Klinische Akutversorgung für Menschen im Autismus Spektrum (ASS) Teil I: Perspektiven von Menschen mit ASS, Barrieren im klinischen Setting der Akutversorgung und die mit ASS einhergehenden Anforderungen an Diagnostik und Therapie

Autismus
(C) imaginando

Einleitung: „Durch das Raster fallend…“

Seit Jahrzehnten, mit der Grundsteinlegung einer modernen psychiatrisch-, psychosozialen Versorgung, im Kontext der allgegenwärtig bedeutsamen Psychiatrie-Enquete-Reform im Jahr 1975 (vgl. Armbuster et al., 2015: S. 16ff.), entwickelt sich die akutpsychiatrische Versorgung stetig weiter. So wurde eine ‚Ambulantisierung‘ der (sozial-)psychiatrischen Versorgung umgesetzt, das klinische Setting an qualitative hochwertige Standards der Akutversorgung angepasst und weitestgehend optimiert, in moderne Diagnostik- und Behandlungsmöglichkeiten investiert und stetig geforscht sowie der Ausbau der ambulant psychiatrisch-, psychotherapeutischen Versorgung inklusive Krisenversorgung vorangebracht. Bestehende Versorgungsmissstände im erwähnten Versorgungsspektrum sollen z. B.: über unabhängige regionale Beschwerdestellen und ein mehr an Regulierung durch Aufsichtsbehörden aufgedeckt und behoben werden. Insgesamt wird angestrebt, die Versorgung von Menschen mit psychischen Störungen auf die individuellen Bedürfnislagen (Stärkung der Subjektorientierung), der Lebensfeldorientierung auszurichten, welche auch die Bereitstellung barrierefreier Zugänge zur Gesundheitsversorgung beinhaltet.

Seit der Etablierung der UN-Behindertenrechtskonvention (UN-BRK), durch die Generalversammlung der Vereinigten Nationen im Jahr 2006, erfolgte neben einer Sensibilisierung auf die allgemeinen Menschenrechte und deren Umsetzung in Hilfesystemen auch eine Intensivierung der Analyse von Barrieren des Zugangs und von Versorgungssystemen mit Fokus auf Menschen mit Behinderung und spezifische Zielgruppen. Es gilt zu klären, inwieweit unsere Regelversorgungsangebote Barrieren aufweisen, die es Menschen mit spezifischen Störungen und/ oder Behinderungen erschweren eine adäquate Hilfeleistung in Anspruch zu nehmen. Dies fordert uns auf, den Blick auch auf die klinische Akutversorgung zu richten. Im Folgenden soll dies anhand der besonderen Situation von Menschen mit Autismus-Spektrum-Störung erfolgen. Im hochstrukturierten, institutionellen Versorgungsalltag mit überwiegend Diagnose-geclusterten stationären Settings besteht ein Risiko, dass spezifische Patient*innengruppen wie Menschen mit einer Autismus-Spektrum-Störung (ASS), durch das multimodale Diagnostik- und Behandlungsraster vieler Fachkliniken fallen. Es gilt Antworten zu finden, warum bei einer von Systematik geprägten Krankenhausstruktur, das Element von Fachangeboten bzw. -stationen für ASS im Repertoire vieler maximalversorgenden Kliniken völlig ausbleibt. Gründe hierfür sehen die Autoren auch in den mit der Patientengruppe einhergehenden spezifischen Anforderungen, die mit dem Störungsbild einhergehen. Abseits der sich ergebenden institutionellen Problematiken, erweist sich auch die autistische Wahrnehmungs- und Erlebniswelt als Herausforderung und Barriere, die nur durch intensive Auseinandersetzungen seitens des Personals und der Führungskräfte der Einrichtung überwunden werden kann.

„Das fast vollständige Fehlen spezifischer Therapiekonzepte und die fehlende Schulung des medizinisch-therapeutischen Personals führt nach klinischem Eindruck immer wieder zu unvollständigen oder falschen Diagnosen, therapeutischen und kommunikativen Missverständnissen und daraus resultierenden Fehldeutungen ungewöhnlicher Kommunikations- und Verhaltensweisen von Menschen mit ASS.“ (AWMF-Leitlinie, 2021: S. 416).

Bei dem voreiligen Versuch, Patienten mit ASS die ‚Schablone‘ der akutpsychiatrischen Regelversorgung aufzulegen, entstehen unterschiedlichste Problematiken in der professionell-pflegerischen Fürsorge und der neuropsychiatrischen Versorgung. Fortführend stehen die bereits lange aufrechterhaltenen psychokognitiven Barrieren für Menschen mit Autismus-Spektrum-Störung in keiner Relation zu körperlichen Barrieren für z. B.: Menschen mit einer physischen Bewegungseinschränkung.

