Persönliches wird beruflich – Selbsterfahrung in der Pflege

(C) k_yu

Selbsterfahrung in der Pflege führt zu einer Erweiterung des persönlichen und des professionellen Handlungsspielraumes. Emotionalität, Empathie und Wahrnehmung werden, gleichsam einem Instrument, genauer und stimmiger zu nutzen. Selbsterfahrung bewirkt Fragen, wie auch den Blick dorthin zu lenken, wo Verstrickung ist. Dort, wo immer wieder die gleichen Muster sich verwirklichen oder innere Gesetze Einhaltung fordern, wird deutlich warum – und was davon bleiben soll oder verändert werden will. Selbsterfahrung bewirkt Bewusstwerdung und Reduktion von psychodynamischer Symptomatik, Verbesserung des Wohlbefindens und weniger Bedarf an medizinischen Kontakten, d.h. wie Einsle und Härtling (2015) betonen, insgesamt geringere Gesundheitskosten.

Gute Praxis in der Pflege hängt auch von der Fähigkeit ab, kindliche Reaktionen zu erleben, ohne dabei aufzuhören, eine erwachsene Person zu sein. Diese Fähigkeit kann gestärkt und gefördert werden  (Quinodoz, 2003). Dafür braucht es in der Regel Training, Supervision und Selbsterfahrung. So kann Offenheit, Nachdenklichkeit, Rücksichtnahme, Aufmerksamkeit und kreatives Denken in herausfordernder Arbeitsumgebung möglich werden (Evans, 2006). Über Mechanismen wie Bindung oder Identifikation lassen wir uns von Gefühlen oder Zuständen anderer anstecken. Durch das Einlassen lernen wir Empathie, Mit-Gefühl wie auch Abgrenzung und entwickeln so ein möglichst kohärentes Ich. Während des Prozesses der Selbsterfahrung werden eigene Konflikte, schreibt Steinberger „ … wieder reaktiviert, und sie unterliegen damit einer ständigen Selbstkontrolle. Die Fähigkeit der Mobilisierung der eigenen Konflikte bzw. Affekte, Gedanken, Gefühle aus der Vergangenheit ist der Kernpunkt, um die PatientInnen zu verstehen, sie ist die Grundlage für Empathie“ (Steinberger, in Druck)

Selbsterfahrung zieht gegen den Glauben an Geschwindigkeit. Sie braucht Zeit[1], um ihre Wirksamkeit zu entfalten, braucht einen sicheren und klaren Raum, in dem die Knoten und Verstrickungen entlang der Lebensgeschichte sichtbar werden. Es werden dabei meist keine neuen Erinnerungen generiert. Häufiger bekommen Erinnerungen eine andere Bedeutung, einen anderen Bezug. Das Netz wird neu geknüpft. Im Rahmen von Selbsterfahrung werden, betont Quinodoz (2003), scheinbar unvereinbare Anteile wie Angst nicht mehr nachvollziehbar zu sein, überschwemmt zu sein oder die eigenen Grenzen nicht mehr halten zu können, bewusst, zugänglich und nutzbar gemacht. Dies ist auf Seite der Pflege wichtig, da durch das persönliche und unmittelbare Erleben, wie auch in pflegender Position, immer eigene Erfahrungen und Dynamiken getriggert werden. Alte, ungesunde Beziehungsmuster und Erfahrungen von Patient_innen werden, je schwerer aktuelle psychische Störungen sind, umso intensiver wiedererlebt (Evans, 2006). Patient_innen offenbaren damit existenzielle Bedürfnisse, Fähigkeiten und auch Ängste von sich, die ohne Entzifferung Gefahr laufen, ins Leere zu weisen. Diese Zustände, Handlungen oder Szenen zu verstehen und mit oder in ihnen zu arbeiten, ohne als Pflegeperson dabei sich selbst verloren zu gehen, gilt als Ziel. Besonders Menschen, deren Bedürftigkeit, Wut oder sogar Hass vielleicht auch Angst und Verlorenheit eine Intensität angenommen hat, die für sie schier unaushaltbar geworden sind, brauchen ein Gegenüber, das damit umgehen kann. Somit ist Verstehen eine der Grundlagen, um beziehungsorientiert zu arbeiten.

Beziehung ist ein hochwirksamer Faktor

Verlauf wie auch Intensität von psychischen Störungen sind am besten vorhersagbar, wenn unterschiedliche Informationsquellen zusammengeführt werden. Um die Chance einer Vorhersage zu maximieren, braucht es Kenntnis wie Verständnis der Historie und des aktuellen Zustandes mit so viel Tiefe und Komplexität wie möglich (Evans, 2006). Das wirksamste Werkzeug, dass Menschen in pflegenden Berufen diesbezüglich zur Verfügung haben, ist die Pflege-Patienten-Beziehung (Aiyegbusi & Kelly, 2015). Wahrnehmung und Gestaltung von Beziehung ist mittlerweile ein anerkannt hochwirksamer Faktor in der Arbeit mit psychisch erkrankten Menschen. Lange Zeit wurde im Gesundheitssystem Beziehung als Bestandteil des Settings zwar inhaltlich wahrgenommen und durchaus geschätzt. Jedoch erst über die systematische Erforschung von psychodynamischen Prozessen wurde deutlich und unübersehbar, wie zentral Beziehung ist.

