Die Zunahme chronisch kranker Kinder, Ganztagsschule, Bildungszentren, Inklusion, Migration und Vulnerabilität erfordert auch in Österreich zusätzliches Gesundheitsfachpersonal an Schulen, verkünden Gesundheits- und BildungsexpertInnen seit einigen Jahren und die gesundheitliche Versorgung in Österreichs Schulen ist seither unzureichend gegeben.
Schulkinder benötigen in der Schule neben pädagogischer auch pflegerisch-medizinische, psychologische und soziale Versorgung. Gesundheitliche und soziale Herausforderungen machen vor der Schuleingangstüre nicht halt. Das Bildungssystem in Österreich gleicht mittlerweile anderen europäischen Ländern, bis zum Jahr 2022 sollen 40% der Schulkinder auch in Österreich im Ganztagsschulsystem untergebracht werden (RIS 2019: o. S.). In der OECD Talis Studie (2019) geben Lehrende an, dass in Schulen Unterstützungspersonal fehlt (Nimmervoll 2019: o. S.). Schulgesundheitsteams stellen eine Unterstützung in Schulen dar. SchulgesundheitspflegerInnen bzw. School Nurses setzen sich beispielsweise in europäischen Ländern und international hauptverantwortlich für Gesundheitsbelange der Schulkinder ein und stellen eine Unterstützung und Entlastung für Kinder, deren Eltern, Lehrende im multiprofessionellen Schulteam dar.
Thematik
Chronische, oft lebenslang beeinträchtigende Krankheiten im Erwachsenenalter, wie zum Beispiel Herz- Kreislauf- und Krebserkrankungen sowie andere organische Störungen und psychosoziale Beeinträchtigungen, haben ihren Ursprung meist im Kindes- und Jugendalter (Hurrelmann 1994: 1-29). Im Setting Schule wird ein Großteil der Bevölkerung über mehrere Jahre hinweg gut erreicht und Gesundheitsbildung kann in diesem Setting gezielt umgesetzt werden. Wissen und Verhaltensweisen im Umgang mit Gesundheit und Krankheit können so bereits im Kindesalter gelernt werden (Naidoo, Wills 2003: 279). Bildung, Gesundheit und Armut stehen im Zusammenhang und beeinflussen sich gegenseitig (Hurrelmann 1994: 1-29).
Die Leiterin der Mobilen Kinderkrankenpflege, Gabriele Hintermayer (2016) gibt an, dass beispielsweise Körperpflege, Mobilisation, Medikamentenverabreichung, Katheterisieren, Stomaversorgung, orales, naseles, tracheales Absaugen des Katheters, Blutzuckermessungen, Sauerstoffversorgung etc. zu den anfallenden pflegerisch- medizinischen Tätigkeiten in Schulen zählen (Hintermayer 2016: 18).
Damm (2017) verweist darauf, dass im Setting Schule die pflegerischen Bedarfe vordergründig sind. Diese erfordern ein Fachwissen. School Nurses sind international und in europäischen Ländern seit Jahrzehnten hauptverantwortlich (76%) für gesundheitliche Bedarfe von Schulkinder da, gefolgt von SchulärztInnen, SchulpsychologInnen, SchulsozialarbeiterInnen etc. (Damm 2017: 16).
-> 1 € in Kindergesundheit investiert bringt ca. 10 € Gewinn (Vavrik 2012: 21).
Bedarf an School Health Nursing
Alleine 30.000 Kinder und Jugendliche benötigen in sozialen Belangen Unterstützung. Die Chance der Armut zu entkommen, ist insgesamt von der gesellschaftlichen Ungleichheit abhängig. Ist die Dauerarmut ansteigend, so verringern sich die Zukunftschancen sozial benachteiligter Kinder. Je früher, länger und je schutzloser Kinder in einem Armutsverhältnis leben, desto stärker werden die Auswirkungen (Schenk 2015: 43-52). Im Übrigen leiden derzeit von insgesamt 1,2 Millionen Schülerinnen und Schüler in Österreich ca. 190.000 an einer chronischen Erkrankung. Dazu zählen z. B. Asthma bronchiale, Diabetes, Epilepsie, Rheuma juvenile, Mukoviszidose, das Adrenogenitale Syndrom und Krebs. Anstelle von Unterstützung erfahren Kinder und Jugendliche in der Schule jedoch oftmals Diskriminierung. Sie erhalten keine Gelegenheit in Schulen aufgenommen zu werden oder sie werden von Veranstaltungen ausgeschlossen (Martin 2015: o. S.).
