Leitlinie muss Konsequenzen haben

Ein psychiatrischer Praktiker blickt auf die Empfehlungen zu Aggression und Zwang

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Tanja steckt in einer Zwickmühle. Sie arbeitet als Pflegende auf einer akutpsychiatrischen Station. Ein psychose-erkrankter junger Mann hat gerade ihr gegenüber die Faust erhoben. Sie hat sich bedroht gefühlt, hat laut um Hilfe geschrien. Die herbeieilenden Kolleginnen und Kollegen haben Schlimmeres verhindern können. Tanja wirkt emotional aufgewühlt. „Eigentlich sollten wir ihn in die Gurte legen“, sagt sie spontan. Im nächsten Moment bereut sie die Aussage.

In früheren Zeiten wäre der psychose-erkrankte Mensch unmittelbar fixiert worden. Heute machen nicht nur Gesetzgebung und Rechtsprechung dies schwieriger. In der pflegerischen Praxis vor Ort hat es den einen oder anderen Paradigmenwechsel gegeben. Menschen, die herausforderndes Verhalten zeigen, müssen nicht zwingend eine freiheitsentziehende Maßnahme erleben. Zwischen den Praktikern auf den Stationen, aber natürlich auch im ambulanten Versorgungsnetz kommt es dadurch zu lebhaften Diskussionen.

Es sind nicht nur die Rechtsprechung und die Gesetzgebung, die die Praxis verändert haben. Beispielsweise sind auch die Leitlinien der medizinischen Fachgesellschaften in Richtung Autonomie und Selbstbestimmung der Betroffenen angepasst. Deeskalation statt Eskalation, Freiheit statt Zwang, Recht auf Krankheit statt paternalistische Fürsorge – auf kurze Formeln sind die umfangreichen Papiere zusammenzufassen.

So ist im Sommer 2018 die S 3 – Leitlinie „Verhinderung von Zwang“ der Deutschen Gesellschaft für Psychiatrie und Psychotherapie, Psychosomatik und Nervenheilkunde (DGPPN) veröffentlicht worden.  Leitlinien medizinischer Fachgesellschaften erfüllen die Aufgabe, dem praktischen Handeln psychiatrisch Tätiger einen wissenschaftlichen Kontext zu geben. Mit der S 3 – Leitlinie „Verhinderung von Zwang“ ist dies natürlich genauso. Den psychiatrischen Praktikern sollen Leitlinien gleichzeitig eine hilfreiche Orientierung für den mühsamen Alltag geben. Die S 3 – Leitlinie wird dem Anspruch gerecht. Gleichzeitig hat auch sie noch Entwicklungsmöglichkeiten.

Wichtig ist, dass sie im Grunde eine verbindliche Einigung darüber bietet, mit welcher Haltung professionell Tätige psychisch erkrankten Menschen und deren persönlichem Umfeld begegnen sollten. Um dies deutlich zu machen, legt sie auch Finger in offene Wunden. So formuliert die Leitlinie, dass es eine vielfach zu beobachtende Gewohnheit sei, „dass aggressives Verhalten von psychisch erkrankten Menschen in betreuten Wohneinrichtungen als zwingender Grund für eine Krankenhauseinweisung angesehen wird“ (S.23). Es sei eine undifferenzierte Annahme, „dass psychisch erkrankte Menschen gefährlicher sind als andere“ (S. 70).

Mit Aussagen dieser Art macht die Leitlinie deutlich, dass sie nicht bereit ist, irgendwelche Klischees zu bedienen. Schließlich können sich Mitarbeitende in psychiatrischen Einrichtungen davon nicht freisprechen, dass unbestimmte Ängste oder eigene unbearbeitete Lebensthemen hier und dort zu einem unreflektierten Umgehen mit psychisch erkrankten Menschen führt.

„Früher sind die Betroffenen schneller gesund geworden. Sie mussten die Medikamente einnehmen, wenn es ihnen schlecht gegangen ist. Wenn sie dies nicht gemacht haben, so haben wir sie gespritzt“, sind Positionen, die auf allgemeinpsychiatrischen Stationen inzwischen oft zu hören sind. Es müssten beherztere Entscheidungen getroffen werden, das Zaudern und Debattieren müsse ein Ende haben. Schließlich sei es den Betroffenen schneller besser gegangen.

Besonders psychiatrisch Pflegenden fällt es schwer, den eingeläuteten Zeitenwechsel mitzugehen. Ihnen fällt es schwer nachzuvollziehen, dass Betroffene die Einnahme möglichst geringer Einnahmen von Psychopharmaka oder vielleicht auch den Verzicht als eine Option während der psychiatrischen Behandlung sehen. Dafür nehmen die Betroffenen durchaus auch in Kauf, dass sich die Genesung länger hinzieht.