Krankenpfleger_innen erleben die meisten ihrer interpersonalen Kontakte im offenen sozialen Raum, wo unbewusste Prozesse ob der Menge an gleichzeitigen Informationen schwieriger zu beobachten sind. Die emotionale Wirkung dieser Interaktionen wird durch die Schnelligkeit, mit der sie sich entfalten, wie auch durch ihre Komplexität häufig als unvorhersehbar erfahren (Aiyegbusi, 2009). Wer Kraft und Präsenz dieser unbewussten Prozesse nicht ausreichend wahrnimmt, läuft viel schneller Gefahr, von Patient_innen als Statist_in in reinszenierte Rollen gedrängt zu werden (Aiyegbusi, 2009). Psychoanalytische Grundfertigkeiten wie Übertragung, Gegenübertragung, Containing zu nutzen und auch kompliziertere psychodynamische Vorgänge wie „projektive Identifizierung“ (Frank, 2007; Goretti, 2008; Klein, 1952; O’Shaughnessy, 2003) zu erkennen, sind somit eine starke Basis für beziehungsorientiertes Arbeiten. Mit Übertragung ist schlicht gemeint, dass PatientInnen alte Erwartungen und Gefühle auf Menschen die Beziehung anbieten – übertragen. Die Idee, dies sich nutzbar zu machen, um Leid zu lindern, geht schon auf Freud (Freud & Breuer, 1895) zurück. Gegenübertragung bezeichnet, was Patient_innen in den betreuenden Menschen auslösen (Segal, 2008). Melanie Klein (1952) beschreibt darauf aufbauend, dass Kleinkinder unaushaltbare Gefühle auf wichtige Andere projizieren, manchmal sogar so, dass diese Bezugsperson, sich unbewusst mit diesen Gefühlen identifiziert und bewusst zu der Annahme gelangt, es seien die eigenen Gefühle. Die Identifikation bedeutet dann, dass das die ursprüngliche Angst des Babys zur Angst der Mutter wurde, die wiederum ihre (übernommene) Angst das Baby spüren lässt. Somit wirken diese schrecklichen Zustände im Kind wie bestätigt (projektive Identifizierung). Auf Klein geht auch die wichtige Beobachtung zurück, dass Kinder erst üben und lernen müssen eine innere Akzeptanz dafür aufzubauen, andere zu lieben und gleichzeitig auch zu hassen. Bion (1992) konnte dann weiterdenkend sein Container/Contained-Modell formulieren: Containing bedeutet im Moment des Geschehens, die Projektionen der PatientInnen erst einmal aufzunehmen und bei sich zu behalten, nicht mit zu agieren. Es bedeutet, in aushaltbaren und verstehbaren Dosierungen den Patient_innen zu helfen, diese Übertragungen und Projektionen langsam ins Bewusstsein zu heben und dort zu halten. Kinder (auch später als Erwachsene) internalisieren Rückmeldungen, Reaktionen und Zusammenhänge zu und über ihr Verhalten und formen daraus ihre subjektive Welt. Was geschieht, wie dies verstanden werden kann, welche Lösungen sichtbar und greifbar werden, dies hängt, je kleiner und abhängiger ein Mensch ist, umso mehr von den Bezugspersonen und deren inneren Möglichkeiten ab. Können diese Bezugspersonen nicht genug Halt anbieten (containen), so entwickeln sich im Kind Zusammenhänge, die manchmal, bleiben sie unverstanden, ein Leben lang psychisches Leid hervorrufen können.

Qualität der Überforderung

Patient_innen ist es oft schwer, Hilfe anzunehmen. Die Kombination aus dem akuten, existenziellen Bedürfnis nach Hilfe, dass untrennbar mit dem Zweifel verbunden ist, ob ihnen überhaupt geholfen werden kann, ist eine allzu häufige Lebenserfahrung (Aiyegbusi & Kelly, 2015). In emotional überfordernden Situationen kann es für PatientInnen schwierig sein, zwischen innerer und äußerer Wirklichkeit zu unterscheiden. Sind die dann folgenden Projektionen besonders gewaltvoll oder grausam, ist dies ein wichtiger Hinweis darauf, dass Patient_innen ihre Fähigkeit zu symbolisieren verlieren und sich in einer akuten Überforderung befinden. In diesen Zuständen verschwimmen Erinnerungen oder Erfahrungen und aktueller Affekt (Evans, 2006). PatientInnen spüren so intensive Zustände, dass diese nicht mehr oder noch nicht in Worte passen. Sie agieren diese aus und zeigen sich szenisch, interpersonell. Dies kann das gesamte Team, d.h. alle Berufsgruppen, immer wieder sehr fordern bis überfordern. Patient_innen, die unter schweren Persönlichkeitsstörungen leiden, neigen dazu häufig multiple Affekte gleichzeitig zu aktivieren. Ein ungeschultes Gegenüber kann dies überwältigen und verwirren. Wichtig in diesem Zusammenhang ist, dass durch Selbsterfahrung auch die erlebte Intensität wie auch Qualität der Überforderung, Verwirrung etc. auf Seite der Pflege verstanden werden kann, folgend möglichst genau zugeschrieben werden kann was in wem gerade passiert (Bolm, 2009)

