Psychiatrische Pflege und Selbsterfahrung – Skepsis und Potential

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Selbsterfahrung ist für die meisten therapeutischen Berufe verpflichtend in den Ausbildungscurricula festgeschrieben. Um Menschen in psychischen Krisen begleiten oder in belastenden Konflikten unterstützen zu können, ist das Wissen um eigene Kompetenzen, Grenzen und Motive die Grundlage, um im Prozess der therapeutischen Beziehung authentisch wirken zu können und weder den Klienten noch sich selbst zu überfordern oder gar zu schädigen. In der psychiatrischen Pflege ist das Thema nicht neu, die jüngeren Pflegepersonen kommen aber jetzt überwiegend zum ersten Mal mit der Thematik in Berührung. Bei Älteren findet sich häufig eine skeptische Haltung, die sich aus unterschiedlichen Beweggründen zusammensetzt.

In der psychiatrischen Pflege gab es in den achtziger Jahren unter engagierten Pflegepersonen Bemühungen, auf dem Weg vom Irrenwärter direkt ins therapeutische Lager zu wechseln. Die Möglichkeit boten Kurse und Weiterbildungen, die man mit einem Zertifikat in Co-, Milieutherapie oder ähnlichem abschließen konnte. Selbsterfahrung war in den meisten Fortbildungen fester Bestandteil. Die Inhalte der sich entwickelnden Fachweiterbildungen orientierten sich in Richtung der Sozialpsychiatrie. Zu dieser Zeit versuchte man, stark beeinflusst durch die Bemühungen zur Deinstitutionalisierung in Folge der Psychiatrie Enquete, das Image des kontrollierenden Anstaltspflegers abzustreifen. Auf den Stationen gab es jetzt auch Sozialarbeiter und Psychologen, das heute bekannte multiprofessionelle Team formierte sich. Familien-, Gruppen- und Milieutherapie, das Aufkommen von Supervision waren Anzeichen grundlegender Veränderung, in der jeder seine Rolle und Aufgabe finden musste. Innerhalb der Pflege wuchsen die Differenzenüber den richtigen Weg der weiteren Entwicklung. Die Hüter der Sicherheit und Ordnung auf den Stationen, der massive Einsatz von Neuroleptika und Zwangsmaßnahmen auf der einen Seite, Öffnungsbemühungen und idealistische Streiter, denen Überengagement vorgeworfen wurde und die oft am Widerstand scheiterten und in wenigen Jahren  „ausbrannten“, auf der anderen Seite. KollegInnen, die sich auf den Weg gemacht hatten, durch entsprechende Fortbildungen ihre therapeutischen Kompetenzen auszubauen, begegnete man mit Skepsis. In diesen Weiterbildungen war Selbsterfahrung ein fester Bestandteil. Wenn die Teilnehmer dann durch tiefergehende Reflektion ihre bisherige Arbeitsweise in Frage stellten sahen das die anderen Pflegepersonen nicht selten als Angriff auf deren pflegerische Praxis. Die eigenen Motive und Handlungsweisen selbstkritisch zu betrachten erzeugte häufig eine Abwehr, die mit einer grundlegenden Skepsis gegenüber Selbsterfahrung einherging. „Selbsterfahrung ist eben nicht für jeden das Richtige… Was er da wohl über sich rausgefunden hat? … In die eigenen Abgründe sollte man nicht blicken und ähnliches mehr hörte man zu dieser Zeit häufig. Das Diktum der Unverstehbarkeit von psychotischem Erleben von Carl Jaspers galt zu dieser Zeit noch und war die Grundlage für eine entsprechend distanzierte Haltung. Die PatientInnen wurden beobachtet, versorgt, gesichert. Vor einem Gespräch über das innere Erleben und die Bedeutung des psychotischen Erlebens wurde gewarnt: Was man da auslösen könnte, das kriegt man nicht mehr unter Kontrolle… Hier gab es Parallelen zu den eigenen unbewussten oder verdrängten Gefühlen. Skepsis gegenüber aufdeckenden Verfahren zur Erkenntnis der eigenen Motive oder blinden Flecken war ist und ist bis heute weit verbreitet.

