Die Neurowissenschaften haben in den letzten Jahren große Leistungen vollbracht. Die Erkenntnisse werfen ein völlig neues Bild auf die Entwicklung, Funktionsweisen und damit Verhaltensweisen von Menschen. Dies betrifft auch die psychiatrischen Störungen. Auch das Wissen um die Bedeutung des frühen Bindungsstils von Menschen und damit die Disposition zu psychischen Erkrankungen ist erstaunlich gewachsen. Viele Hirnforscher wie z.B. Joachim Bauer (2004,2006), Lou Cozolino (2007), Daniel Siegel (2010), Eric Kandel (2008), Gerhard Roth (2009), Gerald Hüther (2011), Alfred Spitzer (2012) haben im deutschsprachigen Raum in den letzten Jahren die Forschungsergebnisse der neurobiologischen Forschung in mehreren Büchern übersichtlich und klar nachvollziehbar zusammengestellt. Ebenso hat die Psychotherapie diese Forschungsergebnisse entdeckt und ihre Grundlagen für die Praxis neu geordnet Klaus Grawe (2004).
Der Aufsatz versucht erste Gehversuche, der es ermöglichen soll, neue Praxisanwendungen zu entwickeln und pflegerische Wirksamkeit zu begründen. Zum Ende wird als Beispiel die psychiatrisch pflegerische Vorgehensweise bei Depression skizziert. Dies könnte auch an anderen Krankheitsbildern wie der PTSD, der Angststörungen, der dissozialen Persönlichkeitstörung, der Borderline Persönlichkeitstörung und hypothetisch der Entstehung psychotischer Symptomatik geschehen. In meinem neuen Buch „Beziehungspflege“ wird dies bereits ausführlich dargestellt.
Eine wesentliche Tatsache ist es, dass unsere Gehirnstrukturen sehr sensibel sind für Umwelteinflüsse.
Anfang des 20. Jahrhunderts hatte ein Pionier der Hirnforschung Raymond y Cajal herausgefunden, dass das menschliche Gehirn aus einer großen Menge von Gehirnzellen besteht. Er erkannte, dass diese Zellen sich im Laufe des Heranwachsens immer mehr miteinander vernetzen und im Alter sich diese Vernetzungen wieder auflösen. Er folgerte daraus, dass die Gehirnstruktur, wenn sie einmal angelegt ist, sich über eine längere Zeit stabilisiert und später diese sich wieder lichtet. Dies war und blieb eine Vorstellung der meisten Mediziner über sehr lange Zeit. Heute wissen wir etwas anderes. Auch das Gehirn des alten Menschen ist noch fähig neue Nervenzellverbindungen zu bilden. Alle Menschen besitzen diese Fähigkeit bis ins hohe Alter. Das Gehirn verändert sich, wenn wir es zulassen, ständig (vgl. Hüther 2009, 2011).
Der amerikanische Nobelpreisträger für Medizin E. Kandel (Kandel 2008, 2009), konnte in seinen Forschungen zum Gedächtnis aufzeigen, dass durch Lernen neue synaptische Verschaltungen im Gehirn entstehen, wenn sich der Ausdruck von Genen in Nervenzellen (Genexpression) verändert. Dies geschieht, wenn die Reize, durch die Lernen ermöglicht werden soll, ausreichend stark oder ausreichend dauerhaft sind. Er nennt dies Langzeitpotenzierung. In Kandel´s Thesen zum Verhältnis zwischen Gehirn und Geist wird deutlich, dass alle motorischen und psychischen Funktionen vom Gehirn ausgehen und dass Veränderungen im Gehirn auch durch Umwelteinflüsse stattfinden und soziale Reize dabei eine große Rolle spielen. Damit kann ein Rahmen für die neurobiologische und damit psychotherapeutische Wirkungsweise von psychiatrischer Pflege beschrieben werden (vgl. Bauer R., 2010, 2011, 1998/1999). L. Cozolino, ein amerikanischer Neurobiologe beschreibt dies so: „Unser Gehirn ist das neurobiologische Protokoll der Beziehungen unseres Lebens“, (Cozolino 2007).