Aiyegbusi und Kelly (2015) beobachten, dass je unangepasster, schwieriger und akuter PatientInnen erlebt werden, umso weniger rufen sie folgend positive Gefühle oder zumindest Empathie hervor. Ohne empathisch, reflexive Grundhaltung ist eine genügende Abgrenzung zu den Patient_innen genauso wenig möglich wie ein Auf-sie-zu-Gehen. Um sich zu schützen kann folgend eine Grundhaltung entstehen, die besagt, dass schwieriges Verhalten ohne Verständnis von Zusammenhängen oder Hintergründen behandelbar (kontrollierbar) ist. Nicht selten ist dann in Teambesprechungen ein Ruf nach erzieherischen Maßnahmen anstelle angemessener Behandlung hörbar (Aiyegbusi & Kelly, 2015; Evans, 2006). Wenn keine Fähigkeiten auf pflegerischer Seite entwickelt werden konnten, mit diesen persönlichen Verletzungen bzw. Angriffen konstruktiv umzugehen und diese attackierenden Projektionen zu verdauen, kommt es zu Wechselwirkungen mit klinischen Prozessen und Abläufen, die die Containingfunktion untergraben (Aiyegbusi, 2009). Folgend werden die beängstigenden Quellen – also die Patient_innen – rationalisiert und der Umgang mit ihnen sehr stark ritualisiert bzw. rigide mit ihnen umgegangen (Evans, 2006).

Patient_innen während bzw. nach schweren Zusammenbrüchen oder in akuten Ausnahme- und Überforderungszuständen sind zum Teil existenziell davon abhängig, von Menschen empfangen und behandelt zu werden, denen es möglich ist, in schwierigen emotionalen Situationen in ihrer Betreuungsfunktion zu bleiben. Selbsterfahrung hilft hier selbstreflexiver, innenschauender bzw. intersubjektiv denkend zu bleiben (Evans, 2006; Steinberger, Sieberth, & Zeman, 2013; Zeman, Gundaker, Schossmaier, Steinberger, & Totzauer, 2017). Unverarbeitete Traumata entwickeln reaktiviert eine oft ungeheure Kraft und werden von Patient_innen auf und in das Pflegepersonal projiziert. Patient_innen versuchen damit unbewusst, ihre eigene heftige Angst zu reduzieren. Häufig erleben sie die jeweilige Institution als kalt, desinteressiert und verständnislos (Aiyegbusi & Kelly, 2015). Menschen mit schweren psychischen Störungen neigen dazu, innere Zustände (Gefühle, Affekte, Einfälle) nicht ‚bei sich behalten zu können‘, nicht darüber sprechen zu können, sondern agieren diese zum Teil sehr intensiv aus (Aiyegbusi, 2009). Kommen viele Vorwürfe und Beschwerden der Patient_innen, so müssen diese von den Empfangenden eingeordnet werden. Betrifft es das Gegenüber oder ist es persönlich, betrifft es die strukturellen Möglichkeiten der Institution oder alles zusammen? Eine häufige Abwehrreaktion wird es zu viel, ist der Rückzug in strukturelle und prozedurale Prozesse um einen (scheinbar) sichereren Rahmen zu schaffen. Dadurch wird das Team jedoch emotional unerreichbar und getrennter von den Patient_innen. Dies kann Gefühle der Isolation in einer unzureichenden, entkräftenden und manchmal sogar retraumatisierenden Umgebung in Patient_innen auslösen (Aiyegbusi & Kelly, 2015). Zusätzlich kann Angst davor, dass Patient_innen selbst- und/oder fremdgefährdend sind, wie auch Fehler oder Fehleinschätzungen von Seitens des Teams, eine Kultur des Sich-gegenseitig-Beschuldigens, der Paranoia sowie einer verstärkten Verteidigungshaltung, anstelle von Offenheit und Austausch, entstehen lassen (Evans, 2006). Ein weiterer unangenehmer Nebeneffekt, der durch eine nicht psychodynamisch geschulte Umgebung oft gefördert wird, sind Schuldgefühle in Patient_innen. Auf der Seite des Krankenpflegepersonals sind diese gerade genannten Faktoren bzw. Arbeitskultur jedenfalls deutliche Risikofaktoren für ein Burnout bzw. führt zu Demoralisierung bis hin zu innerer Emigration/Kündigung (Evans, 2006).

