Pflege in China: Vergangenheit, Gegenwart und Zukunft

In dieser Arbeit werden die Entwicklung und die Zukunftstrends für die  Pflege in China zusammengefasst und bearbeitet. Beeinflusst von den Veränderungen des chinesischen Gesundheitssystems zeigt die moderne Pflege eine rapide Verbesserung, die sich durch die steigende Dichte an Pflegepersonal, die vernünftige Struktur in der Ausbildung des Pflegepersonals und der weltweit ausgerichtete Trend bezüglich der Rolle des Pflegepersonals zeigt.

Schlüsselwörter:

Pflege; China; Arbeitskraft; Ausbildung; Rollenbild

Einleitung

Generell gesehen steht das Pflegepersonal an der Spitze derer, die die Gesundheit der Bevölkerung schützen und ins Bewusstsein rufen sollen. Die Entwicklung der Pflege im Allgemeinen ist stark von der Veränderung des chinesischen Gesundheitssystems beeinflusst. Zurzeit durchlebt die Umwandlung des Gesundheitssystems in China einige Phasen (vgl.1): während der Entwicklungsphase wurde die Pflegeausbildung erstmals als ein Hauptfach in der ordentlichen Schulbildung angesehen; während der Zeit der Wirtschaftsreform konnten viele Institutionen, die aufgrund der kulturellen Revolution von 1966 bis 1976 zum Erliegen gebracht wurden , die Ausbildung von hochqualifizierten Fachkräften wieder ins Leben rufen. Das gilt auch für Pflegeberufe. Während der letzten Reformperiode wurde der Pflege besondere Aufmerksamkeit geschenkt.

2008 gab die Regierung  das so genannte „Nurse Bylaw“ heraus um die Entwicklung der Pflege zu regulieren (vgl.2); 2011 wurde die Pflege zu einer der wichtigsten Fachrichtungen, was den glänzenden Plan zur Entwicklung der Pflege repräsentiert. (vgl.1)

Die letzten Jahrzehnte zeigen einen regelrechten Boom für Pflegeberufe in China. Die Dichte an Pflegepersonal hat nennenswert zugenommen, was einerseits durch die ansteigende Zahl an staatlich geprüftem Pflegepersonal (RN) und andererseits die ansteigende Rate an Pflegepersonal pro 1000 Kopf gezeigt wird. Die Pflegeausbildung wurde vielschichtig und vernünftig strukturiert. Pflegepersonen werden nun mit einer breiteren Auswahl an Karrieremöglichkeiten konfrontiert und zwar nicht nur im Krankenhausbereich sondern auch als Pflegefachexperten (APN) oder Ähnliches.

Zusammen mit dem kürzlich herausgegebenem „Gesundes China 2030“ – Plan und dem „Nationalen Entwicklungsplan zur Pflegeausbildung (2016 – 2020), der klar die entscheidende Rolle von Pflegepersonal und Pflege generell ausdrückt, ergeben sich in China neue Möglichkeiten und Herausforderungen. Um ein vollständiges Bild von Pflegethemen und der Entwicklung der Pflege in China zu bekommen, werden im Folgenden drei Aspekte beschrieben: Arbeitskräfte in der Pflege, Ausbildung für Pflegepersonal und die neuesten Tendenzen für das Rollenbild von Pflegepersonen.

Pflegepersonal

Qualität und Quantität

In den letzten Jahren zeigte sich ein rasanter Anstieg an Pflegepersonal in China. Im Jahr 2012 zählte man 249,6599 Personen im gehobenen Dienst (vgl.3). Bis Ende 2015 stieg diese Zahl auf 3241,000. Vergleicht man die Jahre 2010 und 2015 so lässt sich erkennen, dass auch die Rate von Pflegepersonen pro 1000 Einwohner von 1.52 auf 2.36 gestiegen ist. Auch das Verhältnis zwischen Ärzten und Pflegepersonal stieg von 1:0.85 auf 1:1.07. Diese Tatsache kehrt das „Upside-Down“ – Verhältnis zwischen Ärzten und Pflegepersonen in China um. Die Nationale Gesundheits- und Familienplanungskommission (NHFPC) schätzt die Anzahl der Pflegepersonen im Jahr 2020 auf 445,000 (vgl.4). Somit wird das Pflegepersonal die größte Gruppe an Dienstleistern im Gesundheitssektor darstellen.