Studien zeigen auf:
- jedes 5. Kind ist in Österreich chronisch krank (HBSC Studie 2010, zit. nach Culen 2018 12).
- 30% der Kinder in Österreich sind übergewichtig, das begünstigt Diabetes Typ 2 (15 von 1000 Kindern unter 18 Jahren leiden an Diabetes Typ 2) (Child Obesity Surveillance Intitiative, in BMASGK 2017: o. S.).
In den Jahren 1999 erkrankten z.B. noch 12 von 100.000 Kinder an Typ 2 Diabetes, im Jahr 2007 bereits 18,4 in Österreich, das epidemiologische Monitoring in Österreich liegt auf niedrigem Niveau (Salzburger Nachrichten (SN) 2016: o. S.)
- Ein Viertel (37,95% Buben, 34,41% Mädchen) aller Jugendlichen (n 3.615) sind von einem psychischen Problem betroffen (MHAT 2017, zit. nach Culen 2018: 17).
- 7,7% Kinder weisen eine Störung des Sozialverhaltens auf und 10 % der Kinder leiden unter Angstzuständen
- 73% der Mädchen und 85% der Buben erreichen nicht die moderaten Bewegungseinheiten von einer Stunde (HBSC 2014, in SN 2016: o. S.)
Ausgangslage Schulgesundheitspflege in Österreich
Derzeit sind in Kärnten bzw. in Österreich LehrerInnen, SekretärInnen und sonstiges Schulpersonal mit der gesundheitlichen Versorgung von Schulkinder konfrontiert, speziell in Volksschulen, wenn kein Gesundheitsfachpersonal vor Ort ist. Oder Kinder mit Beeinträchtigungen werden von Schulen ausgeschlossen. Die Zunahme chronisch kranker Kinder und ihre gesundheitliche Versorgung im Schulsystem stellen für Lehrende und Lernende große Herausforderungen dar. In Österreich wurde nach dem Bildungsreformgesetz 2017 folgende Regelung beschlossen: LehrerInnen und weiteres Schulpersonal sind fortan an Schulen befugt, medizinische Unterstützungsleistungen zu erbringen. Auf der Homepage vom Bundesministerium für Bildung, Wissenschaft und Forschung (BMBWF) (2019) steht zu lesen:
Gemäß dieser Regelung kann ein/e ÄrztIn (niemals aber die Eltern bzw. Erziehungsberechtigten von betroffenen SchülerInnen) im Einzelfall einzelne ärztliche Tätigkeiten nach vorhergehender Anleitung und Unterweisung übertragen,
- an Angehörige de/r/s PatientIn,
- an Personen, in deren Obhut die/der PatientIn steht oder
- an Personen, die zu/r/m PatientIn in einem örtlichen und persönlichen Naheverhältnis stehen – und somit an medizinische Laien, wie auch an Lehrpersonen.
Solche Tätigkeiten sind zum Beispiel:
- aktive Medikamentenverabreichung an das Kind,
- Blutzuckermessung beim Kind,
- aktive Handlungen an der Insulinpumpe,
- Handlungen an der Ernährungssonde.
„Die Lehrperson hat das Recht, die Übernahme der ärztlichen Tätigkeit/en abzulehnen. Auf die Möglichkeit der Ablehnung hat die Ärztin bzw. der Arzt gesondert hinzuweisen.
Sollte der Schülerin bzw. dem Schüler ein Schaden entstehen, haftet nicht die Lehrperson, sondern die Republik Österreich nach dem Amtshaftungsgesetz.
Übernimmt ein medizinischer Laie die Durchführung einer ärztlichen Tätigkeit, obwohl sie bzw. er weiß oder bei gehöriger Aufmerksamkeit hätte wissen müssen, dass sie bzw. er die Tätigkeit nicht entsprechend der im Einzelfall gebotenen Sorgfalt durchführen kann, so muss sie bzw. er dieses Verhalten verantworten (sogenannte Einlassungs- und Übernahmefahrlässigkeit)
Chronisch kranke Kinder und Jugendliche kommen mit ihrer Krankheit häufig selbst gut zurecht, benötigen jedoch manchmal routinemäßige pflegerische und/oder medizinische Betreuung, dies auch während der Unterrichtszeit.