Gehirn und Gesundheit
Gerhard Roth ( in Kandel: 2008) stellt den Zusammenhang zwischen psychiatrischen Erkrankungen, neuronaler Plastizität und Gehirnfunktion klar: „Was die neurobiologischen Grundlagen psychischer Erkrankungen betrifft, so wurde aufgrund des Einsatzes Bild gebender Methoden, insbesondere der funktionellen Kernspintomographie, aber auch aufgrund verfeinerter neurophysiologischer und neuropharmakologischer Methoden gezeigt, dass alle psychischen Erkrankungen mit deutlichen Veränderungen der neuroelektrischen und neurochemischen Aktivität bestimmter Hirnzentren einhergehen. Dabei sind immer vorrangig diejenigen Zentren des limbischen Systems betroffen, die im gesunden Menschen die affektiven und emotionalen Zustände bestimmen.“
Er hält weiter fest, dass aufgrund von traumatischen Erlebnissen „Fehlverdrahtungen“ im limbischen System entstehen. Diese stören die Balance zwischen Emotion und kognitiver Kontrolle und daraus können vielfältige psychische Abnormitäten entstehen.
Roth beschreibt auch die möglichen Vorstellungen der Wirkung von Beziehungen im limbischen System. Es könnte im cingulären und orbitofrontalen Cortex zu einer „Ich-Stärkung“ kommen und damit könnten die Impulse der Amygdala (Angstzentrum) besser gedämpft werden.
Eine zweite Wirkung könnte durch das Auflösen der amygdalären Netzwerke eintreten und die dritte wäre das Installieren von Ersatzschaltungen im limbischen System. Dies könnte durch die Fähigkeit des Gehirns zur neuronalen Plastizität zustande kommen.
Der Ansatzpunkt einer psychiatrischen Pflege aus Sicht der neuronalen Plastizität wäre demnach die Arbeit an der persönlichen Geschichte des limbischen Systems (Beziehungszentrum des Gehirns) jedes einzelnen Menschen.
Beispiel Depression: (vgl. Grawe 2004)
Die neurowissenschaftlichen Erkenntnisse über Veränderungen eines Gehirns in der Depression sind für die Anwendung durch psychiatrische Pflege ausreichend.
Die neuronalen Störungen bei Depressionen konzentrieren sich auf folgende Gebiete des Gehirns:
- Der präfrontale Kortex
- Der anteriore cinguläre Kortex
- Der Hippocamous
- Die Amygdala
Damit die Störungen in den jeweiligen Gebieten verständlich werden, werden zunächst die normalen Funktionen beschrieben.
Der präfrontale Kortex ist der entwicklungsgeschichtlich jüngste Teil des menschlichen Gehirns. Es ist der Teil des Gehirns, der uns zu Menschen macht. Er macht einen großen Teil unserer Persönlichkeit aus. In ihm liegen unsere Werte und Ziele, an denen wir unser Verhalten ausrichten, also unsere Ethik und unsere Moral. Dort sitzen unsere Empathie, Emotionsregulation und Emotionskontrolle und unsere vernünftigen Entscheidungen. Des Weiteren sitzt dort die Fähigkeit die Konsequenzen von Handlungen abzusehen. Eine Verletzung oder Störung im präfrontalen Kortex zieht immer Veränderungen in der Persönlichkeit nach sich.
Der präfrontale Kortex ist zweigeteilt. In der linken Seite sitzen positive Ziele und er wird aktiviert bei positiven Ereignissen. In der rechten Seite sitzen negative Ziele und er wird bei negativen Ereignissen aktiviert. Je nach den erlebten Lebensereignissen eines Menschen, ist dann entweder die linke oder rechte Seite „stärker“. Dies wird dann zum Persönlichkeitsmerkmal.