Die Qualität des Pflegpersonals in China spiegelt sich in der vielschichtigen Struktur wider.

Zunächst zeigen Geschlechter- und Altersverteilung deutlich, dass Pflegepersonen größtenteils jung und weiblich sind. China Health Statistics Annual aus dem Jahr 2012 nannte 98.2 % weibliches Pflegepersonal. (vgl.3) Weiters sind laut dieser Statistik 41.6% zwischen 25 und 34 Jahre alt, weitere 25.4% sind im Alter zwischen 35 und 44. (vgl.3)

In China gilt eine 5-Stufen Hierarchie im Pflegebereich: Krankenschwester/-pfleger (junior), Pflegefachperson (junior), Stationsleitung (medium), stellvertretende Pflegedirektion (senior) und  Pflegedirektion (senior). Die bereits oben genannte Statistik gibt folgende Verteilung an: 42.6%, 26.0%, 21.1%, 1.8%, 0.1% (vgl.3). Es liegt klar auf der Hand, dass der Großteil des Pflegepersonals in den beiden Junior-Levels arbeitet. Sieht man sich die Altersverteilung an, kann auch der niedrige Prozentsatz an Senior-Personal erklärt werden. Das Erreichen der einzelnen hierarchischen Stufen ist von verschiedenen Faktoren wie Dienstalter, Forschungsleistungen oder sozialer Position abhängig. Die Anforderungen variieren auch regional.

Außerdem gibt es ein fertiges System für die Pflegeausbildung. Im Folgenden wieder die Zahlen aus 2012: 0.1% schlossen mit einem Master-Degree ab. Weitere 10.5% erreichten den Bachelor – Titel, 45.4% absolvierten das associate degree (2-jährige Ausbildung) und 42.0% wurde das Pflegediplom verliehen.  Bis zum Jahr 2015 stieg allerdings der Prozentsatz der Abschlüsse im Associate- und Bachelorbereich von 58.0 % auf 62.5%. Mithilfe der Entwicklung neuer Masterprogramme wird die Ausbildung der Pflegefachexperten immer besser.

Weiterführende Ausbildung

Weiterführende Ausbildung (im Original „Continuing Education“ wird im Folgenden abgekürzt mit  „CE“) wird für Pflegepersonal immer notwendiger (vgl. 5). In China muss jeder Krankenpfleger eine gewisse Anzahl an Credits erwerben, um zugelassen zu bleiben, die spezifische Anzahl variiert regional. CE Programme werden meist in drei Stufen durchgeführt: Beurteilung von Bedürfnissen, Durchführungsprogramme und Evaluierung der Erfolge und Auswirkungen. (vgl. 6) Selbst gestaltete Fragebögen einzelner Krankenhäuser werden zur Beurteilung der Bedürfnisse verwendet. (vgl. 7) Basierend auf den verschiedenen Abteilungen, Kompetenzlevels und anderen Faktoren wird das Pflegepersonal in verschiedene Gruppen passend zu den entsprechenden CE Programmen eingeteilt. (vgl. 8) Die Inhalte der CE Programme konzentrieren sich hauptsächlich auf zwei Aspekte: persönliche Fertigkeiten und Fähigkeiten und Humanwissenschaften in Form von wissenschaftlichen Konferenzen und Foren, Workshops oder Seminaren. (vgl. 6) Die Prozessevaluation wird hauptsächlich durch die Zustimmung der einzelnen Abteilungen zur Vergabe der Credits durchgeführt. Um CE Programme in Zukunft effektiver zu gestalten, sollten die tatsächlichen Erwartungen des Pflegepersonals  an diese Programme und deren persönliche Motivation daran teilzunehmen besonders berücksichtigt werden.

Professionelles Management

Professionelles Management ist entscheidend für den Fortschritt und die Weiterentwicklung der Pflege. Es kann anhand zweier Aspekte beschrieben werden: berufsrechtliche Regelungen und landesweite Organisation.