Institutionell Konsequenzen ziehen

Nachdenklich stimmt, wenn die Leitlinie davon ausgeht, dass die Stationsatmosphäre und das therapeutische Milieu einen „erheblichen Einfluss“ auf die Entstehung und das Ausmaß aggressiven Verhaltens haben. Was sie schuldig bleiben, sind genauere Beschreibungen der Stationsatmosphäre und des therapeutischen Milieus. Eine schlimmere Unterlassung ist jedoch, dass sich im Alltag psychiatrischer Stationen in den Kliniken oder in den Wohnheimen kaum merklich etwas ändert, was die Architektur oder Umgebungsgestaltung angeht. Noch immer gibt es viele Kliniken, in denen akut-erkrankte Menschen in Drei-oder Vier-Bett-Zimmern untergebracht sind.

Wer gegenwärtig den Begriff der therapeutischen Gemeinschaft in den interprofessionellen Diskurs einbringt, dem begegnet Ahnungslosigkeit. Auch die Leitlinie unterlässt es, diesen Kernbegriff der 1960er Jahre zeitgemäß zu definieren. Es tauchen lediglich Begriffe wie die Wahrung der Intimsphäre auf, die psychiatrisch Tätige erst einmal für sich erklären müssen, bevor sie angemessen mit betroffenen Menschen darüber ins Gespräch kommen und hoffentlich auch institutionell Konsequenzen ziehen.

Wenn die paritätisch besetzten Besuchskommissionen zurecht fordern, dass auch Menschen, die öffentlich-rechtlich nach dem jeweiligen Gesetz über den Umgang mit psychisch erkrankten Menschen (PsychKHG) untergebracht sind, angemessen Ausgang und Aufenthalt im Freien gewährt wird, so deutet die Leitlinie dies nur an. Die wissenschaftliche Evidenz wird nur begrenzt sein. Dabei haben Empfehlungen dieser Art sicher einen großen Sinn. Ausgang und Aufenthalt im Freien sind Themen, die unweigerlich mit Fragen nach den Personalressourcen verbunden sind.

Mangelnde Erfahrung beim Personal scheine mit einer höheren Zahl gewalttätiger Vorfälle einherzugehen, stellt die Leitlinie auf dem Fundament von Studien fest. Diesen Mitarbeitenden gelingt es nicht, Beziehungen und Interaktionen reflektierend zu gestalten. Diese Mitarbeitenden haben aufgrund mangelnder Binnenerfahrung keine gute Selbstwahrnehmung der eigenen Einstellungen und emotionalen Reaktionen. Was sich leicht liest, sind mühsam erarbeitete Fertigkeiten psychiatrisch tätiger Menschen. Die Leitlinie fordert sie, die Realität wird sicher noch lange hinterherlaufen.

Humaneres Gesicht der Psychiatrie

Kein psychiatrischer Praktiker wird widersprechen, wenn betont wird, dass Aktivierung und außerstationäre Aufenthalte, die Schaffung alltags- und lebensweltbezogener Bereiche und die Mitgestaltung der Institution durch die Menschen mit psychischen Erkrankungen zu einer Genesung und sicher auch zu einem humaneren Gesicht der Psychiatrie beitragen. Laut wird es allerdings, wenn es in der Versorgungswirklichkeit um die Finanzierung psychosozialer Interventionen geht. Da erleben Menschen, die von einer seelischen Erkrankung betroffen sind und nur begrenzte wirtschaftliche Mittel haben, schnell die Limitierungen der gesellschaftlichen Teilhabe und der Möglichkeiten, im Alltag zu gesunden.

Die Leitlinie regt an, dass Angehörige psychisch erkrankter Menschen „über die Vermeidung künftiger krankheitsbedingter Risiken aggressiven Verhaltens aufgeklärt und beraten werden“ (123). Dies klingt gut. Die Angehörigen-Gruppen in den psychiatrischen Kliniken müssten dann von der Paternalität der psychoedukativen Angebote Abstand nehmen. Von Aggression ist jeder betroffen, der mit seelisch erkrankten Menschen zu tun hat. Da muss er oder sie sich mit der eigenen Emotionalität diesbezüglich beschäftigen und sich weniger aus der Rolle heraus gegenüber den Angehörigen zeigen.

Psychiatrisch Tätige und Angehörige neigen manchmal vielleicht eher zu restriktivem Verhalten als es nötig ist. Deshalb ist es verdienstvoll, in der Leitlinie zu formulieren: „Vor der Durchführung von freiheitsbeschränkenden Maßnahmen sollten psychisch erkrankten Menschen nach Möglichkeit gefragt werden, welche freiheitsbeschränkende Maßnahme für sie am ehesten erträglich wäre“. In der Krisensituation an sich macht dies keinen Sinn. Es ist der Moment, wenn gehandelt werden muss.

