Palliativpflege mit Hilfe von Recovery an einem besonderen Ort – dem Maßregelvollzug in der forensischen Psychiatrie

(C) Azazello

Stirbt ein Mensch im Maßregelvollzug, handelt es sich meist um einen Suizid, der polizeiliche Ermittlungen und die verschiedenen Diskussionen in der eigenen Institution hinsichtlich Fürsorge, Überwachung, Sicherheit etc. nach sich zieht. Kaum Beachtung findet indes, dass im Maßregelvollzug auch psychisch erkranke Menschen untergebracht sind, deren somatische Erkrankungen nur eine sehr geringe Aussicht auf Heilung und sie nur eine geringe Chance auf eine Entlassung vor ihrem bevorstehenden Lebensende haben. Diesen schwerkranken Menschen eine Pflege in Würde zu ermöglichen stellt für das Behandlungsteam eine große Herausforderung dar. Die Würde des Menschen ist unantastbar. Sie zu achten und zu schützen ist Verpflichtung aller staatlichen Gewalt.“ (Art. 1 GG). So steht es wörtlich seit dem 23. Mai 1949 im deutschen Grundgesetz. Menschenwürde ist nicht etwas, was man im Laufe seines Lebens erwerben kann oder gar muss. Jeder Mensch besitzt sie von Geburt an bis zu seinem Tod. Wird der Begriff der Menschenwürde historisch betrachtet, zeigt sich, dass deren Wurzeln bis vor Christi Geburt zurückreichen. So hat Marcus Tullius Cicero (106-43 v. Chr.) bereits versucht, Unterschiede zwischen dem Menschsein und den nichtmenschlichen Lebewesen herauszuarbeiten. Cicero verwendet den Begriff „dignitas“ (lat. Würde) und setzt diesen in Bezug zum Menschen. Hier spricht er von der Würde, die einem Menschen durch sein alleiniges Menschsein, also durch seine Existenz zukommt. Für das Pendant zum Menschlichen verwendet er Tiere als nichtmenschliche Vergleichsobjekte. Das Zugestehen der Würde begründet er mit dem Vorhandensein des Verstandes und der Selbstbeherrschung. Das ist nach Cicero auch die Begründung für eine Höherstellung des Menschen gegenüber anderen Geschöpfen (vgl. Weilert 2008: 120).

Bei allen pflegerischen Handlungen sind – auch im Maßregelvollzug – die Achtung der Würde und die Einzigartigkeit des Menschen maßgeblich. In Übereinstimmung mit dem Ethik-Kodex des ICN für Pflegende, ist Pflege stets untrennbar mit den Menschenrechten verbunden (vgl. dgcc 2017). So erlischt das Recht auf Selbstbestimmung demnach auch nicht dann, wenn Patient*innen am Ende des Lebens im Maßregelvollzug, also in einer forensischen Psychiatrie untergebracht sind. Patient*innen, die auf Grund ihrer psychischen Erkrankung und der schwere ihres Deliktes, trotz des bevorstehenden Todes nicht aus dem Maßregelvollzug entlassen werden können, benötigen vom gesamten multiprofessionellen Behandlungsteam (Pflegende, Ärzte, Therapeuten, Rechtsbeiständen, Sicherheitsbeauftragten etc.) besondere Aufmerksamkeit. Insbesondere in diesem Versorgungssetting entsteht aber ein asymmetrisches Verhältnis der Abhängigkeiten zwischen den zwangsuntergebrachten psychisch kranken Straftätern*innen und dem Personal. Eine würdevolle Behandlung bis in den Tod bzw. über den Tod hinaus muss die Maxime des Handelns für das Personal sein, wenngleich die Autonomie und die Selbstbestimmung der Patient*innen alleine aufgrund der gesetzlichen Rahmenbedingungen stark eingeschränkt sind. Dabei stellt sich zuerst die Frage, was eine menschenwürdig und was eine menschenunwürdig Behandlung am Lebensende ist.