Wenn es sich dabei nicht um lediglich auf einem Allgemeinwissen beruhende Tätigkeiten handelt, die jeder medizinische Laie erbringen darf, besteht gemäß § 50a Ärztegesetz 1998 die Möglichkeit der Übertragung einzelner ärztlicher Tätigkeiten an Laien.“ (BMBWF 2019: o. S).
- Was geschieht, wenn ein Kind nicht mit seiner Krankheit zurechtkommt?
- Wie sieht es mit der Delegation von pflegerischen Tätigkeiten in Schulen aus?
- Ist eine Lehrkraft gegebenenfalls auch für mehrere Kinder mit gesundheitlichen Problemstellungen zuständig?
Inklusion von Schulkindern wird in Österreich forciert, Kinder sind jedoch mit Ihren Eltern alleingelassen, wenn das Schulpersonal diese unterstützenden Tätigkeiten verweigert oder die Schulkinder mit Beeinträchtigungen gar von der Schule ausgeschlossen werden. Verständlich ist es jedenfalls, wenn trotz des Berufshaftungsgesetzes Bedenken von Seiten der LehrerInnenschaft auftreten, da diese medizinisch-pflegerischen Tätigkeiten, von Personen ohne jeglichem grundlegenden und vernetzten, gesundheitsbezogenen Fachwissen durchgeführt, mit Gefahren für das Kind und die ausführende Person verbunden sind.
In einer öffentlichen Institution wie z. B. dem Krankenhaus werden oben angeführte Tätigkeiten von Gesundheitsfachkräften durchgeführt, die für eine sachgemäße Verrichtung dieser Aufgaben mehrjährige Ausbildungswege absolvieren.
Zum oben angeführte Punkt: „aktive Handlungen von Schulpersonal an der Insulinpumpe“ meint Lilly Damm, selbst Schulärztin und Gesundheitswissenschaftlerin (2019), dass auch SchulärztInnen hier nicht helfen können. Sogar SchulärztInnen benötigen im Umgang mit der Insulinpumpe eine eigene Ausbildung, verweist Damm in der Debatte mit dem Österreichischen Gemeindebund (Damm 2019: o. S.). Der Österreichische Gemeindebund kritisiert seit Jahren das ineffiziente Schulgesundheitssystem in Österreich und plädiert u.a. für Schulgesundheitsteams, speziell auf die Bedürfnisse der Kinder in Schulen abgestimmt (Leiss 2019: o. S.).
Lilly Damm (2017) erkennt einen Bedarf an pflegerischer Unterstützung besonders im Hinblick auf Ganztagsschule. Nach Damm ist es nicht möglich, diesen Herausforderungen alleine mit ÄrztInnen zu begegnen, da hauptsächlich pflegerische Tätigkeiten gefordert sind und ÄrztInnen keine Gesundheits- und KrankenpflegerInnen (GuKP) sind. Eingespart werden könnten mit der vergleichsweise günstigen Variante einer GuKP viele nicht bedachte Kosten wie z.B. teure Rettungsfahrten, daneben auch persönliche finanzielle Einbußen für Eltern. Das Beispiel der Korneuburger Gemeinde Kinder GuKP zeigt auf, dass sich bescheidene finanzielle Investitionen mittel und langfristig rechnen. Es ist eine wichtige politische Frage in Österreich, ob wir es uns leisten können, an der Gesundheit unserer Kinder zu sparen (Damm 2017: 17f).
Aufgabenbereiche von School Nurses
Die grundlegende Idee der Schulgesundheitspflege ist es, den Gesundheitszustand der SchülerInnen nachhaltig zu bewahren und fördern. School Nurses nehmen als frühe Hilfe im Setting Schule in Bereiche wie Bildung, Gesundheit und Soziales Einfluss, indem sie als erste Ansprech- und Vertrauenspersonen Kindern, deren Eltern und Lehrenden in Gesundheits- und Sozialbelangen unterstützend zur Seite stehen und bei Bedarf zu anderen Berufsgruppen weitervermitteln. Dies führt auch zu einem besseren Lernerfolg.
