In Deutschland werden im Maßregelvollzug gemäß der §§ 63 und 64 Strafgesetzbuch (StGB) psychisch kranke oder suchtkranke Straftäterinnen und Straftäter untergebracht. Dies geschieht, weil die Straftat, die sie begangen haben, auf eine psychische Erkrankung zurückzuführen ist. Die Rehabilitation beginnt mit der Aufnahme in eine forensische Klinik und endet erst mehrere Jahre nach der Entlassung aus der Klinik. Da forensische Patienten oft zunächst gegen ihren Willen und bei häufig fehlender oder geringer Krankheitseinsicht nicht selten viele Jahre in der jeweiligen Einrichtung verbringen müssen, gilt es in Behandlung und Pflege so manche Hürden zu überwinden, um erfolgreich zu sein.
Der Auftrag des Maßregelvollzugs ist es, diese Menschen zu behandeln, damit sie infolge ihrer Erkrankung nicht erneut eine Straftat begehen (zur Struktur des Maßregelvollzugs in Österreich s. Stompe, 2010). Mit der Unterbringung in den Kliniken (jedes Bundesland hat ein eigenes Maßregelvollzugsgesetz) erfüllen diese den gesellschaftlichen Auftrag der Besserung, Sicherung und Wiedereingliederung der Patienten. Das einzige Kriterium für eine mögliche Entlassung ist die zentrale Frage, ob von dem untergebrachten Menschen weiterhin eine Gefährlichkeit ausgeht. Bestehen diesbezüglich anhaltend Zweifel, verweilt der Patient (der Anteil von Frauen liegt derzeit bei ca. 5 %) in der Unterbringung.
Die Maßregelvollzugseinrichtungen gewährleisten die sichere Unterbringung (Ausrüstung mit besonderen baulichen und elektronischen Sicherheitsvorkehrungen) und qualifizierte Behandlung in enger Zusammenarbeit mit der Polizei, den Gerichten, den Einrichtungen der Eingliederungshilfen und den sozialpsychiatrischen Nachsorgeeinrichtungen.
Folgende Schritte umfasst die Betreuung in einer forensischen Klinik:
- Diagnostik und Behandlung in gesicherten Aufnahmebereichen der Maßregelvollzugseinrichtungen (ggf. auch unter Zwang; vgl. erepro.de, 2018)
- Rehabilitationsbehandlung in einer Einrichtung für den Maßregelvollzug
- Beurlaubung und Entlassung in eine Einrichtung der Eingliederungshilfe oder in eine Wohnung, verbunden mit einer intensiven Betreuung durch die forensische Nachsorgeambulanz
- Entwicklung eines Nachsorgesystems unter Einbeziehung qualifizierter Träger.
Aufgabe der Kliniken ist es, die betroffenen Menschen im Spannungsfeld von Therapie und Sicherheit zu behandeln und die Öffentlichkeit vor ihnen zu schützen.
Zur Erlangung des Ziels, forensische Patienten auf ein Leben in Freiheit vorzubereiten, ist ein von Beginn an gut geplantes Konzept gefragt, bei dem im Rahmen multiprofessionellen Handelns die Disziplinen Hand in Hand arbeiten, sich engmaschig austauschen. Dementsprechend werden mit jeder untergebrachten Person regelmäßige Behandlungspläne erstellt, wobei deren Einhaltung wesentliche Voraussetzung für ein Weiterkommen ist.
Um einen Überblick zu geben, seien nachfolgend die ‚Bausteine‘ einer Behandlung/Rehabilitation mit ihren prägnanten Merkmalen vorgestellt (Schmidt-Quernheim, 2018, S. 164 ff., S. 264–271).
Therapie
Jede Intervention im klinischen Alltag zielt auf die Besserung oder Reduktion derjenigen psychischen Störungen ab, die dem Anlassdelikt (z. B. Totschlag, gefährliche Körperverletzung, Sexualdelikt, …) zugrunde liegen. Diese Zielsetzung umfasst das gesamte Spektrum therapeutischer Interventionen, welche geeignet sind, neben der Verbesserung der spezifischen Psychopathologie auch zur Erhöhung (psycho-)sozialer Kompetenzen im weitesten Sinne beizutragen. Viele der Patienten weisen neben ihrer spezifischen Erkrankung (Doppeldiagnosen und das Phänomen der Minderbegabung sind häufig) langandauernde dissoziale Entwicklungen mit oftmals erheblicher Aggressionsproblematik auf. Psychosoziale Therapien und Milieutherapie sind daher von erheblicher Bedeutung – sie zielen auf die kriminogenen Sozialisationsdefizite der Primärpersönlichkeiten der Patienten ab. Die ‚Deliktorientierung‘ ist das Spezifikum forensischer Behandlung; dabei ist die Auseinandersetzung mit der Tat keinesfalls nur ein punktueller Vorgang.