Bei depressiven Menschen ist die rechte vordere Seite gegenüber der linken Seite dominant, denn die linke vordere Seite ist unteraktiviert. Daraus resultiert eine gewisse Unfähigkeit die negativen Gedankenketten, die depressive Menschen oft haben, gezielt durch positive Gedanken zu ersetzen. Der orbitale (über den Augenhöhlen liegende) und der ventrale (im hinteren Teil über den Augenhöhlen liegend) Präfrontalkortex sind auch an Belohnung und Bestrafung beteiligt. Die linke Seite reagiert auf Belohnung, die rechte auf Bestrafung. Bei Depressiven reagiert die rechte Seite auf Bestrafung sehr heftig, die linke Seite auf Belohnung gar nicht. Insgesamt ist der präfrontale Kortex bei Depressiven hypoaktiviert, was die normalen Funktionen erschwert.
Die präfrontale Hypoaktivierung geht mit Volumenverringerung der grauen Masse einher. In Untersuchungen zeigte sich eine Volumenminderung bis zu 30%. Andere Untersuchungen weisen einen Verlust bis zu 49% auf. Vor allem dann wenn in der Familie viele depressive Menschen gefunden wurden. Dieser Verlust kommt durch „Nichtbenutzung, zustande und es scheint, dass die Minderung bei „wieder Benutzen“ reversibel ist.
Betrachtet man solche Substanzminderungen, erscheint es nicht mehr schwer, die Unfähigkeit zu klarem Denken, zu aktivem Problemlösen und zu vernünftigem Handeln zu verstehen. Es gibt aber Möglichkeiten den präfrontalen Kortex durch pflegerische Interventionen zu aktivieren, worauf ich weiter unten noch eingehen werde.
Der anteriore cinguläre Kortex (ACC)
Der ACC liegt anatomisch hinter dem präfrontalen Kortex. Der ACC ist immer aktiviert, wenn wir mit uneindeutigen Situationen konfrontiert werden oder wenn die eigene Emotion eine Handlung erforderlich macht, die aber negative Konsequenzen haben könnte. Er ist eine Art Überwachungssystem, das dann aktiviert wird, wenn es „brenzlig oder knifflig“ wird. Er stellt dann im Normalfall die Verbindung zu Hirnarealen her, die benötigt werden, um Problemlösungen herbeizuführen.
Bei Depressiven ist der ACC chronisch unteraktiviert. Dies verhindert die Bereitstellung von Ressourcen zur Problemlösung. Bei unteraktiviertem ACC hat der Mensch „resigniert“. Es kommt zu keiner Willensanstrengung mehr, um sich selbst aus dem „Sumpf“ zu ziehen. Bei abklingenden Depression nimmt die Aktivität des ACC dann wieder zu.
Der Hippocampus
Der Hippocampus ist eine sehr wichtige Struktur unseres Gehirns. Wir benötigen ihn, um zu lernen, Gedächtnis zu bilden, Erfahrungen zu speichern und mit angemessenen Emotionen auf Umweltreize zu reagieren. Das Volumen des Hippocampus von Depressiven schrumpft um bis zu 19%. Der Hippocampus ist leider sehr stressanfällig, weil in seinen Zellen sehr viele Gluccocorticoidrezeptoren (Cortisolrezeptoren) sitzen. Diese Rezeptoren sind eigentlich ein Teil des Regelkreises, der den Stresspegel senkt. Doch dieser Mechanismus funktioniert bei Depressiven nicht, so dass es zu einem dauerhaft erhöhten Cortisolspiegel kommt. Es spricht sehr viel dafür, dass es zu den erhöhten Cortisolspiegeln bei Depressiven durch psychosozialen Stress kommt, der dann den Hippocampus noch stärker schädigt.
Hippocampuszellen können aber wieder nachwachsen. Bei Experimenten mit Ratten konnte gezeigt werden, dass 5000 bis 10000 Zellen pro Tag neu entstehen können. (Spitzer, M. 2012)..
Die Amygdala
Die Amygdala, auch Mandelkerne genannt, sind ein sehr alter Teil des Gehirns. Sie sind Teil unseres „Reptiliengehirns“. In den Mandelkernen sitzen die menschlichen angeborenen Affekte, wie Wut, Angst, Freude, Neugier, Ekel und Überraschung. In den meisten Fällen werden sie jedoch mit Angst und Schrecken in Verbindung gebracht. Sie sind auch der Ausgangspunkt einer unkontrollierten Stressreaktion.