Es stellt sich die Frage, wann dies mit dem betroffenen Menschen besprochen werden sollte. Bezüglich Behandlungsvereinbarungen bleibt die Leitlinie weit hinter den Möglichkeiten zurück. Sie wird stark aus der Sicht der Medizin und der Institution gesehen. Das Prozesshafte und das Mit-Gehen mit dem betroffenen Menschen bleibt vernachlässigt. Die Behandlungsvereinbarung sollte frühestens bei dem zweiten stationären Aufenthalt thematisiert werden, da ja die Möglichkeit einer erneuten Erkrankung von den Betroffenen ungerne wahrgenommen wird. Doch muss die Behandlungsvereinbarung vom Mediziner mit dem betroffenen Menschen geschrieben werden? Macht es nicht Sinn, diesen sensiblen Prozess außerhalb der Klinikmauern anzustoßen – mit Beteiligung der Klinik? Bei sich verändernden Versorgungsstrukturen bleibt noch eine Menge Kreativität zu entwickeln, um die Behandlungsvereinbarung als Instrument des Miteinander, bei dem der Betroffene seinen Fußabdruck hinterlässt, zu entwickeln.

Qualifiziertes Personal

Das Urteil des Bundesverfassungsgerichts zu den Fixierungen öffentlich-rechtlich untergebrachter Menschen aus dem Juli 2018 besagt, dass Intensivbetreuungen, die der Vermeidung freiheitsentziehender Maßnahmen dienen, von qualifiziertem Personal durchgeführt werden müssen. Dieser Maßgabe entspricht die Leitlinie auch. Wenn dies State-of-the-art ist, wieso wird häufig in psychiatrischen Kliniken noch entgegen pflegewissenschaftlichen Erkenntnissen gehandelt? Bemerkenswert ist, dass beispielsweise in Nordrhein-Westfalen durch das Gesundheitsministerium festgestellt wird, auch Sozialarbeiter und Ergotherapeuten, Mediziner und Psychotherapeuten hätten die Qualifikation, die Krisenphasen eines psychisch erkrankten Menschen unmittelbar „am Bett“ zu begleiten.

„Seitdem die neuen Gesetze gelten und das Recht pro Betroffene gesprochen wird, gibt es immer häufiger Übergriffe auf uns“, schimpfen psychiatrisch Pflegende. „Wir sind dauernde Zielscheibe, niemand interessiert sich dafür, dass wir verletzt den beruflichen Alltag verlassen, lange Zeit ausfallen oder vielleicht ganz aus dem Berufsfeld ausscheiden.“

Mitarbeitende in der Psychiatrie erleben immer wieder Übergriffe. Dies ist bitter, wenn es jemanden betrifft. In den vergangenen Jahren ist viel geschehen, was die Begleitung betroffener Kolleginnen und Kollegen betrifft. Die Leitlinie unterstreicht auch, dass eine unmittelbar nach dem Übergriff einsetzende kollegiale Unterstützung der Betroffenen, speziell geschulte Debriefing-Teams und bei Bedarf eine längerfristig wirksame Nachsorge durch die Einrichtung und ein psychotherapeutisches Angebot für Mitarbeitende bei Manifestation einer Posttraumatischen Belastungsstörung oder einer anderen Anpassungsstörung notwendend seien. Ein wichtiger weiterer zur Bewältigung einer vergleichbaren Krise gehörender Punkt ist anzuregen. Aus eigener Erfahrung macht es Sinn, sich mit „Experten aus Erfahrung“ seitens der Betroffenen zusammenzusetzen. Dies wäre sicher auch eine Möglichkeit, mit innovativer Forschung Evidenz herzustellen.

Mit einem anderen Fokus greift die Leitlinie auf eine pflegewissenschaftliche Arbeit hin, in deren Mittelpunkt das Schlüpfen in die Schuhe der Betroffenen stand:

Zwei Pflegende, die sich im Rahmen einer Studie freiwillig isolieren ließen, forderten anschließend ebenfalls die Kontaktmöglichkeiten (bspw. durch ein Fenster), Pflegemaßnahmen und auch Möglichkeiten zur Aktivität (bspw. Radiohören) für psychisch erkrankte Menschen während der Isolierung zu erweitern. Des Weiteren sollten Isolierräume aus ihrer Sicht nicht wie „Gefängniszellen“ gestaltet werden, sondern Bett, Stuhl und Tisch enthalten

Die S 3 – Leitlinie „Verhinderung von Zwang“ bringt auf den Punkt, was bezüglich der Aggression im psychiatrischen Kontext sowie dem Umgang damit wissenschaftlich bekannt ist. Sie gibt an der einen oder anderen Stelle Empfehlungen, die sich aus gelingender klinischer Praxis ergeben. Dies ist gut so. Sie muss gleichzeitig Mahnung sein, in der Forschung weiter zu machen. Vor allem muss sie vor Ort Konsequenzen haben. Sonst macht die ganze Mühe keinen Sinn.

Christoph Mueller
Über Christoph Mueller 49 Artikel
psychiatrisch Pflegender, Redakteur "Psychiatrische Pflege" (Hogrefe-Verlag), Fachautor

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