Behandlung, Psychotherapie ganz sicherlich, setzt eigentlich Freiwilligkeit voraus. Forensische Patienten sind in der Tat (zunächst) keine ‚Kunden‘, die aus eigenem Antrieb zum Therapeuten gehen; auch von Leidensdruck kann nicht immer die Rede sein. Andererseits: Nur der Freiheitsentzug bietet die Voraussetzung, überhaupt korrigierende Erfahrungen mit therapeutischen Hilfsangeboten und menschlichen Beziehungen zu machen. Somit steht die Motivationsarbeit als fester Bestandteil der Therapie am Beginn eines jeden Prozesses, da die Untergebrachten gewonnen werden müssen, sich auf das Miteinander überhaupt erst einzulassen.
Die Berufsgruppe der Ärztinnen/Ärzte und Psychologinnen/Psychologen bedient sich vielfältiger therapeutischer Schulen und Konzepte im Rahmen der Einzel- und Gruppentherapie, wobei die psychoparmakologische Behandlung (besonders bei Patienten mit einer psychotischen Erkrankung) einen zentralen Stellenwert einnimmt und dabei gerade im pflegerischen Kontext (Adhärenz) immer wieder für Spannungen und Diskussionen sorgt.
Im engeren Sinne (psycho-)therapeutisch Behandelnde arbeiten dabei keineswegs isoliert: Der berufsgruppenübergreifende Austausch über Erleben und Verhalten von Patienten und eine enge Absprache der jeweiligen Interventionen sind im Maßregelvollzug geradezu lebensnotwendig und essentiell in Bezug auf die Prognose.
Sozialarbeit
Sozialarbeiterische Aufgaben in den Maßregelvollzugseinrichtungen bewegen sich oft zwischen der Auflösung von Patientenwohnungen, der Abklärung von Leistungen der Kostenträger auf der einen Seite und dem Streben nach Übernahme einer therapeutischen Rolle (Einbindung z. B. in die gruppentherapeutischen Angebote) auf der anderen. In vielen Kliniken beginnen die Kolleginnen und Kollegen als Netzwerkspezialisten und im Bereich der Nachsorgekoordination aktiv zu werden. Die Sozialarbeit bildet in der forensischen Praxis eine Schnittstelle ‚nach draußen‘: Durch die Unterbringung haben die Patienten ihre bisherigen sozialen Bezüge und Rollen verloren; in den Kliniken sind sie auf ihre Rolle als Patienten reduziert. Sozialarbeitende stellen die Verbindung zur bisherigen Lebenswelt des Patienten her, indem sie Kontakt zu Angehörigen und Freunden, Arbeitsstellen, Vermietern oder Sozialversicherungsträgern aufnehmen und damit existenzsichernde Aufgaben übernehmen. In der Phase einer intensiveren Außenorientierung schaffen sie geeignete Kontakte und Erprobungsfelder (z. B. Werkstätten, Freizeitangebote, …). Kenntnisse der sozialen Kontakte und Kompetenzen des Patienten machen Sozialarbeiterinnen und Sozialarbeiter zu wichtigen Ansprechpartnern bei der Überleitung in einen geeigneten Empfangsraum (Entlassung).
Ergotherapie
Diese gilt als Hauptvertreterin der handlungsorientierten Ansätze; dabei handelt es sich um eine Therapieform, die Beschäftigung und Arbeit als Mittel zur Erreichung von Therapie- und Rehabilitationszielen einsetzt. Die ‚Arbeitstherapie‘ bedient sich in diesem Kontext kompetenzzentrierter Methoden, da sie vornehmlich auf die instrumentelle Befähigung setzt. Therapeutische Ziele der Ergotherapie sind u. a. die allgemeine Aktivierung und Tagesstrukturierung, die Belastungserprobung, die Verbesserung der Selbst- und Fremdeinschätzung, die Förderung planvollen Handelns, die Förderung der sozialen Kontakte sowie die Überprüfung der Arbeitsfähigkeit.
In den Maßregelvollzugskliniken des Landes wurden unterschiedliche Einschätzungsinstrumente entwickelt, die wertvolle Hilfestellungen für die aktuelle Beurteilung der Patienten geben.
Musik- und Kunsttherapie
Musiktherapie kann aktiv und rezeptiv durchgeführt werden. Aktive Musiktherapie setzt auf eine Förderung kommunikativer und kreativer Fähigkeiten (z. B. angeleitete Improvisationen). Studien belegen eindrucksvoll, dass Musik eine ‚Sprache‘ ist, die einen Austausch mit anderen auf der nonverbalen Ebene ermöglicht. In diesem Medium kann symbiotische Nähe (symbolisch) zugelassen werden, ohne dass ein möglicher Identitätsverlust zu bedrohlich wird. Auf dieser Symbolebene ist es möglich, dass der Patient das nachvollzieht, an dem es ihm bisher mangelte.