Depressive haben meist durch Folge von Überaktivierung vergrößerte Mandelkerne, die dadurch immer sensibler werden und immer schneller auf vermeintliche Bedrohung reagieren und dann Stress auslösen. Auch die Reaktion auf angstbesetzte Gesichter oder traurige Gesichter ist stärker. Pflegende sollten also auf ihre Mimik im Kontakt mit Depressiven achten. Denn immer wenn die Mandelkerne aktiviert werden, erhöht sich die Wahrscheinlichkeit, dass sie wieder aktiviert werden und Stress auslösen. Der einzige Hirnanteil der „Macht“ über die Amygdala hat, ist der präfrontale Kortex (Le Doux 2012). Er könnte die Amygdala in ihrer Aktivität herunterfahren. Leider hat der präfrontale Kortex bei Depressiven aber eine Unteraktivierung und einen Substanzverlust. Dies hat wiederum Konsequenzen für eine neuropsychiatrische Pflege.
Schlussfolgerungen für die neuropsychiatrische Pflege
Die zentrale Steuerung von Emotionen, Antrieb, Willen zur Veränderung, Reduzierung von Angst und die Hinwendung zur positiven sinnvollen Lebensentwicklung liegt im präfrontalen Kortex. Dieser ist auf seiner linken vorderen Seite, in der Menschen Positives erleben unteraktiviert und auf der rechten Seite, in der Menschen Negatives erleben, überaktiviert. Die Überaktivierung rechts sorgt möglicherweise für eine Unteraktivierung des ACC, der nun keine Ressourcen mehr aktivieren kann. Insgesamt sind eine Substanzminderung im gesamten präfrontalen Kortex und eine Unteraktivierung vorhanden. Der präfrontale Kortex ist aber, der einzige Hirnteil, der „Macht“ über die Amygdala hat und ihr „sagen könnte“, dass sie ihre Überaktivität herunterfahren soll, damit der Hippocampus, der verkleinert ist und keine gute Stressantwort geben kann, sich erholen und wieder neue Zellen bilden kann, um wieder mit situationsangemessenen Emotionen zu reagieren.
Nach dieser Überlegung müsste die erste Strategie die Aktivierung (Use it or loose it – alles was aktiviert wird erhöht die Wahrscheinlichkeit, wieder aktiviert zu werden – Hebbsch´ses Gesetz) des präfrontalen Kortex, vor allem auf der linken Seite sein, damit die Unteraktivierung sich verbessert und wieder Übergewicht über die rechte überaktivierte Seite gewinnt, um auch die Unteraktivierung des ACC zu verbessern. Durch Aktivierung des präfrontalen Kortex ergibt sich dann möglicherweise eine verbesserte Fähigkeit wieder „Macht“ über die Amygdala zu gewinnen und den Cortisolausstoß zu verringern, der zu einer verringerten Stressantwort durch den Hippocampus führt und durch den er gleichzeitig geschädigt wird (vgl. Roth 2008, siehe oben).
Doch wie kann man den präfrontalen Kortex und vor allem seine linke Seite aktivieren.
Aus einer australischen Studie (Stratford et al.), die 2009 publiziert wurde, wird ersichtlich, dass der vordere Teil des Gehirns während einer Therapiesitzung sehr aktiv ist. Therapiesitzungen zeichnen sich dadurch aus, dass der Patient die ungeteilte Aufmerksamkeit und das große Interesse des Therapeuten hat. Er sich verstanden und ernst genommen fühlt. Cozolino weist auf Studien hin, die Erweiterungen des präfrontalen Kortex, der Insula und des ACC belegen, wenn Patienten ihre eigenen Emotionen reflektieren und mit anderen darüber sprechen können (Cozolino 2007).