In den folgenden Jahren, der „Decade oft he Brain“, wurde viel zu den biologischen Ursachen psychischer Erkrankungen geforscht. Bildgebende Verfahren ließen vermuten, mit den gezeigten strukturellen Veränderungen den Nachweis erbracht zu haben. Die atypischen Neuroleptika wurden als Meilenstein in der Entwicklung der pharmakologischen Behandlung gefeiert und versprachen für jede Störung und Krankheit eine passgenaue Hilfe. Die Behandlung konzentrierte sich stark auf das Krankenhaus, die Rolle der Pflege tendierte zum Status des ärztlichen Assistenzberufs. Therapeutische Wirkung im klinischen Setting wurde überwiegend den Medikamenten, verhaltenstherapeutischen Interventionen und den aufkommenden Spezialtherapien zugesprochen. Die Pflege konnte allenfalls durch strukturgebende Maßnahmen wirksam werden

Nach dem Abflauen der Euphorie um die Atypika und in Folge des Antikorruptionsgesetzes nahm der Einfluss der Pharmaindustrie ab. Forschungserkenntnisse aus Modellprojekten der integrierten Versorgung und Hometreatment mündeten in veränderten gesetzlichen Rahmenbedingungen. In der Folge weitete sich der Blick auf andere Wirkfaktoren, Krankenhausbehandlung ist nicht mehr der einzige Weg zur Genesung. Das soziale Miteinander, „eingebunden sein“, einen Sinn jenseits von Leistung und Funktion zu finden sind Themen, die in der Betreuung und Behandlung zunehmend eine Rolle spielen. Salutogenese, Empowerment und Recovery sind die Begriffe, die vor allem in der psychiatrischen Pflege Verbreitung finden und in der Folge die Basis für ein anderes Selbstverständnis der Berufsgruppe bilden können.

Bedarfsgerechtigkeit in der Gestaltung der Versorgung fordert der Sachverständigenrat zur Begutachtung des Gesundheitswesens 2014. Hierbei müssen der objektive Bedarf (Erfordernisse aus den Mortalitätskriterien) und der subjektive Bedarf (Bedürfnisse und Präferenzen der einzelnen PatientInnen) gleichermaßen berücksichtigt werden. Dies kann die psychiatrische Pflege als Steilvorlage für die Beschreibung eines klaren Aufgabenbereiches für sich reklamieren. Pflegemodelle wie das Gezeitenmodell (Barker, Buchanan-Barker 2013) zielen exakt auf die subjektiven Anteile, auf die persönlichen Bedürfnisse und Ziele ab.

Viele Menschen in helfenden Berufen weisen in ihrer Biographie belastende Erlebnisse auf oder haben kritische Phasen durchlebt, die auch zu der Entscheidung für diesen Beruf beigetragen haben. Sich dieser Dinge bewusst zu werden, um aus einem besseren Selbstverständnis und Selbstakzeptanz heraus sich auch besser auf andere Menschen in kritischer Situation einstellen zu können, ist das Ziel von Selbsterfahrung. Personenorientiertes Arbeiten verlangt nach der Einbringung des Selbst, um in eine wirksame Beziehung eintreten zu können.

Pflegepersonen, die sich in Weiterbildung befinden, werden sich in größerer Anzahl auf die Entdeckungsreise des eigenen Selbst einlassen und die Chancen für die eigene Entwicklung nutzen wollen. Andere werden zögern oder auch vielleicht ganz für sich ausschließen, dieses Wagnis einzugehen. „Seelenstriptease“ oder „Hosen runter lassen“ sind die mit dieser Einstellung verbundenen Begrifflichkeiten, die auch heutzutage noch gelegentlich zu hören sind.

Eine Möglichkeit die eigenen Handlungsweisen, Gefühle und Gedanken in Bezug auf Beratung und Betreuung zu reflektieren und ergründen biet das Arbeitsbuches von John McLeod (Beraten Lernen, 2011).

Die Fähigkeit sich selbst zu akzeptieren und zu bejahen sind die Eckpfeiler therapeutischer Arbeit. Wenn diese nicht vorhanden sind, wird die helfende Beziehung ihren Nutzen einbüßen. Es ist unmöglich, einem Klienten Akzeptanz, Empathie und Echtheit auf tiefstem Niveau anzubieten, wenn man sich selbst nicht auf dieselbe Art begegnen kann (Mearns, Thorne & McLeod 2013, S. 75).