Das Nurse Bylaw ist das momentane berufsrechtliche Regelwerk für Pflegeberufe in China und wurde 2012 vom Staatsrat offiziell anerkannt. Hinsichtlich der rechtlichen Aspekte stellte Nurse Bylaw explizite Bestimmungen für die folgenden vier Dimensionen auf: Berufsregister für Pflegepersonal; Rechte und Verantwortlichkeiten des Pflegepersonals; Pflichten der medizinischen Institutionen; rechtliche Haftung des Pflegepersonals. (vgl. 2) Zurzeit spielt Nurse Bylaw eine unverzichtbare Rolle in der Förderung und der Entwicklung der Pflege in China. Gleichzeitig machen das Pflegepersonal und seine Verbände gemeinsame Anstrengungen, um das Thema „Pflegerecht“  in der nahen Zukunft voranzutreiben.

Die zweite Aufgabe des professionellen Managements ist die wissenschaftliche Organisation in der Pflege. Der Chinesische Pflegeverband (im Original „Chinese Nursing Association“, im Folgenden abgekürzt mit CNA) wurde bereits 1909 gegründet. (vgl. 9) Zurzeit besteht dieser Verband aus elf Arbeitsgruppen und 26 spezialisierten Gruppen, die fast alle Aspekte der Pflege abdecken. (vgl. 9) Die Hauptaufgaben der CNA sind zum Einen Gesundheitsförderung und zum Anderen politische Vorschläge zu bringen. Ohne der regionalen Mitglieder aus den Provinzen zählte die CNA bis 2007 70,000 Mitglieder. (vgl. 9) Die CNA trug und trägt zur Pflegeverwaltung, der Forschung und der Ausbildung maßgeblich bei. Betreffend die Pflege in China spielt die CNA eine aktive, internationale Rolle was den Anstieg der globalen Kommunikation mit internationalen Verbänden betrifft und in der Mission zur weltweiten Gesundheitsförderung.

Momentanes Ungleichgewicht

Durch die Vielfalt der verschiedenen Rahmenbedingungen zeigen sich bei Chinas Pflegepersonal  große Unterschiede zwischen östlichen und westlichen Provinzen, sowie zwischen städtischen und ländlichen Gebieten.

Allgemein kann die ungleiche Verteilung durch die Anzahl an Pflegepersonen in den verschiedenen Teilen Chinas erklärt werden. Basierend auf Statistiken aus 2012 gab es in den östlichen Gebieten 1129,000 Pflegepersonen, was bereits fast die Hälfte des landesweiten Personals darstellt. 743,000 Personen waren in den zentral gelegenen Gegenden, 625,000 im westlichen Teil des Landes beschäftigt. (vgl. 3) Im Osten kommen 2.02 Pflegepersonen auf 1000 Einwohner, im Zentrum Chinas 1.75 und im Westen nur noch 1.71 Personen. (vgl. 3) Vergleicht man weiter Stadt und Land, so findet man in Peking 6.33 oder in Shanghai 4.55 Pflegepersonen pro 1000 Einwohner, wobei in der ländlichen Provinz Guizhou nur noch eine Rate von 0.76 vorhanden ist.

Pflegeausbildung

Die Pflegeausbildung in China umfasst vielschichtige Programme. Abhängig von den verschiedenen Ausbildungszielen werden die Programme in vier Typen unterteilt: Programme für diplomiertes Pflegepersonal, Programme für den Associate Degree, Bachelorprogramme und Programme für Aufbaustudien mit Masterabschluss.

Programme für diplomiertes Pflegepersonal und den Associate Degree

Programme für diplomiertes Pflegepersonal begannen bereits im Jahr 1958 als erste formelle Pflegeausbildung und haben somit eine lange Geschichte. (vgl. 1) Das Ausbildungsziel hier ist es, die Studenten mit praktischen Fähigkeiten auszustatten. Die durchschnittliche Ausbildungsdauer beträgt – je nach Vorbildung – zwei oder drei Jahre. (vgl. 1)

Programme für den Associate Degree  wurden zum ersten Mal an der Nanjihg Medizinuniversität im Jahre 1979 angeboten. (vgl. 1) Die Ausbildungsziele bei diesen Programmen sind es, den Studierenden klinische und kommunikative Fertigkeiten näher zu bringen, ohne höhere Anforderungen in den Bereichen Pflegeverwaltung und Pflegeforschung zu stellen. Auch hier beträgt die Studiendauer üblicherweise zwei bis drei Jahre. (vgl. 1)

Zwischen den oben erklärten Ausbildungsformen gibt es mehrere Gemeinsamkeiten.