Stirnhirnarbeit
Pflegende sollen demnach ihrem depressiven Patienten mit freundlichem Gesicht begegnen, um nicht sofort die rechte vordere Stirnseite zu aktivieren. Die Pflegenden sollen großes, echtes Interesse und ungeteilte Aufmerksamkeit an dem Patienten zeigen, weil dadurch die vordere Seite des Gehirns aktiviert wird und sie sollen, sehr empathisch mit dem Patienten vor allem über positive Emotionen wie Freude, Bindung, Stolz, andere wichtige Menschen sprechen. Nach den Fakten sollten sich damit der präfrontale Kortex und der ACC aktivieren lassen. Dies könnte nicht nur die Überaktivierung der rechten vorderen Seite und die Unteraktivierung des gesamten präfrontalen Kortex verbessern, sondern auch die Fähigkeit der präfrontalen Kortex verbessern hemmend auf die Amygdala zu wirken und so die Stressreaktionen zu verringern.
Gibt es eine Möglichkeit den Hippocampus anzuregen, damit er eine verbesserte Stressantwort geben kann und damit auch eine verbesserte situationsangemessene Emotionssteuerung erfolgen kann? Ja!
So banal wie es klingen mag, aber der Hippocampus ist aktivierbar durch Lernen.
Hippocampusarbeit
In einfachem Sinne gesagt ist Hippocampusarbeit Lernen. Wir sollten dabei sehr kreativ sein. Lernen beginnt mit einer reizvollen, anregenden Umgebung. Spitzer berichtet, dass bei Ratten die Schaffung einer solchen Umgebung bereits Nervenzellenneuwachstum im Hippocampus sichtbar war (Spitzer, M. 2012) Öde Flure und Zimmer in den psychiatrischen Kliniken sind nicht geeignet diesen Prozess auszulösen.
Wir sollten den Patienten dazu bringen neue Dinge zu lernen, die er bislang nicht konnte. Dies können ein kompliziertes Kartenspiel sein, das Erlernen einer handwerklichen Technik, das Lernen von fremden Sprachen oder die Auseinandersetzung mit etwas anspruchsvollerer Mathematik. Sollten dann neue Zellen im Hippocampus entstehen, müssen diese „beschäftigt“, in der Sprache der Neuronen, mit anderen Neuronen vernetzt werden.
Es gibt aber noch eine weitere Möglichkeit dem Stress entgegenzuwirken, den der größte Teil der Depressiven erlebt. Weiter oben wurde bereits das Neuropeptid Oxytozin erwähnt. Moberg beschreibt das Oxytozin als „Stresskiller“ schlechthin (Moberg 2003,2011).
Oxytozinarbeit
Bei Erinnerung an positive Lebensereignisse, werden nicht nur das Oxytozinsystem im Hypothalamus angeregt und die linke vordere Stirnhirnhälfte aktiviert, sondern ein weiteres System Oxytozin produzierender Neurone wird in Gang gesetzt, das zu wichtigen Schaltzentralen Verbindung hat. Vor allem sind hier zu nennen der Hippocampus und die Amygdala. Am Hippocampus hat das Oxytozin positive Wirkung, indem es ihn anregt neue Zellen zu bilden. Die Amygdala wird durch das Oxytozin beruhigt. Durch Oxytozinarbeit wird also ebenfalls „entstresst“. Eine weitere Variante kommt nun durch das Oxytozin ins Spiel. Oxytozin kooperiert sehr stark mit Dopamin, dem Antriebs- und Motivationshormon und so erfährt der Patient u.U. wieder mehr Motivation der Depression zu entkommen und sich mit neuem Lernen auseinanderzusetzen, was wiederum dem Hippocampus helfen könnte. In den Bereichen, in denen die neuropsychiatrische Pflege bisher Anwendung findet, versuchen die Pflegenden in ihren Bezugspflegegesprächen, so viele positive Lebensereignisse des Patienten herauszufinden wie möglich, um in den weiteren Gesprächen immer wieder darauf Bezug zu nehmen.
Dass die drei beschriebenen pflegerischen Interventionen wirksam sind, kann bisher in der Praxis beobachtet werden, in den Bereichen in denen die neuropsychiatrische Pflege bereits Anwendung findet. Wissenschaftliche Nachweise stehen noch aus. Aber vielleicht kann die Psychiatrische Pflegewissenschaft durch die neuropsychiatrische Sichtweise eine weitere Orientierung finden.