Ärztliche und psychologische Psychotherapeuten müssen in der Ausbildung festgelegte Stundenkontingente zur Selbsterfahrung durchlaufen. Am Beispiel des Ausbildungsinstituts „Akademie für Verhaltenstherapie“ in Köln werden Umfang und Inhalte skizziert:

„Das Psychotherapeutengesetz schreibt mindestens 120 Stunden Selbsterfahrung vor. Bei uns erhalten Sie davon 115 Stunden in einer festen Gruppe von in der Regel nicht mehr als 10 Teilnehmern. Zusätzlich haben wir 5 Stunden Einzelselbsterfahrung für besondere Eckpunkte der Ausbildung vorgesehen. Diese fünf Stunden können Sie frei über den gesamten Ausbildungsverlauf hinweg nutzen.“

Zur Vertiefung und Erweiterung Personaler-, Methoden-, Ressourcen und Beziehungskompetenz werden folgende Inhalte angeboten:

  • persönliche Stärken erkennen und im therapeutischen Setting anwendbar machen können
  • Bewusstwerdung von Wirkungen (erwünschte/unerwünschte) auf Patienten durch die eigene Persönlichkeit
  • Erkennen der Beeinflussbarkeit der Patienten (und der Therapeuten) und damit Übertragungs- /Gegenübertragungsprozesse
  • Prozesse der Problemaktualisierung und Problemexposition
  • Das Entdecken von blinden Flecken
  • Das Wahrnehmung von Körpersprache und Körpergeschichte
  • Das Kennenlernen der Patientenrolle und der Anwendung von therapeutischen Anwendungen „am eigenen Leibe“
  • Das Entdecken der eigenen impliziten Schemata (Muster), Grundhaltungen (Oberpläne), Systeme und Regeln
  • Einnahme der Transgenerationenperspektive
  • Verständnis für und Erfahrungen im Gruppensetting
  • therapeutische Grundkompetenzen wie Empathie, Echtheit und Wertschätzung
  • (evtl. verborgene) Motivationen zur Auswahl des Berufs (Verhaltenstherapie)

Ärztliche Psychotherapeuten sind im Rahmen ihrer Weiterbildung ebenso zur Selbsterfahrung verpflichtet:

  • 35 Doppelstunden Balintgruppenarbeit oder interaktionsbezogene Fallarbeit
  • 150 Stunden Einzel- und Gruppenselbsterfahrung entweder in Verhaltenstherapie oder tiefenpsychologisch fundierter Psychotherapie bzw. in einem wissenschaftlich anerkannten Verfahren. Die Selbsterfahrung muss im gleichen Verfahren erfolgen, in welchem auch die 240 Psychotherapiestunden geleistet werden.

Die Teilnahme an Balintgruppen gehört in Deutschland seit mehr als 40 Jahren zum verpflichtenden Bestandteil ärztlicher und psychotherapeutischer Aus- und Weiterbildungen. Nach der vom ungarischen Psychoanalytiker Michael Balint entwickelten Methodik stellen Ärztinnen und Ärzte in einem moderierten Gruppenprozess eigene Fallvignetten aus ihren Behandlungen vor, um Aspekte der Arzt-Patient-Beziehung besser verstehen zu lernen und diese im Sinne einer zielorientierten Diagnostik und Therapie nutzbar machen zu können ( Deutsches Ärzteblatt 2018).

So kann bei den primär psychotherapeutisch arbeitenden Berufsgruppen von einem vertieften Prozess der Selbstreflexion ausgegangen werden, der zu einer Beziehungsgestaltung zu Menschen in schwierigen Lebenssituationen befähigt.

