bei handelnden Akteuren verstanden werden, die dem einzelnen zukommt (Patient /Nutzer), wenn diese nicht mehr vollumfänglich selbstbestimmt handlungsfähig sind und der Assistenz Dritter bedarf. Der Deutsche Ethikrat verweist bei dem Begriff Sorge auch auf den in der internationalen Literatur verwendeten Begriff Care, der unter anderem Dimensionen umfasst, wie mitmenschliche Zuwendung, Anteilnahme, Ermutigung (zur jeweils noch möglichen Selbstbestimmung).

Damit werde dem Patienten Sicherheit und Vertrauen zu sich selbst gegeben, Anleitung und Unterstützung, aber auch Versorgung und die Übernahme von Verantwortung für den anderen, soweit dies erforderlich sei (Deutscher Ethikrat, 2016, S. 42).

Die Fachkräfte im Krisendienst Psychiatrie haben neben dem respektvollen Umgang sowie der Förderung und Wiederherstellung der Selbstbestimmung jedes einzelnen auch eine zugewandte, unterstützende Sorge bzw. patientenzentrierte Haltung herzustellen. Dies umfasst auch das Erkennen und Ableiten notwendiger Konsequenzen, bei fehlender Selbstbestimmungsfähigkeit des einzelnen bzw. erforderlichen Handelns bei Gefahr im Vollzug für das menschliche Leben oder für die Entstehung von Gefahrensituationen Dritter. Auch dies ist ohne die Möglichkeit geeigneter Kommunikation zwischen Nutzer und Behandler sowohl für das Team der Leitstelle Krisendienst als auch die aufsuchenden Teams nicht möglich.

Gelingende Kommunikation als Grundvoraussetzung

Was sind zentrale Aspekte gelingender Kommunikation? Der Deutschen Ethikrat beschreibt diese wie folgt:

  • neben Inhalt der Gespräche sind auch die Art und die Rahmenbedingungen entscheidend. Es werden Tugenden und Kompetenzen hervorgehoben, wie Wohlwollen, Aufrichtigkeit, Einfühlsamkeit, Zuwendung und Orientierung auf größtmögliche Selbständigkeit, die den gesamten Kommunikationsprozess prägen sollen.
  • interkulturelle Behandlungssituationen werden dabei nicht nur durch sprachliche Barrieren, sondern auch durch kulturelle Unterschiede beeinträchtigt. In einem ethisch angemessenen Entscheidungsprozess bedarf es der Berücksichtigung differierender moralischer Wertvorstellungen.
  • ebenso werden auf geeignete räumliche, zeitliche und personelle Ressourcen verwiesen sowie auf das Training kommunikativer Kompetenzen und das Vermitteln nützlicher Konzepte für eine gute und zielführende Gesprächsgestaltung. (Deutscher Ethikrat, 2016, S. 47)

In der Leitstelle und in den aufsuchenden Teams des Krisendienstes arbeiten medizinische und psychologische, pädagogische und pflegerische Fachkräfte, welche je nach gegebener individueller Krisensituation professionell Rahmenbedingungen herstellen müssen, die eine gelungene Kommunikation mit dem einzelnen ermöglicht. Dabei steht das Wohl des einzelnen im Vordergrund. Die Befähigung zur Kommunikation ermöglicht eine zielgerichtete, selbstbestimmte und/oder unterstützende Sorge für den einzelnen und somit die Bereitstellung adäquater Hilfen. Um dies zu ermöglich bedarf es neben einer personenzentrierten Haltung, geeigneter Kommunikations- und Fachkompetenz (inklusive des Wissens um kultursensible Aspekte) auch der Bereitstellung entsprechender Ressourcen wie Arbeits- und Rahmenbedingungen im Versorgungsalltag welche eine geeignete und ruhige Kommunikationssituation ermöglichen. Im Einzelfall ist es erforderlich, besonders in psychiatrischen Krisensituationen, denen wesentlich durch ein „helfendes Gespräch“ begegnet wird, eine Basis zur Aufnahme eines solchen erst zu ermöglichen. Dies erfolgt durch die Bereitstellung sprachlicher Unterstützer, wie Dolmetscher bzw. Sprach- und Kulturmittler.

Auch die Thesen von Ilhan Ilkilic (2017) unterstreichen unter anderen folgendes zu Verbesserung einer kultursensiblen Kommunikation und eines kultursensiblen Handelns in der medizinischen Versorgung (Auszug):

  • Die ethische Rechtfertigung des ärztlichen und pflegerischen Entscheidens und Handelns hängt nicht nur von den Standesregeln, sondern auch von dem Wohlbefinden des Patienten ab, der von diesem Handeln betroffen ist.
  • Diese Rechtfertigung bedarf einer angemessenen Verständigung über das Wertesystem und die Patientenpräferenzen, die nur durch eine gelungene Kommunikation erreicht werden kann.