Kunsttherapie basiert auf der u. a. von Joseph Beuys vertretenen Auffassung, dass jeder Mensch durch seine Kreativität ein Künstler ist. Die Aufgabe der Kunsttherapeuten besteht darin, dem Patienten die Konzentration auf sein inneres Erleben und den inneren Dialog mit dem Werk zu erleichtern.
Sporttherapie
Sport- und Bewegungstherapie beinhalten ein großes Spektrum von Verfahren, die sich zwischen den Polen ‚Physiotherapie‘ und ‚Psychotherapie‘ bewegen. Neben der allgemein gesundheitsfördernden und aktivierenden Wirkung hat Bewegungs- und Sporttherapie vielfältige Effekte – so das Training sozialer Kontakte und prosozialen Verhaltens (Teamgeist, Fairneß), das Einüben des Umgangs mit Regeln, das Erlernen einer regelgeleiteten und kontrollierten Aggressionsbewältigung, die Förderung von Frustrationstoleranz, die Förderung des Selbstwerts, die Erreichung von Spannungsabbau (Entspannung) und die Vermittlung von Fähigkeiten zur Konfliktbewältigung.
Schule und pädagogische Maßnahmen
Bildung schützt zwar nicht vor Straffälligkeit, Schule und Berufsausbildung können jedoch das Risiko verringern helfen; pädagogische Maßnahmen haben eine nicht unerhebliche rückfallpräventive Bedeutung. Dabei ist bundesweit der Bedarf an (beruflicher) Aus- und Weiterbildung in den Kliniken sehr hoch (zwei Drittel). Schulische Qualifikationen bewirken die zielorientierte Wissensvermittlung (bis hin zum Nachholen von Schulabschlüssen) und eine Förderung der Persönlichkeitsentwicklung. Als Beispiele für einen allgemeinbildenden Unterricht gelten u. a. Alphabetisierung, Elementarunterricht, die Vermittlung alltagspraktischer Fähigkeiten sowie von EDV-Kenntnissen und Deutsch als Fremdsprache (hoher Anteil von Patienten mit Migrationshintergrund).
Nachsorge
In der Behandlung von Maßregelvollzugspatienten kommt der Nachsorge im Anschluss an die stationäre Behandlungsphase eine zentrale rückfallpräventive Bedeutung zu. Die Hauptaufgaben der forensischen Nachsorge bestehen darin, die Entlassenen bei ihrer weiteren Verselbständigung zu unterstützen, krisenhafte Entwicklungen frühzeitig zu erkennen und entsprechende Maßnahmen einzuleiten, um der Gefahr erneuter Straftaten entgegenzuwirken. Dies geschieht in enger Zusammenarbeit mit allen am Prozess Beteiligten, insbesondere mit der Führungsaufsicht und der Bewährungshilfe. Im Rahmen von Helferkonferenzen werden alle relevanten Informationen zusammengetragen, notwendige Interventionen veranlasst und verbindliche Absprachen auch mit den Klienten/Probanden getroffen. Ein Fallkoordinator übernimmt bei der ambulanten Betreuung eine Schlüsselposition im Sinne eines „Case – Management“. Den schwierigen Prozess der Überleitung in Nachsorgemaßnahmen zu steuern und zu koordinieren, fällt primär der bisher behandelnden Maßregelvollzugseinrichtung zu. Demnach ist die Forensische Nachsorge-Ambulanz das Bindeglied zwischen der Maßregelvollzugseinrichtung und den an der Nachsorge beteiligten Personen und Einrichtungen. An die Arbeit der FNA ist die Erwartung geknüpft, dass sie zu einer besseren Integration und Stabilisierung der (bedingt) Entlassenen beiträgt. Je besser eine Reintegration in die Gesellschaft gelingt, desto geringer ist das Risikopotential. Die Teams dieser Ambulanzen sind unterschiedlich besetzt. Häufig sind die Berufsgruppen der Ärzte/Psychologen, Sozialarbeitenden und der Pflege vertreten.