Es kann angenommen werden, argumentieren Aiygebusi und Kelly (2015), dass das kontinuierliche Sein mit Menschen, die akut heftigen emotionalen Schmerz erleben und ausströmen, belastend und auch beängstigend erlebt wird. Dem ausgesetzt zu sein kann auch heftige innere Zustände in den Begleiter_innen auslösen, die ohne professionelle Schulung und Wissen als sehr störend wahrgenommen werden können und dementsprechend häufig abgewehrt werden müssen (Aiyegbusi, 2009). So kann es zu den schwierigsten Situationen in pflegenden Berufen werden, angegriffen, herabgesetzt oder sogar bedroht werden. Es braucht die Entwicklung oder Stärkung der inneren Kapazität, auszuhalten, jedoch auch innerlich beweglich zu bleiben. Manchmal ist Kontaktaufnahme oder Nähe für Patient_innen fast nur über Schmerz und Aggression möglich (Aiyegbusi & Kelly, 2015). Wenn durch so eine Begegnung eigene unverarbeitete Traumata in den Pflegenden spürbar werden, kann Sadomasochistisches-aufeinander-Bezugnehmen des Personals einen Versuch darstellen, die jeweiligen eigenen Gefühle wieder unter Kontrolle zu bringen. D.h., unbewusste Einladungen von akut und schwer erkrankten Patient_innen, in deren Dynamik einzutreten, können dementsprechend heftige, sadomasochistische Projektionen beim Pflegepersonal auslösen. Werden diese als solche erkannt, können diese Projektionen wichtige Hinweise liefern, wie verinnerlichte Beziehungen dieser PatientInnen organisiert sind und dementsprechend darauf reagieren.

Psychoanalytisch gedacht bedeutet masochistische Aggression, Berliner (1947) folgend, Leiden, um geliebt zu werden. Leiden bedeutet dann eine Bezugnahme zu einem wichtigen Anderen und stellt damit Nähe her. Leiden kann hier aber auch einen Autonomieaspekt, mehr -sehnsucht, in sich tragen. Die schmerzerfüllte Person fühlt (phantasiert) sich dann unter Umständen gleichgestellter (‚ich halte das aus‘). Wenn Patient_innen keinen anderen Weg sehen als den Sadismus einer wichtigen Bezugsperson zu akzeptieren, so machen sie ihn sich mehr der weniger zu eigen. Um diese Bezugsperson nicht zu verlieren, entsteht ein inneres Arrangement, um den Sadismus irgendwie aushaltbar zu gestalten. Masochismus ist hier der verinnerlichte, davor erfahrene Sadismus einer anderen wichtigen Bezugsperson, der sich gegen sich selbst zu wenden beginnt. So wird Misshandlung als Zuwendung und Aggression als Liebe umgedeutet. Masochismus bedeutet dann, eine Person zu lieben, die Misshandlung, Desinteresse oder Leid gegeben hat. Masochismus bedeutet dann, dass durch die Erfahrungen wie sich Zuwendung, Aufmerksamkeit oder Liebe anfühlt, über die mächtigen Mechanismen der  Introjektion, Identifikation und den entstehenden verinnerlichten Gesetzgebern (Über-Ich), der Sadismus des geliebten Anderen zu etwas wird, dass Ich-Synton erlebt wird und libidinös aufgeladen wird (Berliner, 1947).

Es ist feststellbar, dass es, je mehr Mangel in einem System vorherrscht, umso autoritärer und kontrollierender wird es in dem Versuch die Risiken zu minimieren (Evans, 2006; Kernberg, 1998). Für Menschen in großen Institutionen, in denen die Anzahl der Interaktionen und informelle Machtverhältnisse unüberblickbar und nicht nachvollziehbar sind, ist es oft schwer im Arbeitskontext, sich ein ausreichendes Gefühl von individueller Identität zu bewahren. Die Kraft der Großgruppendynamik bewirkt häufig Gefühle des Ausgeliefertseins, Anpassungsdruck und Fremdbestimmtheit (Platen, 1998; Schindler, et al., 2016).  Institutionalisierte Gesundheitssysteme sind hierfür mit ihrer Abwehr von Angst oder Besorgnis ein aktuelles Beispiel. Es ist laut Evans (2006) zu beobachten, dass Institutionen, die sich mit Gesundung auseinandersetzen, diese Mangel- oder Minderwertigkeitsgefühle in Omnipotenzphantasien verschieben, wie sehr oder wie schnell die Risiken eines Zusammenbruchs schmälern, Gewalt oder Selbst/Mord verhindert werden können. Die Gefahr, dass magische Lösungen (z.B. zehn Therapieeinheiten oder acht Wochen Kur bei schweren oder chronischen Störungen) bzw. Hass und Abwehr sich in den Vordergrund drängen, ist laut Evans (2006) besonders groß, wenn aufkommende Angst oder Überforderung Patient_innen – und denjenigen in die Schuhe geschoben wird, die den heftigen Zuständen der PatientInnen am meisten ausgeliefert sind – und das ist üblicherweise die Pflege.