„Autonomie und Menschenwürde“ sind zwei Begriffe, die untrennbar miteinander verwoben sind. Die Würde des Menschen wird demnach oft mit einer autonomen Lebensführung in Verbindung gebracht. In der heutigen Alltagssprache ist „Autonomie“ ein sehr gängiger, beinahe inflationär gebrauchter und offensichtlich selbstverständlicher Begriff (vgl. Feil 1987: 25). So bezeichnet man das Leben eines Menschen als selbstbestimmt, wenn dieser nach eigenen, sich selbst gegebenen Regeln lebt. Der Begriff „Autonomie“ kann inhaltlich gesehen in zwei altgriechische Wörter geteilt werden. „Autos“ wird mit dem heutigen selbst, „nomos“ mit dem Gesetz gleichgestellt. Mit diesem „Selbstgesetz“ werden viele Begriffe, wie Unabhängigkeit, Selbstbestimmung, Freiheit, etc. assoziiert und teilweise situationsbezogen synonym verwendet (vgl. Huber 2005: 20). Obwohl Freiheit diametral zur Ausrichtung eines Maßregelvollzuges steht, können auch dort Patient*innen in ihrer Autonomie gestärkt werden. Dabei erfolgt die Pflege im Maßregelvollzug meist in einem bestimmten Spannungsfeld zwischen der Therapie, dem Zulassen von Selbstbestimmung sowie der Autonomie der/des Patienten*in und der Gewährleistung von Sicherheit, also der Achtung von Regeln und Gesetzen. Sicherheit bedeutet aber auch, während der vergleichsweise langen Aufenthaltsdauer der Patienten*innen, eine tragfähige und professionelle Beziehung aufzubauen und zu halten. Gerade diese pflege-therapeutische Beziehungsarbeit ermöglicht es wiederum, dass die untergebrachten Patienten*innen ihrer Selbstbestimmung und ihrer Autonomie nachkommen können. Die Beziehung stellt eine der höchsten Formen von menschlicher Sicherheit dar.

Stellt man hier die Frage welches Handlungs- und Haltungsmodell dieses Spannungsfeld von Autonomie und Selbstbestimmung mit der geforderten Vollzugssicherheit in der forensischen Psychiatrie vereinen kann, wird man eher früher als später auf das Recoverymodell stoßen, welches bereits hohe Erfahrungswerte in der Psychiatrie besitzt.