Einige Programme spezialisieren sich auf bestimmte Bereiche wie Geburtshilfe oder auch Hauskrankenpflege. (vgl. 1) Im Lehrplan ist ebenfalls  intensiver Englischunterricht vorgesehen, um die Studierenden auf Austauschprogramme oder generell Arbeitsaufenthalte im Ausland vorzubereiten. Obwohl die Programme für diplomiertes Pflegepersonal und jene für den Associate Degree keinerlei fortgeschrittene Kompetenzen, wie Wissen bezüglich Pflegeverwaltung oder Pflegeforschung,  verlangen, entsprechen die Absolventen dieser Programme dem momentanen dringlichen Bedarf an Arbeitskräften im Pflegebereich.

Bachelorprogramme

China ist eines der ersten Länder, in denen Hochschulausbildung im Pflegebereich angeboten wurde. 1920 warb die Peking Union Medical University Highschool- Absolventen an, um Pflegewissenschaften zu studieren. (vgl. 1) Die Tianjin Medical University führte 1983 das erste Ausbildungsprogramm mit Bachelor – Abschluss ein. (vgl. 1) Im Jahr 2011 wurde die allgemeine Ausbildungszeit auf vier Jahre vereinheitlicht. (vgl. 1) Bis 2014 richteten  landesweit 226 Colleges und Universitäten Bachelorprogramme ein. (vgl. 1)

Das Ausbildungsziel hier genannter Programme ist, Pflegepersonal zu schulen, welches mit solidem, grundlegendem Wissen und berufsspezifischen Fähigkeiten ausgestattet ist, um seine Aufgaben in den Bereichen klinische Pflege, Pflegeverwaltung und Pflegewissenschaften zu erfüllen. Entsprechend der Ausbildungsziele gibt es ständige Lehrplanreformen. Einige beliebte Reformstrategien sind beispielsweise problembasiertes Lernen (vgl. 10), überarbeitete Kurse für  Kernkompetenzen (vgl. 11, 12), oder die Verwendung der Objective Structured Clinical Examination (OSCE) für die Evaluierung. (vgl. 13, 14)

Aufgrund der Tatsache, dass es landesweit mehr als 200 Bachelorprogramme gibt, ist Qualitätskontrolle von größter Wichtigkeit. Eine wesentliche Strategie zur Qualitätskontrolle ist die fachliche Zustimmung. 2007 wurde vom Unterrichtsministerium (Ministery of Education) der sogenannte Lenkungsausschuss (Steering Committee) eingerichtet. (vgl. 15) Allmählich wurden Bildungsstandards (Undergraduate Medical Education Standards) und ein Berufskodex (Undergraduate Professional Code of Nursing) entwickelt, um ausdrückliche Ansprüche auf Ausbildungsziele und Lehrmethoden zu stellen und so zum Kontrollorgan für die Programme und die fachlichen Absegnungen zu werden. (vgl. 16) 2010 begann der Lenkungsausschuss mit der Durchführung der Qualitätskontrollen in Gesundheits- und Krankenpflegeschulen in China. (vgl. 16) Mehr als 30 Schulen bewarben sich für die Teilnahme, bis 2014 haben 10 Institute das Kontrollverfahren erfolgreich abgeschlossen. (vgl. 15) Somit lässt sich feststellen, dass eben genannter Ausschuss eine großartige Strategie zur Qualitätssteigerung darstellt.

Hochschulprogramme für Pflegeberufe

Auf diesem Niveau finden wir zwei verschiedene Ausbildungsebenen: den Abschluss mit Master – Titel oder mit Doktortitel.

Die Universität Peking bot 1990 erstmals ein Pflegestudium mit Masterabschluss an. Bis zum Jahr 2012 bekamen insgesamt 41 Colleges und Universitäten die Akkreditierung, den Mastertitel für Pflegeberufe zu verleihen. Die Studiendauer beträgt auch bei dieser Ausbildungsform zwei bis drei Jahre. (vgl. 1) Das Ausbildungsziel der Hochschulprogramme ist es, bereits akademisch und klinisch ausgebildetes Pflegepersonal in den Bereichen Pflegeverwaltung, Pflegeausbildung und Pflegeforschung weiterzubilden und zu fördern. Abhängig von den verschiedenen Zielsetzungen können die Studierenden entweder mit einem akademischen oder einem klinischen Master abschließen. Erstgenannte Richtung sollte die Studierenden mit fundierten Fähigkeiten besonders in den Bereichen Ausbildung und Forschung ausstatten. Für den klinischen Mastertitel liegt das Hauptaugenmerk auf praktischen Fähigkeiten. (vgl. 17) Damit die Studierenden besonders fundiert in Entwicklung und Management von Pflegesystemen ausgebildet werden, wird Spitzentechnologie angeboten und verwendet.