Autonomie und gute Praxis 

Das Vermögen, gut für andere da zu sein, inkludiert die innere Akzeptanz und Fähigkeit oder Einsicht, von anderen abhängig zu sein. Dies konstruktiv zu verinnerlichen, ist für pflegende Berufe ein wichtiger Schritt zur Autonomie und guter Praxis. Hier liegt Potential zur Stabilisierung, Verbesserung und auch Heilung (Evans, 2006). Um die eigenen Empfindungen möglichst genau retro- und prospektiv wahrnehmen zu können, braucht es Konzepte wie das Affekt-Resonanz-Trainings (ART), durch das selbstreflexives wie auch fremdreflexives Verhalten geübt werden kann (Sieberth & Steinberger, 2013; Steinberger, in Druck; Steinberger, Sieberth, & Zemann, 2013; Zemann et. al., 2017). Im deutschsprachigen Raum leistet hier das Team um Johann Steinberger seit mittlerweile zehn Jahren in der Wiener Krankenpflegeschule am Otto Wagner Spital Pionierarbeit. Im Rahmen der Ausbildungen ist Selbsterfahrung im Sinne eines Affekt-Resonanz-Trainings ein integraler Bestandteil der Ausbildung. Durch dieses Training, bestehend aus Selbsterfahrung sowie einem zweistufigen Supervisionskonzept, werden deutliche Verbesserungen von Empathie-Fähigkeit gemessen, eine größere Offenheit wie Intensität in der aktiven Gestaltung von Beziehungen. Zusätzlich konnte festgestellt werden, dass durch das Affekt-Resonanz Training Wahrnehmung wie auch Kommunikation differenzierter wurden (Zemann et.al., 2017).

In pflegenden Berufen wird viel mit und auch in Körpern gearbeitet, gedacht, gespürt und kommuniziert. Das Unbewusste formt den Großteil der Wahrnehmung unseres Seins und Wollens. Um sich selbst und die Welt verstehbar zu machen, muss die Menge an Information reduziert und in Kategorien verpackt werden. Menschen sehnen sich nach Kategorien wie Gemeinsamkeit und auch nach Getrenntheit, um einander wieder nahe sein zu können. Unbewusste Kommunikation geschieht schnell, komplex und ohne Maske der Angepasstheit. Beziehung etabliert sich rapide und gibt doch manchmal für Jahre Rätsel auf. Gleich dem lebensformenden Rhythmus des Herzens und des Blutes gibt es in jeder und jedem eine psychische Melodie, die unaufhaltsam klingt und wirksam ist. „Wie ansteckend Gähnen sein kann wissen wir, aber wie…“, frägt sich Hustvedt (2018), „…verhält es sich mit Gefühlsansteckungen, die seit langer Zeit schon aus verschiedensten Kontexten und anderen Teilen der Welt belegt sind?“ (S. 337f). Unbewusste Kommunikation spricht und empfängt auf allen Kanälen zugleich. Es fällt schwer, Körper und Psyche/ Geist simultan sprechen zu lassen. Meist gibt es im Beschreiben eine Hinwendung mehr zu der einen oder anderen Position. In dem Versuch, das sogenannte biopsychosoziale Modell als Referenzort für Erklärungen heranzuziehen, wird das Bemühen lesbar, die scheinbar unterschiedlichen Systeme zusammenhängend oder gar gemeinsam, gleichzeitig zu denken.