Der Maßregelvollzug

In Deutschland ordnet das Strafgericht eine Unterbringung im Maßregelvollzug nach dem deutschen Strafgesetzbuch (StGB § 63 oder § 64) an, wenn die/der Täter*in das Unrecht der vorgeworfenen Tat auf Grund einer psychiatrischen Diagnose nicht oder nur erheblich vermindert einsehen oder nicht nach dieser Einsicht handeln konnte, welche die Strafprozessordnung (StPO §§ 20, 21) regelt. Damit ist der Maßregelvollzug im Gegensatz zum Strafvollzug „nicht schuldorientiert“. Patienten*innen können auch bereits vor einem Urteilspruch im Maßregelvollzug vorläufig untergebracht werden. Der Haftrichter erlässt dann anstatt eines Haftbefehls einen Unterbringungsbefehl nach StPO § 126 a. In solchen Fällen wird angenommen, dass es in Folge der Verhandlung zu einer Unterbringung nach StGB § 63 bzw. StGB § 64 kommen wird. Während StGB § 64 suchterkrankte Menschen fokussiert, regelt der StGB § 63 die Unterbringung von Menschen mit psychiatrischen Diagnosen, wie u.a. Schizophrenie, Psychose, Hebephrenie[1]. Der deutsche Maßregelvollzug ist damit einer zweiseitigen Logik unterworfen. Auf der einen Seite steht das Prinzip der Therapie und der Besserung, auf der anderen die Sicherung der Patienten*innen zum Schutz der Gesellschaft. Die pflegerische Versorgung psychisch kranker Straftäter*innen unterscheidet sich in einigen Bereichen – bspw. aufgrund der gesetzlichen Bestimmungen, der Unterbringungsdauer etc., von der der allgemeinpsychiatrischen Versorgung. Insbesondere in diesem Versorgungssetting prägt die Milieutherapie und die Milieugestaltung die Arbeit der Pflegenden maßgeblich. Ziel ist es, das Zusammenleben aller Patient*innen in einer partizipativen Form zu fördern und einen Rahmen zu schaffen, in dem sie während ihrer Unterbringung leben und wohnen können. Dabei werden u. a. sozial anerkannte Normen und Werte durch Vorbildfunktionen vermittelt. Diese können in Anlehnung an Rollenfunktionen des Phasenmodells nach Peplau definiert werden (vgl. Peplau 2009). Unter anderem dabei zeigt sich, dass auch im Maßregelvollzug die Grundsätze der professionellen Pflege Gültigkeit behalten. So müssen die Pflegenden neben der ständigen Risiko- und Gefahreneinschätzung auch eine Art Mandantschaft für die Patienten*innen übernehmen. Im Spannungsfeld von Behandlung und Sicherung werden die Pflegenden zu Fürsprechern der Patient*innen. Sie lernen ihre Bedürfnisse zu erkennen und erarbeiten gemeinsam mit den Patienten*innen lebenspraktische Lösungswege. Durch die partizipative Unterstützung bei adhärenten Entscheidungsprozessen kann den Patient*innen ein positives Selbstwertgefühl vermittelt und zugleich ein realistisches Selbstbild gestärkt werden. Verhandeln statt Behandeln, lautet die Devise des professionellen Umgangs, auch im Maßregelvollzug. Die Patienten*innen lernen dadurch Selbstverantwortung für den eigenen Werdegang und für die eigene Zukunft zu übernehmen. Sie erfahren Selbstwirksamkeit, was für die Entwicklung der eigenen Persönlichkeit förderlich ist. Sicherlich ist selbstbestimmtes Handeln im Maßregelvollzug durch ein hohes Maß an Regularien nur eingeschränkt möglich, was jedoch insbesondere bei Palliativpatient*innen deutlich in den Vordergrund rücken muss.

Recovery als Handlungskonzept für Palliativpflege im Maßregelvollzug

Ebenso wie Entwicklung in der allgemeinpflegerischen Versorgung werden auch die Menschen im Maßregelvollzug älter und multimorbider. Somatische und psychiatrische Erkrankungen verschwimmen, sodass in diesem Setting – auch durch die langen Aufenthalte bedingt – hier beinahe alle Erkrankungen anzutreffen sind (vgl. Müller-Isberner/Eucker 2015: 71). Der Umgang und die Versorgung der verschiedenen Krankheitsbilder fordern von den Pflegenden viele besondere Kompetenzen und Kreativität ab, zumal insbesondere ältere Einrichtungen des Maßregelvollzuges meist nicht auf die Versorgung von „Pflegefällen“ oder palliativ Patient*innen ausgerichtet sind. Die Umsetzung des Recoverymodells kann dabei Abhilfe und einen lebendigen Prozess für Patienten*innen schaffen, bei dem sie Selbstbestimmung und Selbstwirksamkeit erfahren können.

Recovery ist ein Modell bei dem psychiatrieerfahrene Menschen mit ihren Erkrankungen ihr Leben eigenständig nach den eigenen Werten gestalten lernen. Es fokussiert die Kraft und Fähigkeit eines jeden Einzelnen, Probleme und schwierige Situationen, die durch eine psychische Erkrankung entstehen zu bewältigen. Das Modell bietet dabei Unterstützung zur Selbsthilfe, Ermutigung und Empowerment, die durch die Elemente von Hoffnung, Freundschaft sowie den Sinn der Krise getragen werden. Dabei befindet sich der betroffene Mensch immer im Mittelpunkt der therapeutischen Behandlung[2] (vgl. Barker 2013) Selbstbestimmung und Wahlfreiheit bedeutet im Maßregelvollzug jedoch nicht, dass Patienten*innen über Regeln oder Freiheiten entscheiden könnten. Doch insbesondere in der letzten Phase ihres Lebens gilt es die Regularien zu diskutieren und kreative Lösungen zu finden. Die prioritären Aufgaben von Pflegenden und Therapeuten verlagern sich in dieser Phase. Das Kohärenzgefühl der Patienten*innen rückt weiter in das Zentrum der Begleitung, damit vorhandene Ressourcen auch am Ende des Lebens mobilisiert werden können. Ziel ist es den bevorstehenden Belastungen, besser entgegentreten zu können und den Patient*innen ein Wohlfühlen zu ermöglichen. Mögliche Hindernisse, die dem palliativen Ansatz widersprechen müssen gemeinsam im Team reflektiert und besprochen werden.