Dabei unterstreicht der Artikel 25 der UN-Behindertenrechtskonvention zur gesundheitlichen Versorgung, „eine unentgeltliche oder erschwingliche Gesundheitsversorgung in derselben Bandbreite, von derselben Qualität und auf demselben Standard zur Verfügung [zu stellen,] wie anderen Menschen (…).“ (BMAS, 2018: S. 22). Diese Ausgangslage repräsentiert das Ergebnis der seitens der Autoren beurteilten ungenügenden Umsetzung normativer Vorgaben, wie dem Bundesteilhabegesetz (vgl. BMAS, 2016) oder auch der Behindertenrechtskonvention der Vereinten Nationen (vgl. BMAS, 2018: S. 22ff. [Art. 25 – 26]) zur Stärkung der Teilhabe und eines selbstbestimmten Lebens von Personen mit ASS.

Aufeinander abgestimmte, flexible Hilfen und Konzepte müssen, mittels speziell auf Menschen mit ASS ausgerichtete Versorgungsteams, als Antwort auf die besondere Lebenswelt und die vielschichtigen Bedürfnisse von Menschen im Autismus-Spektrum von fachlicher Seite erkannt und in den Kontext interdisziplinär-psychiatrischer Akutversorgung eingebunden werden. Der vorliegende Artikel versucht die Unterschiede zwischen der besonderen Lebenswelt von Menschen mit ASS im Vergleich zur neurotypischen Welt aufzuzeigen, bestehende Barrieren oder auch Herausforderungen in der professionellen Betreuung in der klinischen Akutpsychiatrie zu benennen und Inkongruenzen zwischen der speziellen Patientengruppe und dem akutpsychiatrischen Versorgungssetting zu identifizieren. Es stellt sich die Frage, welchen Beitrag ein multiprofessionell agierendes klinisches Versorgungsteam, abseits traditioneller Versorgungsmethoden, zur Stärkung der Teilhabe sowie der Selbstbestimmung von Menschen mit Autismus leisten kann.

Methodische Grundlage und Hintergrund des Artikels:

Grundlage für die beiden Artikel stellen eine multiperspektivisch-hermeneutische Fallanalyse (Böhnke & Straß, 2006: S. 198ff.) im Rahmen einer wissenschaftlichen Abschlussarbeit auf einer akutpsychiatrischen Aufnahmestation. Als auch eine Masterarbeit zur Thematik „Medizinethische Bewertung von Barrieren des Zugangs einer diagnostischen Klärung einer Autismus-Spektrum-Störung (ASS) unter Einbeziehung empirischer Daten in Bayern“ im Rahmen der Autismus-Strategie-Bayern (vgl. Witzmann & Kunerl, 2021) dar. Des Weiteren wurden die von den Autoren erhobenen Daten durch eine erneute systematische Literaturrecherche in einschlägigen Online-Datenbanken weiter gestützt. In den einschlägigen Datenbanken wurde bspw. mit Begriffen wie „Versorgungsprobleme Autismus“, „Barrierefreiheit“, „ASS“ „Autismus-Spektrum-Störungen“, „Versorgungsprobleme für Menschen mit Autismus“ und „Autismus-freundliche Versorgung“ entweder in Kombination oder als Einzelangabe gesucht.

Annäherung an Perspektiven von Menschen im Autismus-Spektrum

„Autismusspezifische kommunikative, interaktionelle und sensorische Besonderheiten erschweren den Betroffenen eine adäquate medizinische Versorgung.“ (Sappok & Dern, 2012: S. 41).

Versorgungsbarrieren in der Behandlung von Menschen mit einer Autismus-Spektrum-Störung können daher in erster Linie auf die persönliche Interaktion bezogen werden. Dabei besteht seitens der professionellen Akteure vielerorts eine ausgeprägte Unkenntnis über das Autismus-Spektrum, als facettenreiche Summationsdiagnose, welche sich durch Missverständnisse, Klischees und sogar Berührungsängste seitens des multiprofessionellen Teams weiter verstärkt. Um die hinderliche Ausgangslage zu korrigieren, erscheint es wichtig, sich intensiv mit der autistischen Erlebnis- und Wahrnehmungswelt auseinandersetzen, um Störungen im Versorgungsalltag frühzeitig erkennen und diesen präventiv begegnen zu können.