Berührung wie auch Sprache, letztlich jedes In-Verbindung-Treten, lösen Erinnerungen aus. Konkrete körperliche Berührung in einem vertrauensvollen Setting, das zur Öffnung einlädt, bewirkt tiefe psychische Resonanz, die, kann sie besprochen werden, wichtige Veränderungen auslösen kann (King, 2011). Sensorische Berührung braucht im Zusammenhang mit Selbsterfahrung jedoch die Übersetzung vom Affekt in Sprache mit all den Interpretationsmöglichkeiten sowie Bewusstsein der Vielschichtigkeit, Verwobenheit dieser Vorgänge. Darauf reagierend entwickelte sich das therapeutische Credo, dass reflektierendes, emotionales, möglichst offenes Miteinandersprechen eine sinnvolle und fassbare Reduktion sein kann. Beginnend in der Selbsterfahrung im eigenen Erleben und Aneignen, später dann im Rahmen von pflegerischen Handlungen bzw. des Weitergebens ist es wichtig, das erarbeitete Bewusstsein mit besonderer Achtsamkeit zu belegen. Quinodoz (2003) folgend kann Sprache einen Weg zu entwicklungspsychologisch sehr frühen körperlichen Erfahrungen eröffnen. Über den Weg des frei assoziierenden Sprechens ist es möglich zu vergessenen Erinnerungsspuren zu gelangen. Erinnerungen, die stark über den Körper ins Bewusstsein kommen, verweisen darauf, dass für sie noch keine oder keine ausreichenden Worte gefunden wurden. Dies kann als Hinweis darauf verstanden werden, wann sich Lebensgeschichtlich Irritation eingeritzt hat (es gab noch keine Worte) oder wie stark sie verdrängt werden musste (die Worte dürfen nicht wahr sein). Über das Phantasieren wie Erinnern im Rahmen einer sicheren Beziehung kann Affekt in symbolisches Denken transformiert wie auch neuronale Muster (re)aktiviert und verändert werden. In diesem Zusammenhang verweist Kradin (2004) auf eine Verbindung zwischen Placebo-Reaktionen und Bindungsfähigkeit eines Menschen. In seinem Modell setzt die physiologische Wirkung eines Placebos eine Verinnerlichung und Bewertung von interpersonellen bedeutsamen Erfahrungen voraus, die verdrängt wurde, d.h. unbewusst ist. Damit ist konkret gemeint, dass eine Begegnung oder ihre bestimme Art und Weise eine damit in Zusammenhang stehende somatische Reaktion auslöst. Babys vermögen körperliche von psychischen Zuständen zu Beginn noch nicht zu unterscheiden. Es kann sein, dass Babys körperlichen Schmerz fühlen und gleichzeitig erleben, sich gehasst zu fühlen oder Frustration von dem den ganzen Körper erfassenden Zustandes des Hungers noch nicht unterscheiden können (Quinodoz, 2003). Mit Hustvedt (2018) kann die Frage aufgeworfen werden, ob nicht eine schlichte klassische Konditionierung auch eine Form von Erinnern ist. Wo und wie wird aus einer Erinnerung eine somatische Reaktion (und umgekehrt)? Wo fließt Begehren, ein Gedanke in den Körper?  Wo bedeutet eine körperliche Reaktion letztlich eine sich wiederholende Erzählung einer vergangenen Erfahrung? Sensorische wie auch memorierte Erinnerungen oder Bewertungen formen und geben Rahmen und Bezüge. Damit sind oder werden Erinnerungen aber auch so etwas wie ein Potential der Verwirklichung eines Lebensplanes (Lorenzer, 1983). Formulierte Erinnerungen helfen Zusammenhänge zu sehen, die einst gebildet wurden und die so gestärkt oder aufgelöst und neu verknüpft werden können.

