Klinische Akutversorgung für Menschen im Autismus Spektrum (ASS) Teil II: Innovative Lösungsansätze zum Abbau bestehender Barrieren der klinischen Akutversorgung von Menschen mit ASS durch Patient Care Teams (PCT), Peers und Stationsäquivalente Behandlung (StäB)

3. Oktober 2022 | Fachwissen | 0 Kommentare

Wie im ersten Teil des Artikels, in der Ausgabe der Pflege Professional Jg. 26. Nr. 45/2022. S. 53 – 65. dargestellt, zeigt sich im Rückblick auf die Gesamtheit bestehender Barrieren und Herausforderungen in einer Autismus-sensiblen psychiatrischen Akutversorgung, dass es im Zuge zunehmender Spezialisierung von Pflege, Medizin und weiteren Berufszweigen in der Psychiatrie an effizienten Team-Konzepten mangelt, um Menschen mit hohen Ressourcenaufwand und der Erfordernis an spezifischen Kompetenzen, wie bei Menschen mit Autismus, patientenspezifisch und bedürfniszentriert zu versorgen. Patient Care Teams (PCT) als innovative Lösung zur multikomplexen psychiatrischen Akutversorgung von Menschen mit ASS Eine vielversprechende Lösung der aufgezeigten Problematik könnte in der Implementierung von sogenannten Patient Care Teams, kurz: PCT (Gorschlüter, 2001: S. 110f.) im Kontext des Modularisierungsansatzes (Picot et al., 2003: S. 227ff.) liegen, welcher sich von obsolet-etablierten Mustern des Taylorismus in der Krankenhauslandschaft („Fließbandarbeit in der Gesundheitsindustrie“ [ugs.]) distanziert. Hintergrund hierbei ist der Modularisierungsansatz, welcher die Krankenhauseinrichtung auf Grundlage der Prozessabläufe in kleinere, klardefinierte und übersichtliche Organisationsgruppen reorganisiert, so dass auf Arbeitsebene eine interdisziplinäre engmaschige Teamarbeit im Sinne eines Patient Care Teams (PCT) entsteht, welches durch kooperative Leitungsstrukturen unterstützt wird. Die Vorteile einer modularen Organisationseinheit werden an folgenden drei Hauptmerkmalen ersichtlich:
  • Patientenorientierung im Kontext zum Prozessgeschehen: Spezifisch orientierte Organisationseinheiten werden auf der Grundlage des angesprochenen Patientenklientel und die darauf zugeschnittenen Prozesse strukturiert.
  • Integration diverser Kompetenzen und Bildung präziser Einheiten: Als holistischer Ansatz sollen Interventionen einer Organisationseinheit integriert als Behandlungskomplex betrachtet werden.
  • Nichtzentrale Entscheidungskompetenz und nicht-hierarchische Koordinationsformen: Die Arbeitsplanung und dessen Prozesse werden von den modularen Einheiten integrativ geplant und selbstständig gelenkt. (Vgl. Gorschlüter, 2001: S. 108).
Der Lösungsansatz der Modularisierung und prozessorientierten Spezialisierung (Gorschlüter, 2001: S. 107) bietet Krankenhäusern der Akutversorgung das Fundament und den Nährboden für die Etablierung von Patient Care Teams. PCTs sind teilautonome, dezentral-agierende Arbeitsgruppen, die aus Pflegefachpersonen, Ärzten*innen und anderen am Behandlungsprozess beteiligten Berufsgruppen (wie z. B.: Psychologen, Physio-, Ergo-, Sport-, Musiktherapeuten und Heilerziehungspflegende), die für die umfassende Versorgung und -Behandlung zuständig sind (vgl. Gorschlüter, 2001: S. 110). PCTs können beispielsweise fachspezifisch nach Disziplin oder nach Patientengruppe agieren. In diesem Sinne stellt eine spezialisierte PCT für Menschen mit Autismus-Spektrum-Störungen eine Chance dar, sowohl eine Professionalisierung der Patient*innenversorgung zu erreichen, als auch einen Mehrwert für die Organisation Krankenhaus zu schaffen. Eine PCT für Personen mit ASS kann, so die Ansicht der Autoren, dazu beitragen, die Entwicklung von kostenintensiven „Heavy User[n]“ (vgl. Frick & Frick, 2008: S. 44) oder kostenträchtigen Drehtüreffekten zu vermeiden. PCTs eröffnen die Aussicht, hochspezialisierte Autismus-Diagnostik-, Behandlungs- und Förderansätze, wie z. B. ein klinisch-adaptiertes TEACCH (vgl. Symalla, 2008: S. 148ff.; vgl. Häußler, 2016: S. 51ff.), PECS (Frost & Bondy, 1996; Lerna et al., 2012) oder Theory of Mind Training (vgl. Remschmidt & Kamp-Becker, 2006: S. 186) patientennah und auf einer permanenten Basis im klinischen Alltag umzusetzen. Dabei kommt es im Rahmen der Umsetzungsphase zu zwei wesentlichen Veränderungen in der Arbeitsgestaltung. Zum einen kommt es zum Job Enlargement, d. h. einer Kompetenzerweiterung, wobei der Aufgabenspektrum der PCT-Mitglieder um Aufgaben neben den eigentlichen Tätigkeitsbereichen vorher und nachher vergrößert werden. Darüber hinaus kommt es zum anderen zu einem Job Enrichement, also einer Bereicherung an Aufgaben, so dass Maßnahmen der Teammitglieder um dispositive Kompetenzen in der Entscheidung, Überprüfung jedoch auch der Kalkulation erweitert und vertieft werden. PCTs regeln dabei unabhängig von zentralen Organisationsstrukturen, wie die Arbeit bzw. der Arbeitsablauf (z. B. bei Visiten oder besonderen Therapieeinheiten) gestaltet und umgesetzt wird. (Vgl. Gorschlüter, 2001: S. 111f.). Von organisatorischer Seite werden Kompetenzen gebündelt; weiter kommt es zur Wiedereingliederung von horizontal und vertikal verlaufenden Arbeitskontexten, die vorher noch separiert wurden. Gleichzeitig wird die Leitungsebene durch den der nicht zentralen Selbststeuerung der involvierten PCTs entlastet und Hierarchiestrukturen werden abgeflacht, um multiprofessionelle Interaktion zu verdichten. Als günstiger Outcome lässt sich eine patientennähere Organisations- und mitarbeiterausgerichtete Leadership-Kultur verzeichnen. Weiterhin kommt es primär zur Reduktion von Schnittstellen bzw. Zeitaufwänden in der Kompromissfindung zwischen Mitarbeitenden, worüber das Vertrauenspotenzial zwischen den Berufsgruppen gestärkt wird und darüber hinaus sich sekundär auch geringere Verweildauern realisieren lassen. (Vgl. Gorschlüter, 2001: S. 114f.). Deckungsgleich mit der Intention des peplau’schen Beziehungsansatzes (vgl. Peplau, 1995: S. 41ff.) bzw. dem engmaschigen Primary-Nursing-Konzept (vgl. Manthey, 2011: S. 17f.; Sahm et al., 2021: S. 2ff) konzentrieren sich auch PCTs auf die ihnen zugewiesenen Patient*innen und schaffen ein vertieftes Patienten-Versorger-Beziehungssystem, das Menschen im Autismus-Spektrum nachhaltig entgegenkommt. Eine Pilotstudie zur Einführung einer PCT-Teamarbeit im Lakeland Regional Medical Service Center in Bundesstaat Florida (vgl. Weber, 1991: S. 24ff.; Peters, 1993: S. 303ff.), erzielte folgende Ergebnisse: Pflegefachpersonen verbrachten vor der Einführung 21 Prozent der Arbeitszeit und nach der Neuorganisation bis zu 53 Prozent und demnach deutlich mehr Zeit im Patientenkontakt. Weiter konnte bspw. eine drastische Senkung der Fehlerquote bei der Verabreichung von Medikation vergleichend zum gesamten Krankenhaus verzeichnet werden. Durch die Modularisierung im intensivierten Patienten-Bezugssystem mittels Multiteams, konnte so die Kontaktzahl an diversen Mitarbeitenden in Bezug auf die Patienteninteraktion von 48 auf 13 Personen gesenkt werden. (Vgl. Gorschlüter, 2001: S. 114). Durch die Kompetenzbündelung der PCTs entstehen auch neue Chancen der Vernetzung bzw. Netzwerkarbeit der klinischen Akutversorgung mit den vor- und nachgelagerten Versorgungssystemen (-angeboten) für Menschen mit ASS. Vergleichend führt Lüdeking (2016) diesbezüglich an, teambasierte Gesundheitsversorgung effizient