Das Doktorandenprogramm im Pflegebereich begann in China 2004. (vgl. 1) Zurzeit gibt es landesweit 25 Colleges und Universitäten, die zum Verleih des Doktortitels im Pflegebereich zugelassen sind. Die Studienzeit beträgt drei bis sechs Jahre. (vgl. 1) Diese im Pflegebereich höchstwertige Ausbildungsform hat zu Ziel, akademische Führungspersonen hervorzubringen. Acht verschiedene Doktoratsstudienrichtungen definierten in Gemeinschaftsarbeit einen Kernlehrplan und entwickelten ein Modell zum fächerübergreifenden Unterricht. Nach reiflichen Diskussionen legte man drei essentielle Lerninhalte fest: Pflegephilosophie und deren theoretische Deutung, fortgeschrittene qualitative Forschungstätigkeit und fortgeschrittenes „evidence-based nursing“ (d.h. den PatientInnen Pflege anzubieten, die auf wissenschaftlich bewiesenem Wissen basiert). (vgl. 18) Der fächerübergreifende Unterricht im Zuge dieser drei Kerninhalte wird in zwei Schritten durchgeführt: Onlinekurse und  Unterricht im Klassenraum. (vgl. 18) Die Durchführung dieses Systems zeigt eine deutliche Verbesserung was das umfangreiche Wissen und die wissenschaftlichen Errungenschaften der Doktoranden in China betrifft. (vgl. 19)

Trends betreffend das Rollenbild von Pflegepersonen

Advanced Practice Nurse (APN)

… entspricht einer selbständig und eigenverantwortliche arbeitenden Pflegefachperson mit einschlägigem Abschluss.

Aufgrund der dringenden Notwendigkeit den Zugang zu Gesundheitsvorsorge und deren Qualität zu verbessern, besteht ein steigender Bedarf an einschlägig ausgebildetem Pflegepersonal (APN) – nicht nur in China, sondern auch global gesehen.  APNs verfügen üblicherweise über ein umfassendes Hintergrundwissen, die Fähigkeit schwierige klinische Probleme zu lösen und in eben genannten Situationen Entscheidungen zu treffen. Zurzeit unterliegt die APN – Ausbildung in China den Gesundheitsabteilungen der einzelnen Provinzen. Folgende  Spezialisierungsmöglichkeiten werden angeboten: Intensivpflege, Krebstherapie, Behandlung von chronischen Krankheiten oder Hauskrankenpflege. Obwohl es noch keine definierten Posten für APNs gibt, arbeiten Pflegepersonen mit der entsprechenden Ausbildung bereits jetzt als APNs. (vgl. 1) Seit Kurzem bietet die Universität Peking ein Programm für Pflegefachpersonal (im Original „Nurse Practitioner“, abgekürzt mit NP) an. Dies stellt in China einen Meilenstein im Pflegebereich dar. Das chinesische Ärztekollegium (China Medical Board, abgekürzt CMB) begann gemeinsam mit dem chinesischen Pflegeverbund (China Nursing Network, abgekürzt CCNN) mit der Planung für ein eigenständiges APN Ausbildungs- und Entwicklungsprogramm. (vgl. 20) All diese Bemühungen werden sicherlich zu einer positiven Entwicklung der APNs in China beitragen.

Clinical Research Nurse (CRN)

Durch die rasante Entwicklung in der Pflegeforschung besteht ein großer Bedarf an CRNs, sowohl in der klinischen Forschung, als auch für den Unterricht während der Praktika (vgl. 21) – ganz besonders im laufenden Jahrzehnt. (vgl. 22) CRNs sind in China üblicherweise Pflegepersonen mit einem Masterabschluss  und einer abgeschlossenen GCP (Good Clinic Practice) Ausbildung. (vgl. 23) Die Hauptzuständigkeit von CRNs liegt darin, mit anderen Forschungsmitgliedern zusammenzuarbeiten und Themen zur Verfügung zu stellen, die auch ihre eigene Sicherheit in Testverfahren gewährleisten. (vgl. 22) Es ist offensichtlich, dass die spezielle Rollendefinition für CRNs und deren Management eine große Herausforderung in China darstellt.