Gerade in der Beziehung zu Menschen mit Migrationshintergrund ist es von Bedeutung, dass die helfende Person erst einmal die eigene Beschreibung des Eigenen und des Fremden wagt. Erst in dem Moment, in dem für die helfende Person das Eigene eines ihm begegnenden Phänomens bewusst ist, erst dann kann das Phänomen im Anderen erkannt werden. Der seelisch leidende Mensch mit Migrationshintergrund leidet möglicherweise nicht nur darunter, dass durch die migrationsbedingte Entwurzelung eine Entortung stattgefunden hat. Verortung hat rationale wie emotionale Seiten. Verortung gibt Sicherheit. Heimat kann beim Leben in der Fremde nicht zwingend erfahren werden. Verortung in der Fremde findet in kleinen Schritten statt.

So erscheint es sinnvoll, sich in der Begegnung mit migrationserfahrenen Menschen vor allem an Phänomenen zu orientieren. Heimatlosigkeit und Verortung, Scham und Schuld, sich als Frau und Mann in der Fremde erfahren – dies sind nur mögliche Impulse.

Bei der Abwägung des Eingriffs in Grund- und Menschenrechtlich verankerte Güter, wie dem Eingriff in die körperliche Unversehrtheit oder die Begrenzung von Freiheit bedarf es der stetigen Klärung des Vorliegens der Selbstbestimmungsfähig bzw. Urteilsfähigkeit des Betroffenen um entsprechende Maßnahmen zu rechtfertigen. Nur durch die Möglichkeit der Kommunikation bzw. das Gespräch zwischen Fachkraft und Betroffenen kann dies ausreichend hergestellt werden. Es gilt im Besonderen für die Personengruppen, die entweder der deutschen Sprache nicht fähig sind oder aufgrund des Vorliegens einer Behinderung nicht ohne Hilfsmittel kommunizieren können.

Zentrales Ziel sollte also sein, durch eine verbesserte Kommunikation, die sowohl die ethischen Maßstäbe der selbstbestimmungsermöglichenden Sorge als auch der notwendigen fachlichen Anforderungen berücksichtigt, die Therapieadhärenz und Therapieerfolge beim einzelnen (Patienten oder Krisendienstnutzer) zu verbessern, sowie Fehler an den Versorgungsschnittstellen und mögliche Fehlinterventionen zu vermeiden.

Bei der Begleitung in einer Krise ist zu überlegen, ob das Gezeiten-Modell nicht eine Schablone bietet, an der sich Helfende und Hilfebedürftige gemeinsam orientieren können. Das Gezeiten-Modell bietet eine Metaphorik an, die lebensnah wirkt. Der Ausgangspunkt des Gezeiten-Modells ist die menschliche Erfahrung psychischer Erschütterungen. Ausgehend von den menschlichen Erfahrungen geht es unter anderem darum, „das Erleben ihrer Probleme zu kontrollieren“ (Barker & Buchanan-Barker, 2013, S. 42). Menschen müsse Zeit gegeben werden, „zu reflektieren, so dass sie aus ihrer eigenen Erfahrung lernen können“ (Ebd. S. 42).

Nach Meinung von Barker und Buchanan-Barker ist menschliches Erleben in fließender Natur (Ebd., S. 42). Die Vorstellung eines Ozeans der Erfahrung erinnere, „dass das Leben eine Entwicklungsreise ist, die alle Menschen auf dem Weg durch die verschiedenen Stadien ihres Lebens machen“ (Ebd., S. 42). Die Lebensreise gebe die Gelegenheit Dinge zu entdecken und berge viele Risiken. Metaphorische Stürme und die Gefahr auf Grund zu laufen oder mit dem Schiff zu sinken sind als reale Bedrohungen zu verstehen (Barker & Buchanan-Barker, 2013, S. 45). Für Barker und Buchanan-Barker ist die Seetauglichkeit mit dem Gesundheitszustand der betroffenen Menschen zu vergleichen (Ebd., S. 45).

Bleibt man in der Bildhaftigkeit, so ist in der Krise mit dem betroffenen Menschen zu erarbeiten, wo denn seine Erholungsinseln sein können. Die Betroffenen müssen gleichzeitig eine Möglichkeit eröffnen, wie sie sich den Weg zu den Erholungsinseln vorstellen können. Diesen Grat gehen zu wollen, sorgt sicher im trialogischen Miteinander zu Missverständnissen. Denn die Bedürfnisse der Betroffenen unterscheiden sich oft von denen der professionellen Helfer und der Angehörigen.