zu systematisieren und eine gemeinsame Interaktionsgrundlage zu integrieren. Als Tool der interprofessionellen Arbeit könnte die International Classification of Functioning, Disability and Health [ICF] (WHO, 2001) ein grundlegendes Fundament schaffen. Auf Ebene übergreifender Interaktion zu psychobiosozialen und lebens-weltorientierten Themen inklusive der engmaschigen Einbindung Angehöriger und Peers für Menschen mit ASS, könnte der Offene Dialog (Open Dialogue, kurz OD) (Seikkula & Arnkil, 2007) eine wegweisende Option sein. Dies stärkt z. B. die Intensivierung einer für den Patienten erforderlichen Fall-Zusammenarbeit bei der Langzeitbehandlung/-begleitung. Schafft optimierte Übergänge zwischen Autismus-Beratungsstellen und -außerklinischen Therapieangeboten sowie zu sozialraumorientierten Hilfen, wie der Kinder- und Jugendhilfe. Damit kann es sowohl für den einzelnen Patienten als auch für die Organisation Krankenhaus gelingen, optimierte Rahmenbedingungen herzustellen zur nachhaltigen Umsetzung von Versorgungsstandards, wie des pflegerischen Expertenstandards zum Entlassungsmanagement (vgl. DNQP, 2019) beitragen. Auf der anderen Seite benötigen PCTs ein dementsprechend hochqualifiziertes Personal, das von der Institution leitbildartig mitgetragen wird, sowie auf der gesundheitsökonomischen Ebene einen sinnvollen Vergütungsansatz für PCTs im PEPP-Entgeltsystem (vgl. InEK, 2021) abseits bestehender Abrechnungsmodalitäten. Peers als Zugangsmöglichkeit zu Menschen mit ASS für multiprofessionelle Teams Als neuartige Gruppe in der psychiatrischen Personalpolitik, erhält die Berufsgruppe der Peers bzw. Genesungsbegleitenden (EX-IN, u. a.) von institutioneller Seite weiterhin eine zu geringe Relevanz. Peers, auch bezeichnet als Gleichgesinnte, Gleicherfahrene, sind Menschen mit Psychiatrieerfahrungen bzw. Experten aus eigener Erfahrung mit einer seelischen Erkrankung bzw. Krisenerfahrungen. Die Effektivität des Peer-Involvements oder Peersupports kann auf jegliche Form der Begleitung und Unterstützung von Menschen mit verschiedenen Krisen- oder Genesungserfahrungen durch eine krisenerfahrene Person genutzt werden, da Peers ähnliche Krankheitserfahrungen durchlebt haben und sich wechselseitig ein tiefes, emotional-authentisches Verständnis erweisen können. Die Friedrich-Ebert-Stiftung (FES) betont in ihrem Positionspapier hierzu, dass das Peer-Involvement ein wichtiger Baustein moderner sozialpsychiatrischer Versorgung sei (vgl. FES, 2019: S. 9). Eine stärkere Einbindung von Menschen, im Autismus-Spektrum, in therapeutische Prozesse wie z. B. im Rahmen einer Peer-Beratung oder Supervision des Behandlungsteams, erscheint dazu sinnvoll. Viele Autisten haben die Gabe ihre Situation selbst gut zu beleuchten bzw. reflektiert wiederzugeben, so dass sie auch im klinischen Kontext andere autistische Menschen sowie Angehörige beratend und in der Begleitung zur Verfügung stehen (vgl. Preißmann, 2017: S. 14). Somit können auch professionell agierende Akteure bzw. Teams diesen wertvollen Einblick in die autistische Lebenswelt in vielerlei Hinsicht nutzen. Peers, die selbst mit einer Autismus-Spektrum-Störung leben, können sich unvoreingenommen, mit einem kongruenten Verständnis in die Betroffenen und deren Situation und Probleme (mit bspw. psychischen Komorbiditäten) hineinversetzen und die Schwierigkeiten von außenstehenden Menschen mit ASS besser nachvollziehen, da sie selbst erlernen mussten, in der nicht-autistischen, neurotypischen Welt und demnach auch mit den Barrieren in der gesundheitlichen Versorgung zurecht zu kommen (siehe hierzu auch Homann, 2019: o. S.). „Peerbegleiter*Innen