Im Rahmen der Ausbildung zur Krankenpflege sind Inhalte zur Entwicklung von Beratungskompetenzen verankert, eine Verpflichtung zur tiefergehenden Auseinandersetzung mit den eigenen Motiven, Erfahrungen und Grenzen dagegen nicht. Viele Krankenpflegeschulen veranstalten aber spezielle Seminare zum Umgang mit Sterbenden, wo eigene Erfahrungen reflektiert werden. Im Rahmen des Unterrichtes werden auch verschiedene Kommunikationsmodelle vorgestellt und erprobt. Die „Gewaltfreie Kommunikation nach Rosenberg“ wird heute zum Beispiel nicht mehr nur zum Erlernen konfliktreduzierender Gesprächsführung genutzt, sondern dient als Mittel um Pflegende vor Belastungen durch unempathische Äußerungen zu schützen. So bieten sich im Verlauf der Ausbildung und auch später in der beruflichen Praxis immer wieder Gelegenheiten das eigene Handeln und die zu Grunde liegenden Erfahrungen zu hinterfragen und sich so weiter zu entwickeln. Für die psychiatrische Pflege, die für sich selbst reklamiert vor allem durch die Beziehung zu den PatientInnen wirksam zu sein, ist kein strukturierter Weg vorgegeben, der zu dieser Arbeit befähigt. Eine Zwangsverpflichtung zur Selbsterfahrung für alle Pflegenden in der Psychiatrie würde wegen der genannten Vorbehalte und Ängste vermutlich auf Wiederstand stoßen. In den Weiterbildungen sollten sie aber in geeigneter Form ihren Platz finden. Das Arbeitsbuch von McLeod könnte zu einer Vertiefung genutzt, oder all denen zur Verfügung gestellt werden, die sich im Rahmen ihrer Tätigkeit in der Bezugspflege immer wieder auf den Prozess der Beziehungsgestaltung einlassen. Im Folgenden werden exemplarisch zwei Übungen aus dem Arbeitsbuch vorgestellt.

„Geschichte einer hilfreichen Beziehung“

Diese Übung soll dazu führen, sich der eigenen Stärken und Begabungen in Beratungssituationen bewusst zu werden (S. 30, „1. Auf Lebenserfahrungen aufbauen“). In der Erinnerung an eine Situation, in der man hilfreich beratend tätig war, soll geschildert werden…

  • Was zum Ereignis geführt hat, welcher Hintergrund dazu geführt hat der Person beizustehen
  • Welche Ziele hierbei verfolgt wurden
  • Was ich gesagt und getan habe
  • Was in den einzelnen Stadien des Prozesses durch den Kopf ging
  • Wie die eigenen Gefühle in Bezug auf das eigene Handeln war
  • Was das Ergebnis gewesen ist – wie alles geendet hat

Dabei sollen die eigenen Handlungen nicht erklärt oder interpretiert werden. Bei der angeleiteten Betrachtung eines Beratungsprozesses werden die verschiedenen Ebenen der Handlung, der Emotion und der eigenen kognitiven Bewertung herangezogen. Diese Praxis führt bei den eigenen Klienten im Idealfall dazu, eigene Einflussmöglichkeiten zu sehen und aus Ohnmacht und Hilflosigkeit herauszufinden. Durch die getrennte Betrachtung der Ebenen wird deutlich, dass Gefühle das Ergebnis von bestimmten Handlungen und deren Bewertung sein können und sich hieraus Handlungsoptionen ergeben. Das Ziel hierbei ist, dass die PatientInnen Selbstwirksamkeit erleben. Wenn sie spüren, dass bestimmte Schritte die sie im Rahmen der Therapie unternommen haben, zu kleinen Veränderungen führen, entsteht langsam wieder – oder vielleicht auch erstmals – ein Vertrauen in eigene Möglichkeiten.

Durch die angeleitete Betrachtung wird das eigene Vorgehen transparenter und Motive für das eigene Handeln werden sichtbar. Diesen Effekt in der Reflektion des eigenen Beratungsprozesses erlebt zu haben, stärkt die eigene Kompetenz in der Anwendung dieser basalen therapeutischen Technik.

Eine weitere Übung zielt darauf ab, „die Rolle von Therapie und Beratung in der eigenen Lebensgeschichte“ zu beleuchten. Personen, die Beratung oder Psychotherapie aufsuchen, sind oft an einem wichtigen Entscheidungspunkt in ihrem Leben stecken geblieben. Sie sehen sich mit einer Zwangslage konfrontiert, Entscheidungen treffen zu müssen. Um dies verstehen zu können ist es hilfreich, ein Verständnis dafür zu entwickeln, wie es ist, wichtige Entscheidungen zu treffen (McLeod, 2011, S. 48).