Die Begrifflichkeit der Autismus-Spektrum-Störungen (ASS) beschreibt als Sammelbezeichnung eine Gruppierung von tiefgreifenden Entwicklungsstörungen und umfasst die Subtypen des Asperger-Autismus, frühkindlichen Autismus und atypischen Autismus. Nach derzeitig evidenten Forschungsstand liegt die Prävalenz der ASS bei 0,9-1,1% der Bevölkerung (AWMF-S3-LL, 2016: S. 22). „(…) Überall und in jedem Bereich trifft man also auch auf Menschen mit Autismus“ (Preißmann, 2016: S. 166). Im internationalen Klassifikationssystem ICD-10 der Weltgesundheitsorganisation (WHO) unter der Auflistung der psychischen Störungen wird Autismus zu der nicht-homogenen Gruppe der ‚tiefgreifenden Entwicklungsstörungen’ (F84) zugeordnet und eine Einteilung in mehrere Störungsbilder vorgenommen, die deren breites Spektrum umfassen, diese sind: der ‚frühkindliche Autismus’, der ‚atypische Autismus’, das ‚Rett-Syndrom’, die ‚andere desintegrative Störung des Kindesalters’ und das ‚Asperger-Syndrom’. Diese Störungen treten bereits in den ersten Lebensjahren in Erscheinung und ihnen liegen dieselben Kernsymptome zugrunde, jedoch müssen nicht immer dieselben Kriterien im gleichen Maße erfüllt werden. (Vgl. WHO, Dilling et al., 2011, S. 343ff.).

Mit dem amerikanischen Diagnostikmanual psychischer Störungen DSM-5 (vgl. APA, 2013) hat sich hingegen die Bezeichnung ‘Autism Spectrum Disorder’ (ASD) durchgesetzt, die die oben genannten Störungen zu einer Kategorie zusammenfasst und im Deutschen unter dem Begriff ‘Autismus-Spektrum-Störungen’ häufig in Publikationen wiederzufinden ist. Dabei wird die Auffassung vertreten, dass die Bandbreite der Auffälligkeiten und Ausprägungen auf einem Kontinuum bzw. Spektrum einer einzigen Störung liegt und sich insbesondere „auf die Intensität der ASS-Symptomatik bezieht“ (Kamp-Becker, Stroth & Stehr, 2020: S. 458). Die S3 Leitlinie Diagnostik stellt zu der Klassifikation von ASS folgendes fest:

„Autismus-Spektrum-Störungen zeichnen sich durch Störungen in der sozialen Interaktion, Störungen der Kommunikation und repetitive, stereotype Verhaltensweisen und Spezialinteressen aus. Relevant für die Diagnosestellung in Deutschland ist die ICD-10. Das DSM-5, mit dem die ICD-11 harmonisiert werden soll, sieht Veränderungen vor, darunter i) die Überführung aller autistischen Störungen in eine einzige diagnostische Kategorie der Autismus-Spektrum-Störung, ii) die Veränderung der diagnostischen Kriterien selbst, iii) die zusätzliche Einteilung hinsichtlich klinischer Schweregrade. Die empirische Evidenz zeigt, dass sich Untergruppen, wie sie in der ICD-10 vorgeschlagen werden, nicht verlässlich abgrenzen lassen“ (AWMF S3 LL Diagnostik, 2016: S. 18).

Die Autismus-Spektrum-Störung zeichnet sich als mehrdimensionalen, heterogenen Symptomkomplex durch klinisch relevante Auffälligkeiten aus, die bis in das Erwachsenenalter manifest bleiben. Leitliniengestützt beschreibt sich die Kernsymptomatik bei ASS wie folgt:

„(…) altersunabhängige Defizite in der sozialen Interaktion und Kommunikation sowie eingeschränkte, repetitive Verhaltensmuster, Interessen oder Aktivitäten. Störungen der Interaktion beziehen sich auf die Initiierung, Aufrechterhaltung und Gestaltung von zwischenmenschlichen Beziehungen im Rahmen von Familie, Freundschaft, Partnerschaft sowie Gleichaltrigen in Kindergarten, Schule und Beruf. Störungen der Kommunikation beziehen sich einerseits auf die Sprachenentwicklung, andererseits insbesondere auf die nonverbale Kommunikation einschließlich Gestik, Mimik oder Blickverhalten. Hinzu kommen bei kognitiv gut begabten Betroffenen auch paraverbale Leistungen wie das Verstehen von übertragener Bedeutung in Sprichwörtern und Humor oder Ironie. Eingeschränkte, repetitive Verhaltensweisen, Interessen oder Aktivitäten umfassen Spezialinteressen, ritualisierte Tagesabläufe und eine starke Abneigung gegenüber Veränderungen der eigenen Lebensumstände. Diese Phänomene müssen von frühester Kindheit an bestehen und bleiben lebenslang präsent.