School Nurses sind erste AnsprechpartnerInnen, Vertrauens- und Vermittlungspersonen, sie sind da für Erste Hilfe, für die pflegerisch-medizinische Versorgung von Schulkindern und sie organisieren zielgruppengerecht Workshops und Vorträge zur Gesundheitsförderung und Prävention, um die Gesundheitskompetenz von Schulkindern nachhaltig zu stärken.
Kompetenzen von SchulgesundheitspflegerInnen in Österreich
Nach Angaben der European Health Literacy Survey (2011) befindet sich die Gesundheitskompetenz der ÖsterreicherInnen im europäischen Vergleich an vorletzter Stelle (Dietscher 2019: o. S.). Mit der Integrierung von School Health Nursing besteht auch für Österreich die Möglichkeit, die Gesundheitskompetenz der Bevölkerung nachhaltig zu stärken.
Zu den Kompetenzen von GuKP im Rahmen der Schulgesundheitspflege meint Ursula Frohner (2017): Gemäß der Gesetzesnovelle 2016 des Gesundheits- und Krankenpflegegesetzes (GuKG) umfassen die Kompetenzbereiche des gehobenen Dienstes für GuKP pflegerische Kernkompetenzen, Kompetenz bei Notfällen, Kompetenzen bei medizinischer Diagnostik und Therapie, Weiterverordnung von Medizinprodukten, Kompetenzen im multiprofessionellen Versorgungsteam sowie Spezialisierungen. Maßnahmen zur „Förderung der Gesundheitskompetenz, Gesundheitsförderung und Prävention” zur pflegerischen Kernkompetenz (d. h. dem fachlich autonom wahrzunehmenden Vorbehaltsbereich von GuKP) sowie „Maßnahmen zur Verhütung von Krankheiten und Unfällen bzw. zur Erhaltung und Förderung der Gesundheit”, aber auch „Förderung der Gesundheitskompetenz”, sind bei den Kompetenzen im multiprofessionellen Versorgungsteam ausdrücklich vermerkt. Daraus ist abzuleiten, dass auch der Bereich der Schulgesundheitspflege samt den damit verbundenen Maßnahmen, im gesetzlich definierten Berufsbild GuKP umfasst ist. GuKP sind somit berechtigt und qualifiziert legitimiert, sämtliche im GuKG definierten Kompetenzen auch im Setting der Schulgesundheitspflege durchzuführen, einschließlich z.B. der Durchführung von Impfungen laut Impfplan nach ärztlicher Anordnung. Auch der Bereich der niedrigschwellig angebotenen, zielgruppenspezifischen Gesundheitserziehung zählen zu den Kompetenzen der GuKP. GuKP weisen des Weiteren Kompetenzen in transkultureller Pflege auf, sodass damit etwa ein individuelles Eingehen auf Migrantinnen und Migranten möglich wird.
Angehörige der GuKP sind daher in der Lage, bei der Erhöhung der Gesundheitskompetenz von Schülerinnen und Schülern (Gesundheitsziele Österreich) mitzuwirken, können des Weiteren das Lehrpersonal professionell unterstützen z.B. bei Lernenden in Integrationsklassen, welche gesundheitsbedingte Einschränkungen haben oder chronisch krank sind (zum Beispiel bei Diabetes mellitus oder anderen Stoffwechselerkrankungen sowie körperlichen und/oder intellektuellen Beeinträchtigungen etc.).
Letztendlich ist zu vermerken, dass nach dem GuKP gemäß § 15 Abs. 7 GuKG qualifiziert sind, gemäß § 50a Ärzte Gesetzes 1998, an Personen einzelne ärztliche Tätigkeiten weiter zu übertragen bzw. die erforderliche Anleitung und Unterweisung zu erteilen (Frohner 2017: 2ff).
Vorteile von School Health Nursing
Vorteile, die sich mit der Anwesenheit von School Nurses ergeben sind im Folgenden zusammengefasst:
- die Gesundheitskompetenz von Schulkindern und deren Umfeld steigt mit der Anwesenheit von School Nurses nachhaltig.
- das Gesundheitsverhalten von Lernenden, deren Eltern und Lehrenden verbessert sich
- es entsteht ein Gesundheitsbewusstes Schulklima.
- Erhöhung der Chancengleichheit und Lernleistung (Borup, Holstein 2008).
- Schulkinder sind bei der Anwesenheit von School Nurses angstfreier und lernbereiter
- die Integration von Schulkinder wird mit der Anwesenheit von School Nurses erleichtert.