Bei der Übung wird vom Geburtsjahr aus eine Linie gezogen, bis zum ersten kritischen Augenblick einer Entscheidungssituation. Diese werden veranschaulicht mit Pfadgabeln, die die alternativen Handlungsoptionen darstellen. Es soll hierbei um Entscheidungen gehen, die eine bedeutende Auswirkung auf das weitere Leben hatten. An jedem Entscheidungspunkt wird das entsprechende Alter eingetragen. Die Skizze soll bis zum heutigen Datum reichen.

Wenn die Skizze jetzt als Ganzes betrachtet wird, welche Muster und Themen werden deutlich? Gibt es Gemeinsamkeiten der Pfade, die nicht gewählt wurden? In welchem Ausmaß und in welchen Bereichen hat Beratung die eigenen Lebensentscheidungen beeinflusst? (McLeod, ebenda)

Bei der Durchführung dieser Übung im Rahmen des Unterrichts in einer Fachweiterbildung Psychiatrie wurde die unmittelbare Wirkung deutlich. Einzelne Teilnehmer sprechen davon, es sich unnötig schwer gemacht zu haben in ihrem Leben. Andere sind emotional betroffen bei der Erkenntnis, sich immer den vorgegeben Entscheidungen Anderer untergeordnet zu haben, bis sie sich schließlich mühsam davon befreit hätten.

Zahlreiche Übungen über verschiedene Kapitel verteilt, lassen einem die Möglichkeit, das zurzeit passende Thema auszuwählen und Schritt für Schritt den eigenen Werdegang zu reflektieren und den eigenen Beratungsstil zu entwickeln.

So eignen sich verschiedene Kapitel, wie „Auf Lebenserfahrungen aufbauen“ und „Sinn geben: Die Konstruktion eines Rahmens zum Verstehen“ sicherlich besonders gut, um praktische Erfahrungen theoretisch zu untermauern. Ob diese Art von Selbstreflektion mit dem Arbeitsbuch von McLeod im Ergebnis einer durch einen erfahrenen Therapeuten geleiteten Selbsterfahrung gleichkommt sei dahingestellt. Sie ist aber sicherlich eine Methode die eigenen Beratungskompetenzen weiter zu entwickeln und auch größere Klarheit über die eigenen Motive, Stärken und ausbaufähigen Potentiale zu erlangen. Der Gewinn für das eigene Selbstverständnis und die gewonnene Authentizität in der therapeutischen Interaktion liegt auf der Hand.

Quellenverzeichnis

Akademie für Verhaltenstherapie Köln (2019) Selbsterfahrung. Gefunden unter: https://www.avt-koeln.org/psychotherapieausbildung/selbsterfahrung.html

Ärztekammer Nordrhein (2019) 27. Gebiet Psychiatrie Psychotherapie Gefunden unter: https://www.aekno.de/aerzte/weiterbildung/weiterbildungsordnung-2014/abschitt-b-gebiete-facharzt-und-schwerpunktkompetenzen/gebiet-27-psychiatrie-und-psychotherapie-wbo

Barker, P. Buchanan- Barker, P.(2013). Das Gezeitenmodell Der Kompass für eine Recovery- orientierte, psychiatrische Pflege. Bern: Verlag Hans Huber

Deutsches Ärzteblatt50/2018 Balintgruppen: Arzt-Patient-Beziehung gestalten. Gefunden unter: https://www.aerzteblatt.de/archiv/203894/Balintgruppen-Arzt-Patient-Beziehung-gestalten

McLeod, J. (2011) Beraten Lernen. Tübingen: dgvt- Verlag

Mearns, D. Thorne, B. McLeod, J. (2013) Personenzentrierte Beratung und Psychotherapie in der Praxis. 2016 Köln: GwG- Verlag

Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen. (2014)  Bedarfsgerechtigkeit als Kriterium der Gesundheitsversorgung. Gefunden unter https://www.svr-gesundheit.de/index.php?id=477

Johannes Kirchhof
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Johannes Kirchhof, M.A. Cmmunity Mental Health, B.A. Psychiatrische Pflege, Teamleitung an der Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie der Uniklinik Köln johannes.kirchhof@uk-koeln.de

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