Da es mit dem Gezeiten-Modell ja auch darum geht, die eigene Geschichte der betroffenen Menschen zurückzugewinnen, können sich die Krisenhelfer lediglich als Lotsen oder Navigationshelfer verstehen. Kommen die Ozean-Schiffe vor die Elbmündung bei Cuxhaven, so steigen Lotsen zu, damit die Schiffe, die Menschen und die Waren unbeschadet nach Hamburg kommen. Mit den Krisenhelfern ist es kaum anders. Sie helfen über die eine oder andere Passage hinweg, lassen die Souveränität beim Kapitän, beim Betroffenen selbst.

Während eines Begleitungsprozesses ist das Momentum der Resonanz nicht zu vernachlässigen, den der Soziologe Hartmut Rosa eingeführt hat. Dem Begriff der Resonanz setzt er die Entfremdung entgegen. Der psychisch erkrankte Mensch hat sich oft von den Menschen um ihn herum, aber auch von sich selbst entfremdet. Der Resonanz-Begriff zeigt, dass ein wechselseitiges Geschehen stattfinden muss.

Resonanz hat etwas damit zu tun, dass infolge eines Miteinanders etwas in Schwingung und Bewegung kommt. Bei der akuten Krisenhilfe wird dies gerade für den Helfenden spürbar, wenn er beim telefonischen Kontakt oder bei der aufsuchenden Hilfe den Willen zum Aufeinanderzugehen mitbekommt. Aus einem scheinbar unauffälligen Knistern wird ein immer lebhafterer Diskurs. Menschen berühren einander – nicht zwingend haptisch.

Empfehlungen

Für das Screening in der Leitstelle, als auch die Entsendung eines mobilen Einsatzteams oder das Angebot einer persönlichen Beratung in einer der Beratungsstellen des Krisendienst Psychiatrie sind: im Besonderen ausreichende Sprachkenntnisse des Klienten(-systems) oder die Verfügbarkeit fachlich geeigneter Dolmetscher/Sprachmittler. Für die handelnden Akteure im Kriseninterventionssystem muss gewährleistet sein, dass sie sowohl die aufgezeigten ethischen als auch fachlichen Anforderungen gewährleisten können; im Besonderen in der Situation akuter psychiatrischer Krisen bzw. zur Abklärung und Einleitung geeigneter Hilfemaßnahmen im Falle von Selbst- und Fremdgefährdung (auch im Sinne der Garantenstellung, dass eine fachlich fundierte Einschätzung abgegeben werden kann; z.B. bei Veranlassung des Hinzuziehens von Sicherheitsbehörden bzw. der Veranlassung der Überprüfung öffentlich/rechtlicher Unterbringung bei Gefahrensituationen für Dritte).

Es sollten Schulungsmöglichkeiten vorgehalten werden, die sowohl die personenzentrierte Haltung (Tugenden) und Gesprächskompetenzen fördern. Um interkulturellen Behandlungssituationen besser begegnen zu können müssen vorhandene sprachliche Barrieren abgebaut und kultursensible Kompetenzen gefördert werden. Ebenso bedarf es geeigneter Rahmenbedingungen, wie die Bereitstellung räumlicher, technischer, zeitlicher und personeller Ausstattung, die für eine gute und zielführende Gesprächsgestaltung sorgen bzw. diese ermöglichen. Hierzu zählt im Besonderen auch die Verfügbarkeit geeigneter Dolmetscher / Sprachmittler. Um dem Besonderen Bedarf an interkultureller Kompetenz gerecht zu werden, ist auch im Einzelfall die Möglichkeit der Hinzuziehung von Kulturvermittlern erforderlich.

Menschen mit Sinnesbehinderung sollten, wie alle Bürger, Zugangsmöglichkeiten zu den Leistungen des ambulanten Kriseninterventionssystems haben. Hierzu bedarf es der Bereitstellung entsprechender Kommunikationssysteme, die es sinnesbehinderten Menschen und den Behandlern ermöglichen im Krisenfall die direkte Kommunikation aufzunehmen und die notwendigen Behandlungsmaßnahmen einzuleiten.

Schlussbetrachtung

Zusammenfassend kann, angelehnt an die Aussagen des Deutschen Ethikrates festgestellt werden, dass „die für das Patientenwohl notwendige selbstbestimmungsermöglichende Sorge, die Respektierung und Achtung des Patienten als Person mit eigenen Vorstellungen, Wünschen, Interessen, einer eigenen Geschichte und mit eigenen Rechten zum Ausgangspunkt hat. Die Selbstbestimmung des Patienten und damit seine Entscheidungen nach ausführlicher Information zu respektieren, stellt die unumgängliche Voraussetzung der Behandlung dar. Voraussetzung hierfür ist stets ein Arzt-Patient- bzw. Pflegende-Patient- oder Therapeut-Patient-Verhältnis, das von Vertrauen und Empathie getragen wird und zugewandte Kommunikation, partnerschaftliche Entscheidungsprozesse und Therapieabsprachen im Sinne des Adhärenz-Konzepts umfasst.“ (Deutscher Ethikrat, 2016, S. 47)