Pflege
Nach Trost (2018, S. 484–485) findet forensisch-psychiatrische Pflege im Spannungsfeld zwischen sozialer Kontrolle und pflegerischer Fürsorge statt. Die Reduktion der Gefährlichkeit auf ein für die Gesellschaft tragbares Risiko gilt als übergeordnetes Ziel. Dieses soll durch pflegetherapeutische Angebote (insbesondere sozio- und milieutherapeutischer Art), durch Risikoeinschätzung, Prognostik, Sicherung sowie Rückfallprophylaxe erreicht werden. Pflegende im Maßregelvollzug sollen Betroffene nicht nur bei der Bewältigung ihrer Erkrankung und der Auswirkung dieser (Anlassdelikt) begleiten und unterstützen, auch die Gewaltfreiheit gehört zum unmittelbaren Bezugsrahmen: Die Vermittlung adäquater sozialer Alltagskompetenzen und die gemeinsame Erarbeitung einer nichtdeliktischen Zukunftsperspektive in einem geschützten Rahmen stehen dabei im Vordergrund. Da die Verweildauern im Maßregelvollzug in der Regel hoch sind (8 Jahre und mehr), ist es Pflegefachpersonen (die wichtige Rollenvorbilder sind) möglich, langfristige pflegetherapeutische Beziehungen zu den Patienten aufzubauen, um ihnen so einen Rahmen anzubieten, in dem sie lernen können, Vertrauen aufzubauen und aufrechtzuerhalten, sich mit ihnen auseinanderzusetzen, um auf diese Weise ‚nachzureifen‘.
Schließlich sind die maßgeblichen Beiträge aus dem Bereich der Pflege, in den Behandlungseinheiten ein motivierendes Milieu herzustellen, bedeutender Faktor der Rehabilitation.
Die Rollen, die Kolleginnen und Kollegen aus der Pflege dabei einnehmen, sind ebenso zahlreich wie vielfältig. Gaupp (2018, S. 523 ff.) sieht sie als Berater und Trainer, Fürsprecher und Vertrauter, Begleiter, Wegbereiter und Motivator, Ersatzperson, Träger der Elternrolle und Erzieher, Vorbild sowie Autoritäts- und Respektsperson.
Da Pflegefachpersonen zu der einzigen Berufsgruppe im Maßregelvollzug gehören, die ständige Präsenz (Früh-, Spät- und Nachtdienst) im Alltag forensischer Patienten zeigen, sind die Möglichkeiten, in unterschiedlichen Kontexten diese Rollen auszuüben, gewissermaßen unerschöpflich (und zugleich auch belastend) – zum Beispiel im unmittelbaren Gesprächskontakt, in den alltagspraktischen Trainings, in den jeweiligen Gruppenangeboten, …
Ohne den, kompetenten und beharrlichen Einsatz Pflegender wäre somit die Gewährleistung des Klinikalltags unmöglich.
Ausblick
Maßregelvollzug wird zur Gemeinschaftsaufgabe der Gesellschaft, wenn der Maßregelvollzug für die Gesamtheit der Gesellschaft und damit auch für jeden Einzelnen und jede Einzelne von Bedeutung ist und wenn die Mitwirkung aller zur Verbesserung der Lebensverhältnisse erforderlich ist. Anders formuliert: Weil der Maßregelvollzug allen dient, ist es Aufgabe aller, daran mitzuwirken.
Die Leistungen derer, die sich Tag für Tag der Arbeit mit forensischen Patienten verantwortungsbewusst stellen, kann daher nicht genug gewürdigt bzw. geschätzt werden. Zur Aufrechterhaltung des erreichten Standards ist es wesentlich, die Fachweiterbildungen auf dem Gebiet der forensischen Psychiatrie auszubauen und flächendeckend anzubieten.
Literatur
erepro.de (2018). Die Vergessenen Teil II; Psychiatrie: Maßregeln mit Maß? vom 28. Juli.
https://www.erepro.de/2018/07/28/psychiatrie-massregeln-mit-mass/ (letzter Zugriff: 26.01.2019)
Gaupp, A. (2018): Die Rolle professionell Pflegender in der forensischen Psychiatrie. InFriedhelm Schmidt-Quernheim & Thomas Hax-Schoppenhorst (2018), S. 515–530.
Schmidt-Quernheim, F. & Hax-Schoppenhorst, T. (2018): Praxisbuch Forensische Psychiatrie. Behandlung und ambulante Nachsorge im Maßregelvollzug. 3., vollständig überarbeitete und erweiterte Auflage. Bern: Hogrefe.
Schmidt-Quernheim, F. (2018): Behandlung im Maßregelvollzug gemäß § 63 StGB. In Friedhelm Schmidt-Quernheim & Thomas Hax-Schoppenhorst (2018), S. 171–279.
Stompe, T. (2010): Die Forensische Psychiatrie in Österreich. Journal für Neurologie Neurochirurgie und Psychiatrie, 11(2), 7–9. https://www.kup.at/kup/pdf/8920.pdf (letzter Zugriff: 26.01.2019).
Trost, A. (2018): Beziehung gestalten – Pflege in der forensischen Psychiatrie. In Friedhelm Schmidt-Quernheim & Thomas Hax-Schoppenhorst (2018), S. 483 – 512.