stellen schneller eine vertrauensvolle Beziehung mit dem Betroffenen auf der Basis geteilter Erfahrung her, die eine Selbstoffenbarung und das Zuhören und Annehmen von Ratschlägen erleichtert (…). Sie stellen eine Brücke in die Gesellschaft und ins Hilfssystem dar. Durch die Stärkung der therapeutischen Allianz können vorherige negative Erfahrungen mit dem Hilfssystem, aus denen Misstrauen und Ablehnung resultieren können, überbrückt werden und zwischen PatientInnen und z. B. als bedrohlich erlebtem Personal kann vermittelt werden.“ (Mahlke et al., 2019: S. 216). Diesbezüglich kann eine Peerbegleitung mit ASS, Fachpersonen in multiprofessionellen Teams nicht nur in der fortwährenden Zugangsfindung beraten, sondern auch Versorgungsleistungen wie z. B. Planung und Durchführung des Pflegeprozesses und spezieller Pflegemaßnahmen auf ihre Autismus-Sensibilität und -Kompatibilität überprüfen. So können pflegerische Versorgungsleistungen noch stärker auf die Bedarfe und Lebenswelt des autistischen Patienten zugeschnitten werden. Abschließend ist die S3-Leitlinie für Psychosoziale Therapien bei Menschen mit schweren psychischen Erkrankungen heranzuführen, welche empfiehlt, dass „Menschen mit schweren psychischen Erkrankungen (..) Peer-Support unter Berücksichtigung ihrer Wünsche und Bedarfe zur Stärkung des Recovery-Prozesses und zur Förderung der Beteiligung an der Behandlung angeboten werden“ (DGPPN, 2019: S. 90) sollte. Stationsäquivalente Behandlung (StäB): Auch die seit 2018 beanspruchbare stationsäquivalente psychiatrische Behandlung (StäB) nach §115d; SGB V im Sinne einer aufsuchenden Krisenintervention mittels multiprofessionellen Teams (Längle, Holzke & Gottlob, 2019), vergleichbar mit dem sog. Home Treatment (HT), kann eine vielversprechende Zukunft in der Versorgung von Menschen mit ASS sein, da es eine Verlagerung der akutpsychiatrischen Behandlungssituation in das heimische und für den Menschen mit ASS gewohnte Umfeld möglich macht. Somit können regelmäßige Besuche des StäB-Teams in die für den Patienten mit ASS so wichtige repetitive Alltagsroutine integriert werden und das Team handelt so in einem therapeutisch günstigen Umfeld. Jedoch bedarf es auch hier den o.g. Anforderungen an Spezialisierung sowie insbesondere einem Autismus-sensiblen häuslichen Umfeld, welches die Behandlung im eigenen Lebensfeld ermöglicht bzw. fördert. Ausblick: In der Auseinandersetzung mit der momentan bestehenden Versorgungssituation für Menschen mit Autismus-Spektrum-Störung wird ersichtlich, dass ein nichtausreichend ASS-sensibles Versorgungssystem in der Akutpsychiatrie besteht. Ein Handlungs- bzw. Optimierungsbedarf besteht dabei nicht nur im Zuge der Therapie und Diagnostik, sondern umso mehr auf personaler, konzeptueller und struktureller Seite. Versorgungsbarrieren zeigen sich sowohl im Zugang zu den erforderlichen Hilfen, wie einer fachlichen Diagnostik als auch in der Akut- und Langzeitbehandlung. Die Stärkung der interdisziplinären Zusammenarbeit im Rahmen der Autismus-zentrierten Diagnostik und Behandlung kann durch eine Neustrukturierung klinischer Versorgung, durch kooperierende Arbeitsgruppen, wie den PCTs verbessert werden. Dies bedarf jedoch einem hohen Maß an Wandlungsprozessen auf diversen Ebenen, die leitbildartig von institutioneller Seite getragen werden müssen, um eine Umsetzungschance zu erhalten. Essenziell zur Festigung des Konzeptes sind leitbildartige Strukturen innerhalb der Institution zur vollständigen Integration und Organisation der beteiligten Akteure in der Akutpsychiatrie abseits der traditionellen Strukturen. Für ein erfolgreich