Um diesen fachlich und ethisch aufgezeigten Anforderungen gerecht zu werden, ist es unumgänglich die erforderlichen Rahmenbedingungen für eine gelungen gute Kommunikation zwischen Nutzer und Behandler zu optimieren. Die Förderung des Patientenwohls als ethischer Maßstab sollte als Leitlinie für die verantwortlichen Akteure herangezogen werden, um Schaden für den einzelnen abzuwenden und Möglichkeiten der selbstbestimmten Teilhabe auch für Menschen mit sprachlichen Barrieren in psychischen Krisensituationen zu ermöglichen.

Literatur

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Deutscher Ethikrat (2016): Patientenwohl als ethischer Maßstab für das Krankenhaus. https://www.ethikrat.org/mitteilungen/2016/deutscher-ethikrat-fordert-das-patientenwohl-als-massstab-fuer-das-krankenhaus-zu-verankern/ (abgerufen am 11.04.2019)

Deutscher Ethikrat (2018): Hilfe durch Zwang? Professionelle Sorgebeziehungen im Spannungsfeld von Wohl und Selbstbestimmung. https://www.ethikrat.org/pressekonferenzen/veroeffentlichung-der-stellungnahme-hilfe-durch-zwang-professionelle-sorgebeziehungen-im-spannungsfeld-von-wohl-und-selbstbestimmung/ (abgerufen am 11.04.2019)

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Schleuning, G. / Menzel, S. (2019). Ins Leben verrückt – Das Atriumhaus als Pionier einer offenen Psychiatrie. Köln: Psychiatrie-Verlag.

Schleuning, G. / Welschehold, M. (2003). Die Münchner Krisenstudie – Psychiatrische Notfallversorgung: Strukturen und ihre Nutzung. Bonn: Psychiatrie-Verlag.

Statistisches Bundesamt (Destatis), Mikrozensus (2017): Bevölkerung und Erwerbstätigkeit

Weiterführende Literatur

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https://www.bay-bezirke.de/data/pdf/baybt_broschuere_psychiatrie-in-bayern.pdf (abgerufen 26.12.2018)

Verband der bayrischen Bezirke (2012). Bayerisches Rahmenkonzept zur ambulanten Krisenversorgung vom Verband der Bayerischen Bezirke. https://www.bay-bezirke.de/data/download/ambulante-krisenversorgung_rahmenkonzept.pdf (abgerufen am 11.04.2019)

Bayerisches Staatsministerium für Arbeit und Sozialordnung, Familie, Frauen und Gesundheit (2000). Rahmenkonzept für ein ambulantes Kriseninterventionssystem.

Bayerischen Zentrum für Transkulturelle Medizin (ohne Jahresangabe).  Empfehlungen/Auftragsbogen für Dolmetscherdienste. www.bayzent.de/01_bayzent_cms3/wp-content/uploads/2016/…/Auftragsbogen.pdf (abgerufen am 27.12.2018)

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DFPP – Deutsche Fachgesellschaft Psychiatrische Pflege (Hg.) (2016): Stellungnahme der Deutschen Fachgesellschaft Psychiatrische Pflege zum Umgang mit freiheitsentziehenden Maßnahmen in der akutpsychiatrischen stationären Versorgung. https://www.dfpp.de/archiv/dfpp/SN-DFPP_FEM-AkutpsychVersorgung.pdf [abgerufen am 08.07.2018]

DGPPN – Deutsche Gesellschaft für Psychiatrie und Psychotherapie, Psychosomatik und Nervenheilkunde (Hg.) (2018). S3-Leitlinie „Verhinderung von Zwang: Prävention und Therapie aggressiven Verhaltens bei Erwachsenen“. https://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/038-022l_S3_Verhinderung-von-Zwang-Praevention-Therapie-aggressiven-Verhaltens_2018-09.pdf [abgerufen am 15.10.2018].

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Markus Witzmann
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Prof. Dr. phil. Markus Witzmann, BBA, MSM, MA: Leiter des Studiengangs Master Mental Health (MMH) und mit Schwerpunkt im Studiengang Master Advanced Nursing Practice (ANP) an der Hochschule München tätig; er vertritt die Kliniken des Bezirks Oberbayern in der Steuerungsgruppe des Krisendienst Psychiatrie Oberbayern und ist Geschäftsführer des Autismuskompetenzzentrums Oberbayern und Geschäftsführer des Ambulant Psychiatrischen Pflegedienst München.

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