Palliativpflege

Vor den 1990ern kam Hospizpflege nur Patienten mit Krebs im Endstadium und deren Familien zu Gute. Durch den Einsatz des Konzeptes „Palliativpflege“ im Jahr 1998 konnte das Angebot in China  deutlich erweitert werden. (vgl. 24)

Abhängig von der Örtlichkeit, wo dieser Service angeboten wird, gibt es drei verschiedene Modelle unabhängige Organisationen (zum Beispiel „nursing home“), Palliativabteilungen in Krankenhäusern und Palliativpflege innerhalb der Familie oder Gemeinde. (vgl. 25) Heutzutage beinhaltet die Palliativpflege grundlegende Pflegetätigkeiten,  Schmerzlinderung, Symptomkontrolle, Unterstützung der Patienten und ihrer Familien, Hospize und Beratungsservice. (vgl. 26) Im Gegensatz zu anderen Ländern benötigt die Palliativpflege in China finanzielle Unterstützung der Regierung und eine systematische Verwaltung durch professionelle Verbände und Vereine.

Hauskrankenpflege

Die Wichtigkeit der öffentlichen Gesundheitserziehung wurde bereits 1925 erkannt. (vgl. 27) Nachdem das System der Hauskrankenpflege seit 1997 durch das Gesundheitsministerium gefördert wird, zeigt sich in den letzten zwei Jahrzehnten ein eklatanter Zuwachs an Gesundheitszentren in den Gemeinden in ganz China und somit eine Verbesserung des 3-Stufen Netzwerks für Gesundheitsförderung. (vgl. 27)

Für die Hauskrankenpflege gibt es zwei Modelle: Organisationen für Hauskrankenpflege, die mit Krankenhäusern eng zusammen arbeiten (Nachsorge für Patienten nach deren Entlassung) und unabhängige Organisationen für Hauskrankenpflege. (vgl. 27) Pflegepersonen im extramuralen Dienst kümmern sich nicht nur um Patienten mit speziellen Erkrankungen, sondern bieten auch Gesundheitsvorsorgemaßnahmen und Gesundheitsförderungsstrategien für Familien, Gemeinden und die Öffentlichkeit an. (vgl. 27)

Die Regierung schätzt, dass bis 2020 1000,000 Pflegepersonen in Gemeinden in ganz China arbeiten werden. (vgl. 4) In Anbetracht des Verhältnisses zwischen Ärzten und Pflegepersonal in den Gemeinden – definiert von der WHO – wird ein weiterer Zuwachs an Pflegepersonen für die Hauskrankenpflege dringend notwendig sein. (vgl. 28)

Zusammenfassung

Allgemein gesehen geht die Entwicklung der zeitgenössischen Pflege einher mit der Veränderung der Gesundheitssysteme. Trotz des gegenwärtigen Ungleichgewichtes und gewisser Einschränkungen zeigt sich doch ein großer Fortschritt betreffend der Anzahl an Pflegefachpersonal, der Pflegeausbildung und des neue Rollenbildes von Pflegepersonen. Gleichzeitig stehen wir auch neuen Möglichkeiten und Herausforderungen gegenüber.

Pflegpersonen repräsentieren weltweit den größten Anteil an Dienstleistern im Gesundheitswesen und haben somit beträchtlichen Kontakt mit einem Großteil der Bevölkerung. Angesichts der stetigen Kommunikation und der Globalisierung können Pflegepersonen aus der ganzen Welt von der Ausbildung unter verschiedensten Bedingungen und in verschiedensten Ländern profitieren. Dies fördert die weltweite Weiterentwicklung von Pflege.

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Lu Hong
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PHD, MSN, RN, Professor - School of Nursing, Peking University, Peking University. #38 Xueyuan RoadHaidian District, Beijing, 100191, China Tel: +86 (010) 8280 1610 / Fax: +86 (010) 8280 1610 / Email address: luhong@bjmu.edu.cn

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