„Sprache als Arznei“

Sprache ist das bevorzugte Medium für Selbsterfahrung. Es liegen signifikante Merkmale therapeutischen Sprechens, Hörens wie auch Handelns vor (Dorner, Plog, Teller, & Wendt, 2015; Ogden, 2008; Scarvaglieri, 2011). „Sprache als Arznei“ (Scarvaglieri, 2011) ist ein wirksamer Resonanzboden, durch den Zu-Sich-Kommen wachsen kann. Lorenzer (1983) ist sogar der Meinung, dass therapeutisches Sprechen mit einer „Sprachoperation“ (S. 98) gleichsetzbar sein kann. Sprache zeigt auch Zeitgeist. Es ist schon lange zu beobachten, dass menschliche Funktionen mit den modernsten Metaphern belegt werden. Wir befinden uns in Prozessen, haben Speicher, Kapazität und brauchen ein Update. Gerade im institutionalisierten Gesundheitswesen gibt es einen Sog hin zu einem technisierten Sprachgebrauch, der oft sichtlich durch seine Eleganz und Gebundenheit nützlich, für die Entstehung von Beziehung jedoch hinderlich ist, da sie dazu neigt, rigide zu werden und Metaphern, Phantasie und Intuition auszusperren (Kernberg, 1998). Worte wie Reaktionen als Bezeichnendes heben bestimmte Wirklichkeit hervor, lassen andere verschwinden und formen somit persönliche wie gesellschaftliche oder politische Prozesse (Gentile, 2017). Eine psychische ‚Technik‘ zu lernen und deren ‚Werkzeug‘ zu verwenden, wirkt klar, manualisiert, ist verstehbar und anwendbar. Dies hat unbestreitbar große Vorteile. Es gibt Sicherheit, ist standardisierbar, nachvollziehbar, lernbar, prüfbar – es ist sauber. Sauberkeit ist in Spitälern ein hohes Gut. „Die Anerkennung einer gemeinsamen Involviertheit und die damit verbundene Anerkennung der gemeinsamen Angst vor dem zu Entdeckenden wird durch die Vorstellung, eine richtige Theorie, eine richtige Technik zu haben, reduziert“, betont Steinberger (in Druck). Jedoch, argumentiert er weiter, ist Technik einem Rahmen gleichsetzbar, innerhalb dessen sich die jeweilige Vorstellung von Begegnung und Beziehung einbettet. „Technik und metapsychologische Vorstellungen bilden einen Referenzrahmen der Verschiebung und damit der Beschreibung von Nichtsichtbarem. Wiederholbarkeit und die Reduktion von Angst beruhen auf der Fähigkeit, zu abstrahieren, zu verallgemeinern, Sprache im generellen Sinn für das uns Beschäftigende zu finden“ (Steinberger, in Druck). Beziehung und Sich-Involvieren-Lassen sind Begriffe, die opponierend zu Technik und Werkzeug klingen. Selbsterfahrung soll, Scarvaglieri (2011) folgend, durch psychotherapeutisches Miteinander-Sprechen und In-Beziehung-Sein mentale Prozesse auslösen und dadurch Veränderungen bewirken. Sprache, die über Rationales und Informatives hinausgeht, weckt, gemäß Quinodoz (2003), vergrabene innere Bilder, Phantasien auf und lässt körperliche, psychische wie historische Erinnerungen (wieder)auferstehen. Steinberger (in Druck) führt diesbezüglich weiter aus, dass Sinneseindrücke, die wir ausgewählter Weise registrieren und auf die wir reagieren, sich immer verorten entlang des eigenen psychischen Verstehens wie auch in Resonanz von Klären und Deuten von Gefühlen. Er betont: „Diese Fähigkeit des Verstehens entwickelt sich durch das Benennen bzw. durch Sprache als Verschiebung durch Benutzung von Metaphern (Sprache), um nicht der eigenen Impulsivität und der damit verbundenen Handlung ausgeliefert zu sein. Um „objektiv“ zu sein, müssen wir tief „subjektiv“ in unserem Verstehen sein. Ohne Beeinflussung entwickelt sich kein Verstehen und auch kein Einfluss auf die Konstruktion von Realität“ (Steinberger, in Druck). Worte legen etwas fest und helfen uns in Interaktion miteinander zu leben. Je nachdem, welche Worte wann oder wo gesprochen werden, treffen sie mit Wucht oder verpuffen im leeren Raum. Das Verwenden von Metaphern, Bildern und Analogien hilft dabei, in Kontakt mit der Symbolisierungsfähigkeit und -kapazität zu kommen (Quinodoz, 2003). Dies wiederum festigt und öffnet den eigenen inneren Raum.

Wichtig ist es, im Sprechen zu bleiben (hierzu gehört auch die Stille dann und wann), auch wenn sich schwierige, fordernde Situationen zwischen den Beteiligten aufspannen. Nur dann ist gesunde Abgrenzung und Containing, im Sinne von zwei Seiten einer Münze, möglich. Es braucht Bewusstsein dafür, was ausgesprochen wird und was nicht. Es braucht Klarheit, wer etwas formuliert und wer zuhört, was dies bedeuten und bewirken kann. Es braucht Aufmerksamkeit für Handlungen, die anstelle von Sprache etwas kommunizieren sollen. Es braucht Übung damit Sprache und sprechbar machen zu Handlungsfreiheit führen kann (Scarvaglieri, 2011). Um miteinander wirksam kommunizieren zu können, ist es wichtig Offenheit für das, was sich entfaltet, wie auch die Fähigkeit, sich verstehbar zu machen bzw. zu verstehen, zu entwickeln. Es braucht die Fähigkeit, in schwierigen Situationen manchmal viel aufzunehmen und in jeweils passenden Dosierungen wie Worten und Handlungen darauf zu reagieren (Containen) (Scarvaglieri, 2011). Es gilt also, Bewusstsein wie auch Fertigkeit für den Prozess des Zuhörens zu entwickeln. Erzählen und Hören ist kontinuierlichen Veränderungen unterworfen. Jedes Mal ist es möglich, andere Elemente einer Erfahrung zu beleuchten oder zu erkennen (Steinberger, in Druck). So kann eine rationale, bewusste Nuancierung lange im Vordergrund stehen, bis eine symbolische oder bislang unbewusste, unverknüpfte Seite oft mit großer Überraschung wahrnehmbar wird (Quinodoz, 2003). Es ist heilsam, einen gemeinsamen Austausch zu finden, in dem auch über Schwieriges, Heftiges und Ernsthaftes gemeinsam gelacht werden kann. „Wachstum…“, betont Steinberger (in Druck) auch, „… impliziert auch das Nachdenken über Gefühle von Hemmungen, Scham, Nichtwissen“. Er betont weiterhin: „…. es [ist] auch wichtig, die Fähigkeit zu entwickeln, neue Gedanken zulassen zu können und eine Anerkennung des Nichtwissens auch aushalten zu können“ (Steinberger, in Druck).