funktionierendes PCT für Menschen mit Autismus in der Akutpsychiatrie bedarf es von personeller Seite hochspezialisierte und intrinsisch motivierte Teams für das Autismus-Spektrum, welche in enger Kooperation arbeiten und die oben beschriebenen AWMF-Anforderungen im Bereich der Diagnostik und Therapie erfüllen können. Entscheidend auf Bildungsebene ist eine gemeinsame Lern- und Weiterbildungskultur mit professionsübergreifenden Curricula-Niveaus (siehe auch INTER-M-E-P-P, Bohrer et al., 2016) zur Ausbildung einer interprofessionellen Versorgungsexpertise, um die Vielschichtigkeit des Autismus-Spektrums (durch Lebensperspektive, Komorbiditäten, besonderen Konzepte) ansprechen zu können (vgl. Behrend et al., 2019: S. 204f.). Das Konzept interdisziplinärer PCTs als ‚Wegweiser durch den komplexen Krankenhausaufenthalt‘ hat das Potenzial, Menschen mit einer Autismus-Spektrum-Störung gezielt bedürfnis- und lebensfeld-orientiert aber auch multiprofessionell-ganzheitlich akutpsychiatrisch zu versorgen, dabei aber Ressourcen, Personal und Arbeitsmaterial zu schonen (vgl. Mickan, 2005: 211ff.). Damit kann es als ‚fehlendes Puzzlestück für Patientenrandgruppen‘ in der mehrdimensionalen Krankenhausstruktur von Akutpsychiatrien gesehen werden. Eine große Herausforderung stellt die zurzeit nicht bestehende Option einer abgestimmten Budgetierung von PCTs im Kontext des Entgeltsystems Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik (PEPP-System) dar. „Aufgrund eines sehr hohen ökonomischen Drucks im Gesundheitswesen ist aber die Bereitschaft, sich mit besonderen und herausfordernden Patienten zu beschäftigen, oft nur gering ausgeprägt. Die Schaffung eines eigenen Budgets erscheint daher notwendig, um z. B. den Mehraufwand auszugleichen, der durch die Zusammenarbeit mit verschiedenen Berufsgruppen und mit den Angehörigen der Betroffenen entsteht oder durch die schwierige Erhebung der Krankheitsgeschichte.“ (Preißmann, 2017: S. 13). Autismus-bezogene Konzepte wie TEACCH, PECS, u. v. m. sollten im Zuge eines engen Patienten-Bezugssystems in das Versorgungs- und Behandlungsschemata der Multiteams einbaut werden, um die Behandlungsqualität und -kontinuität zu verbessern. Weiter müssen Fachpersonen den eigenen professionellen Anspruch in der Arbeit mit Menschen mit ASS aufweisen, die neurokognitiven Besonderheiten der autistischen Auffassungsgabe und die autistische Wahrnehmungswelt verstehen zu wollen, um sensibel aufkommende Barrieren frühzeitig zu erkennen und präventiv agieren zu können. Des Weiteren können Peers als effiziente Vermittlerrolle zwischen der neurotypischen und autistischen Wahrnehmungswelt Brücken schlagen, um dem Patienten aber auch dem professionellen Team aus Behandelnden den Zugang zur Diagnostik und Therapie zu erleichtern. Die stationsäquivalente psychiatrische Behandlung (StäB) nach §115d; SGB V bietet Möglichkeiten, Menschen mit ASS im häuslichen Umfeld klinische Akutversorgung bereitzustellen. Dies kann behandlungsfördernd sein, da die betroffene Person in ihrem gewohnten Umfeld verbleiben kann und dadurch mehr Möglichkeiten hat, ihre gewohnten Routinen weiter aufrechtzuerhalten. Sie muss sich nicht komplett etablierten Strukturen und Routinen der klinischen Akutversorgung im Krankenhaus unterwerfen. Des Weiteren können Angehörige und Bezugspersonen im häuslichen Setting bzw. im Sozialraum in die Behandlungsprozesse integriert bzw. diesen auch unterstützende Möglichkeiten angeboten werden entsprechenden Situationen besser zu bewältigen oder diesen präventiv zu begegnen. Dies setzt die Zustimmung der Person mit ASS und die Bereitschaft der Angehörigen