Ethische Aspekte der Begleitung

Zwischen den Patienten*innen und dem Personal entsteht aufgrund der langen Unterbringungszeit eine besondere Beziehung. Erhalten Patienten*innen die Diagnose einer schweren Erkrankung, die nur eine sehr geringe Chance auf Heilung verspricht, gilt es die (pflegerischen) Handlungen aber auch die persönliche Anteilnahme und die Aufmerksamkeit des Behandlungsteams sorgsam zu reflektieren. Die Gesunderhaltung des Teams darf hierbei nicht außer Acht gelassen werden. Ferner muss sehr bedacht und sensibel mit möglichen Reaktionen der Patienten*innen umgegangen werden. Schock, Entsetzen, plötzliche Aggression oder gar ein Beziehungsabbruch dürfen nicht mit den bekannten Phänomenen der Gewalt im Maßregelvollzug gleichgesetzt werden und bedürfen andere Handlungsoptionen. Hier ist es sinnvoll, dass sich das Behandlungsteam mit den Sterbephasen auseinandersetzt, um das gezeigte Verhalten besser einordnen zu können (vgl. Kränzle 2014: 13-23). Durch die Reflektion im Team kann es gelingen, potenziell entstehenden Spannungen abzubauen bzw. einzudämmen. Sobald Patienten*innen sich nicht mehr selbst zu ihren Bedürfnissen oder Wünschen äußern können, muss deren mutmaßlicher Wille berücksichtigt werden. Dabei müssen die ethischen Prinzipien, wie der Respekt vor der Selbstbestimmung der Fürsorge, der Gleichheit und der Gerechtigkeit, ungeachtet der Taten der/des Patient*in aufrechterhalten bleiben. Insbesondere hier zeigt sich welchen Stellenwert eine vorausgegangene, fundierte Beziehungsarbeit für die Pflege am Ende des Lebens hat.

Für die Pflege im Maßregelvollzug bedeutet diese individualisierte Versorgung aber auch, dass vorhandene Regeln und gesetzliche Vorgaben, die zur Sicherheit der Unterbringung von Patienten*innen im Maßregelvollzug relevant sind, durchaus ethische Dilemmata auslösen können. Ethische Dilemmata werden üblicherweise von gespürter Unsicherheit begleitet. Dies kann zu unterschiedlichen Positionen und folglich zu Spannungen in einem multiprofessionellen Stationsteam führen. Selbst bei Patientenverfügungen muss beachtet werden, dass diese bei komplexen Entscheidungen nicht immer eine ausreichende Handlungsorientierung bieten. Gemeinsam mit (externen) Fachexperten*innen bspw. eines Ethikkomitees, können ethische Fallkonferenzen organisiert werden mit dem Ziel, Behandlungsentscheidungen gemäß dem mutmaßlichen Willen unter ethischen Perspektiven treffen zu können. „Anteilnahme und Aufmerksamkeit“ gegenüber Teammitgliedern und den Mitpatient*innen ist in diesem Prozess ebenso wichtig, wie die Begleitung der/des Betroffenen selbst. Schließlich sind es die Mitpatienten*innen, die eine sehr lange Zeit mit den sterbenden Menschen in einer Zwangsgemeinschaft verbracht haben. Oftmals sind sie die einzigen Vertrauten mit denen sich die/der Betroffene austauschen und von denen sie/er sich soziale Unterstützung einholen kann, wodurch sie zu einer bedeutenden Ressource in diesem Prozess werden (vgl. Barker/Richard 2012: 6).