Pflegerische Begegnungen sind komplex und finden in unterschiedlichsten Kontexten statt.  Die eigenen Vorstellungen und Grundhaltungen, von sich aus den Beruf zu dekonstruieren, hilft zu einem umfassenderen Erleben im Arbeitskontext. „Sich reflexiv mit komplexen Arbeitssituationen auseinanderzusetzen, sich selbst und anderen gegenüber akzeptierend positionieren, Mehrdeutigkeiten von Situationen anerkennen und verschiedene Lösungen für ein und dasselbe Problem erkennen können sowie dem Druck zum primären Handeln, um Lösungen zu generieren, standhalten“ (Steinberger, in Druck) wird als klares Ziel formuliert. Unverstandene und unaushaltbare Angst bewirkt die Suche nach einer einordnungsbaren Wahrheit (‚so ist es‘) und nach Wiederholbarkeit (‚so bliebt es‘), um die empfundene Wahrheit absichern zu können. Wenn jedoch Angst als Informationsträger verstanden werden kann und so eine Brücke für die sich entwickelnde Situation zwischen allen Beteiligten etabliert,  bedeutet die Nutzbarmachung von Angst durch Verstehen und Zuordnung eine Chance, den Handlungsspielraum für letztlich alle Beteiligten zu erweitern. Selbsterfahrung bedeutet, die eigene Subjektivität zuzulassen, ernst zu nehmen, zu genießen, akzeptieren und zu nutzen, da die emotionale Wirkung im Arbeitsumfeld vielschichtiger und komplexer für wahrgenommen werden kann (Evans, 2006; Steinberger, in Druck). Damit zieht das Beziehungsfüge mehr hin zu Respekt, Empathie, Authentizität, Klarheit und Offenheit (Steinberger, in Druck).

Wenn gemeinsames Reflektieren in einer vertrauensvollen Umgebung in der Offenheit emotionale Selbstoffenbarung, Kritik und Diskussion konstruktiv ermöglicht wird, entwickelt sich bei den teilnehmenden Personen eine größere Dialogfähigkeit, mehr Raum für Diskussionen mit weniger Angst, Fragen zu stellen oder hinterfragt zu werden (Ghedin, et al., 2014). Je besser eigene schwierige Erfahrungen von Krankenpflegepersonal verarbeitet werden konnten, umso weniger ungesunde Wechselwirkungen sind in den Interaktionen zu erwarten (Aiyegbusi & Kelly, 2015). Je genauer das Verständnis oder auch die Akzeptanz sich selbst gegenüber ist, umso genauer kann zwischen eigenen Reaktionen auf Grund der eigenen Erfahrungen und dem was letztlich mehr mit dem Gegenüber zu tun hat, von diesem ausströmt, unterscheiden – und auch verstanden werden. Gleichzeitig hat jede Begegnung, jede Beziehung ihre einzigartige Qualität, die nur durch die Anwesenheit der jeweils teilnehmenden Menschen zu diesem Zeitpunkt entsteht. Das psychoanalytische Modell bietet hier einen konstruktiven Rahmen, um subjektive unbewusste Überzeugungen, Rollen oder Strukturen in sich wie den Patient_innen zu erkennen, zu verstehen und besser damit umgehen zu können. Es bewirkt also Akzeptanz, Veränderung und Wachstum (Aiyegbusi & Kelly, 2015). Steinberger dazu: „Der Einfluss auf die PatientInnen erfolgt durch die Erkenntnis, die die TherapeutInnen über sich gewinnen und dadurch eine andere Haltung gegenüber den PatientInnen entwickeln können“ (Steinberger, in Druck). Wenn es gelingt, Verknüpfungen zwischen dem aktuellen Verhalten von Patient_innen und ihrer Lebensgeschichte herzustellen, wie heftig oder schwierig sie auch sein mögen, so können positivere Bewertungen und folgend Haltungen den Patient_innen gegenüber beobachtet werden (Aiyegbusi & Kelly, 2015; Evans, 2006). Nach dem Paradigma Privates aus Beruflichem heraus zu halten zeigt sich nun zusammenfassend, dass, wenn auf spezifische Weise Privates mit Beruflichem verknüpft wird, dies zu einer Stärkung wie auch Sicherheit von Beziehung und Handlungen in pflegenden Berufen führt.

Literatur

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[1] Gemäß Lambert  (2015) stellt sich eine nachhaltige Wirkung zwischen 20-50 Stunden ein. Tschuschke (2003) folgend können konkrete Konflikte acht bis zehn Stunden insoweit bearbeitet werden, als dass eine Entscheidung getroffen werden kann wie damit umgehen, Persönlichkeitswachstum mit nachhaltiger Wirkung beobachtet er ab 40 Stunden Selbsterfahrung.

 

Gisela Hajek
Über Gisela Hajek 1 Artikel
Klinische und Gesundheitspsychologin, Psychoanalytikerin in Ausbildung unter Supervision, arbeitet in freier Praxis

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