und Bezugspersonen voraus. Die Autoren empfehlen die Erprobung eines spezialisierten STÄB-Teams zur Akutversorgung von Menschen mit ASS in einer Versorgungsregion. Als vielversprechendes und zukunftweisendes Vorhaben von wissenschaftlicher Seite kann das g-BA geförderte Projekt „BarrierefreiASS“ genannt werden, dass sich mit einer Versorgungs- und Bedarfsanalyse zur barrierefreien Teilhabe an Diagnostik und Therapie von Erwachsenen mit Autismus-Spektrum-Störungen beschäftigt, um Strukturen der Unterversorgung abzubauen. Weiterhin sollen Faktoren individueller, struktureller und professioneller Natur identifiziert werden, die eine zielgruppengerechte Versorgung auf allen drei Ebenen fördern bzw. hemmen. Darauf aufbauend kann die Versorgungslandschaft auf ein Modellkonzept hoffen, die Unterstützungsbedarfe, Bedarfe berücksichtigt und die Verwendungsmöglichkeiten bewertet. Auch gesundheitsökonomische Faktoren werden evaluiert (vgl. G-BA Innovationsausschuss, 2021: o. S.). Ebenso sollte geprüft werden, ob die in Bayern erarbeiteten Empfehlungen für eine Bayerische-Autismus-Strategie (vgl. Witzmann & Kunerl, 2021) nicht auf Bundesebene aufgegriffen und zu einer Bundesweiten Autismus-Strategie für Menschen mit ASS weiterentwickelt werden. Dies würde dem Beispiel anderer EU-Länder folgen (vgl. Kunerl & Witzmann, 2020), welche auf der Basis entsprechender Strategien konkrete Rahmenbedingungen zur Optimierung des Versorgungssystems für Menschen mit ASS umsetzen und somit auch einen Beitrag zur Reduktion von Barrieren beim Zugang zur psychiatrisch-klinischen Akutversorgung für Menschen im Autismus Spektrum leisten. Als Fazit lässt sich feststellen, dass sich am Beispiel von Menschen mit ASS Versorgungsbarrieren und Herausforderungen herausarbeiten lassen, welche mit den der Personengruppe einhergehenden Anforderungen an eine qualitativ hochwertige Diagnostik und Behandlung und mit den traditionellen Organisationsstrukturen, -prozessen und deren Finanzierung in Verbindung stehen. Es zeigt sich, dass sich durch eine Spezialisierung sowohl auf der Kompetenz- und Organisationsebene Lösungsansätze erarbeiten lassen, die Mehrwert erzeugen können zur Stärkung einer fachlichen Patient*innenversorgung als auch zur Steigerung der Effizienz- und Effektivität des Versorgungsystems als Ganzes. (Vgl. Antoni, 2010: S. 18ff.). Interessenkonflikt: Die Autoren geben keinen Interessenkonflikt ihrerseits an. Literaturangaben: Abdallah, M. W., Greaves-Lord, K., Grove, J., Norgaard-Pedersen, B., Hougaard, D. M., Mortensen, E. L. (2011): Psychiatric comorbidities in autism spectrum disorders: findings from a Danish Historic Birth Cohort. Eur Child Adolesc Psychiatry 20 (11–12):599–601.DOI: https://doi.org/10.1007/s00787-011-0220-2 American Psychiatric Association (APA) (2013): in der deutschen Fassung nach Falkai, P., Wittchen H-U. (Hrsg., 2015): Diagnostisches und statistisches Manual psychischer Störungen DSM-5. Hogrefe, ISBN 978-3-8017-2599-0 Antoni, C. H. 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Autor:innen

  • Simon Stiehl

    BSc (dual), Gesundheits- und Krankenpfleger, Koordination Recovery College Osnabrück

  • Markus Witzmann

    Prof. Dr. phil. Markus Witzmann, BBA, MSM, MA: Leiter des Studiengangs Master Mental Health (MMH) und mit Schwerpunkt im Studiengang Master Advanced Nursing Practice (ANP) an der Hochschule München tätig; er vertritt die Kliniken des Bezirks Oberbayern in der Steuerungsgruppe des Krisendienst Psychiatrie Oberbayern und ist Geschäftsführer des Autismuskompetenzzentrums Oberbayern und Geschäftsführer des Ambulant Psychiatrischen Pflegedienst München.