Zusammenfassend kann konstatiert werden, dass ein würdevolles Sterben jedem Menschen zusteht. Auch der Respekt vor der Würde eines jeden Menschen endet nicht nach dem Tod. Die Palliativpflege muss in den Maßregelvollzugseinrichtungen Einzug erhalten, wenngleich sie aufgrund der Vielfalt an religiösen und kulturellen Traditionen, der durch Sicherheitsaspekte dominierten baulichen Gegebenheiten und den rechtlichen Restriktionen immer eine neu zu bewältigende Herausforderung ist. Die Frage, wie viel Zeit Patienten*innen nach der Diagnosestellung noch verbleibt, kann niemand beantworten. Übt man als Pflegender indes eine besondere Achtsamkeit dem sterbenden Menschen gegenüber, so lernt man schnell, dass Palliativpatienten*innen ein sehr gutes Gespür für ihre verbleibende Zeit besitzen.

Literatur:

Barker, Phil (2013): Das Gezeiten-Modell: Der Kompass für eine recovery-orientierte, psychiatrische Pflege. Hans-Huber. Bern.

Barker, Richard (2012) Recovery and risk: acceptance the complexity. In: Drennan, Gerard; Alred, Deborah (Hrsg.) Secure Recovery. Approaches to recovery in forensic mental health settings (1. Auflage) London und New York: Routledge.

dgcc- Deutsche Gesellschaft für Care und Case Management (Hrsg.) (2017): ICN-Ethikkodex für Pflegende. Download unter:  https://www.dgcc.de/cm-ausbildung/standards/weiterbildungs-standards/icn-ethikkodex-fur-pflegende, entnommen am 13.01.2020.

Feil, Ernst (1987): Antithetik neuzeitlicher Vernunft: „Autonomie-Heteronomie“ und „rational – irrational“, Vandenhoeck und Ruprecht, Göttingen.

Huber, Martin (2005): Wie Pflegende die Autonomie der alten und pflegebedürftigen Menschen fördern. PrinterNet Ausgabe 09/05

Kränzle, Susanne (2014): Sektion II: Der Sterbende Mensch und seine Angehörigen. In: Kränzle, Susanne; Schmid, Ulrike; Seeger, Christa (2014), Palliative Care, Handbuch für Pflegende und Begleitung.  Springer Verlag Berlin-Heidelberg

Müller-Isberner, Rüdiger; Eucker, Sabine (2015): Empirisch gesichertes Wissen zur Kriminalstatistik. In: Eucker, Sabine; Müller-Isberner, Rüdiger: Praxishandbuch Maßregelvollzug: Grundlagen, Konzepte und Praxis der Kriminaltherapie. Medizinisch Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft. Berlin.

Peplau, Hildegard E. (2009): Zwischenmenschliche Beziehungen in der Pflege – ausgewählte Werke. Hans-Huber, Bern.

Weilert, Anja, Katarina (2008): Grundlagen und Grenzen des Folterverbotes in verschiedenen Rechtskreisen: Eine Analyse anhand der deutschen, israelischen und pakistanischen Rechtsvorschriften vor dem Hintergrund des jeweils historisch-kulturell bedingten Verständnisses der Menschenwürde, Springer, Berlin.

[1] Aufgrund der unterschiedlichen Ausgestaltung der Maßregeln wird hier exemplarisch nur StGB § 63 beleuchtet.

[2] Metaphorisch können sich die Pflegenden im Recoverymodell als „Bergführer*in“ verstehen, die mit der/dem Patient *in immer über das „Sicherungsseil“ verbunden sind. So können die Patienten*innen ihre nächsten Schritte zwar eigenständig in Richtung der Selbstverwirklichung gehen (sofern dies das Maßregelvollzugsgesetz erlaubt).

Thomas Auerbach
Über Thomas Auerbach 1 Artikel
Pflegepädagoge, Trainer für Safewards, Stationsleiter Maßregelvollzug am Isar Amper Klinikum München Ost, 85540 Haar

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