- School Nurses sorgen bei Kinder unterschiedlicher Herkunft und Beeinträchtigung für eine kontinuierliche Teilnahme am Bildungsprozess.
- die Krankheitsausbreitung wird von School Nurses aufgrund ihres ExpertInnen-Wissen bzgl. Hygienemaßnahmen reduziert
- Transportkosten für externe mobile Dienste entfallen, Eltern können Ihre Erwerbstätigkeit ausweiten (Horacek et al. 2015)
- Krankheitsfälle und Krankheitskosten treten bei der Anwesenheit von School Nurses reduziert auf (Morton, Schulz 2004)
- nur 5 % der SchülerInnen werden krankheits- oder verletzungsbedingt nach Hause entlassen, wenn School Nurses anwesend sind. Hingegen werden 18 % der Schulkinder nach Hause entlassen, wenn School Nurses nicht anwesend waren und medizinisch-pflegerisches ungeschultes Personal darüber entschied (Pennington, Delaney, 2008
- Fehlzeiten von Lernenden und Lehrenden reduzieren sich bei der Anwesenheit von School Nurses
- die Gesundheitsversorgung wird professionell geregelt
- mit der Anwesenheit von School Nurses erfolgt eine Unterstützung und Entlastung von Kindern, deren Eltern und Lehrenden (Möller 2016, in Gundolf 2017: 105ff)
In den USA (Massachusetts) entschied man sich nach Wang, Vernon-Smiley, Gapinski, Desisto, Maughan und Sheetz (2014) aus Gründen einer Kostenreduktion zu einer Absetzung oder Reduzierung von School Nurses. Daraufhin erfolgte eine Kosten-Nutzen-Analyse. Die Studienergebnisse waren Anlass dazu, die bewährte Form der Gesundheitsversorgung beizubehalten. Neunundachtzig Prozent der Simulationsversuche führten zu einem Nettonutzen. Die Ergebnisse dieser Studie zeigten, dass School Nurses eine kostengünstige und vorteilhafte Investition in Kindergesundheit sind und den Einsatz von öffentlichen Geldern rechtfertigt (Wang et al. 2014: o. S.).
-> 1 € in SchulgesundheitspflegerInnen investiert, bringt 2 € Gewinn
Empfehlungen von School Health Nursing
SHN sollte nach Empfehlung der Weltgesundheitsorganisation (WHO) (2014) weiter ausgebaut werden. Das von der WHO partizipativ und konsensorientiert entwickelte Europäische Rahmenkonzept für eine schulische Gesundheitsversorgung definiert sieben Standards und die benötigten Kompetenzen einer „Schulgesundheitsfachkraft“ und kann an länderspezifische Besonderheiten in Bezug auf prioritäre Gesundheitsziele und die jeweilige Ausgestaltung des Gesundheitssystems angepasst werden (WHO 2014: 7-11).
GuKPs sind mit ihren pflegerisch-medizinische Kompetenzen und ihren Kernkompetenzen in der Gesundheitsförderung und Prävention nach dem GuKG 2016 bereits für die Aufgabenbereiche in der Schulgesundheitspflege ausgestattet. Die gesetzlichen Voraussetzungen von GuKPs und die Erfahrungen anderer Länder mit School Health Nursing sollten im Hinblick auf die unzureichende Versorgung der Schulkinder, von EntscheidungsträgerInnen in Österreich erkannt und zum Wohle der Bevölkerungsgesundheit genutzt werden. Gesundheitlichen, sozialen und pädagogischen Herausforderungen sollte gleichermaßen professionell und auf die Bedürfnisse der Schulkinder abgestimmt, begegnet werden. Dann kann Bildungs-, Gesundheits- und Soziale Chancengleichheit auch in Österreich gelingen.
Langfristig gesehen, lassen sich mit Investitionen in Kindergesundheit Gesundheitsausgaben reduzieren, der positive Effekt für die Kinder selbst ist schnell sichtbar.
„Eine Gesellschaft, die zukunftsfähig sein will, ist auf eine gesunde Entwicklung ihrer Kinder dringend angewiesen. Bestmögliche Förderung der Gesundheit von Anfang an gehört zu den Grundrechten aller Kinder.“ (Österreichische Liga für das Kind 2013)
Literatur:
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