Das klinische Erscheinungsbild verändert sich erheblich über die Lebensspanne vom Kleinkind- über das Schulalter und die Pubertät bis hin zum (selbständigen) Leben als Erwachsener. Alle Lebensphasen halten unterschiedliche Anforderungen an die sozialen Interaktions- und Kommunikationsfähigkeiten bereit.“ (AWMF S3 LL Diagnostik, 2016: S. 13f.).

Abb.1.: eigene Darstellung der Kernsymptomatik des Autismus-Spektrum

Versorgungsbarrieren auf Ebene der persönlichen Interaktion mit Menschen mit ASS

Zentrale Problematik in der persönlichen Interkation zwischen Menschen im Autismus-Spektrum und ihren behandelnden Mitmenschen, ist das Aufeinandertreffen der autistischen mit der neurotypischen Welt im Kontext gesundheitlicher Akutversorgung. Durch eine bestehende Unkenntnis des pflegerisch-therapeutischen Teams und die nicht angesprochene spezielle, kognitive Auffassungs- und Verarbeitungsstruktur von Menschen mit ASS, werden beide sich gegenüberstehenden Gesprächspartner*innen Probleme haben, sich eine gemeinsame Interaktionsgrundlage zu erarbeiten.

Die Analyse zeigt dabei, dass nicht selten die Mitarbeitenden des Gesundheitswesens Schwierigkeiten haben, sich die subjektive Erlebniswelt autistischer Menschen zu erschließen bzw. dieser im Rahmen der professionellen Begegnung zu öffnen. Es zeigt sich, „dass Klinikmitarbeiter meist nur geringe Kenntnisse über ASS und zum Teil sogar Angst vor den Betroffenen haben, da sie deren Verhalten nicht verstehen und nicht richtig einordnen können.“ (Preißmann, 2018: S. 755). Verhaltensauffälligkeiten, die oftmalig bei Autisten im Kontext von Coping-Strategien oder repetitiven Verhaltensmustern (wie z. B.: Hin- und Herwippen des Körpers) stehen, werden seitens der Außenstehenden fehlinterpretiert, lösen Angst, Distanzierung oder Überforderung aus. Bestehendes Wissen über Autismus liegt meistens nur Extremformen vor oder ist durch Klischees eingefärbt, die sich im Volksmund erzählt werden. Doch nicht nur die Unwissenheit professionell Pflegender soll angesprochen werden, sondern auch das Wissen des medizinisch-therapeutischen Personals. So zeigte ein partizipatives Projektvorhaben von erwachsenen Menschen mit Autismus-Spektrum-Störungen und einer Berliner Forschungsgruppe in Koproduktion, dass Fachärzt*innen der Allgemeinmedizin mit ihrer medizinischen Expertise über diagnostische Kriterien und Stärken von Menschen mit ASS nicht beträchtlich mehr über das autistische Spektrum wussten als die durchschnittliche Bevölkerung (vgl. Kirchner et al., 2010: o. S.).

Kommunikative Anforderungen an das pflegerische (sowie medizinisch-therapeutische) Personal ergibt sich durch die bereits einleitend aufgezeigten Besonderheiten. Zentrale Anforderung für eine nachhaltige Entwicklung eines Zugangs, ist die Kommunikation demnach die Anpassung bzw. das Einstellen auf die speziellen Kommunikationsweisen, die Wahrnehmungswelt und das spezifische Verständnis von Menschen mit ASS. Im kommunikativen Beziehungsaufbau mit dem Patienten verlangt es die elementare pflegerische Kompetenz „mit den Augen des zu pflegenden Menschen sehen“ (Sander & Schneider, 2001, S. 9) zu können. Eine einfache, deutliche und situationsbezogene Kommunikationsführung mit geringem Interpretationsspielraum und geschlossenen Fragen ist in der Kommunikation mit Autisten signifikant wichtig, damit Patient*innen zum einen Anweisungen oder Instruktionen kontextuell nachvollziehen können und zum anderen mit der flüchtigen Sprache nicht überfordert werden (vgl. Dodd, 2007, S. 182). Visualisierung oder die schriftliche Mitteilung von bevorstehenden (Pflege-)Interventionen, können das kognitive Verständnis unterstützen. Förderlich für die kommunikative Interaktion sind zudem auch klare Gesprächsregeln und das Einüben von typischen Konversationsbestandteilen, wie die Anbahnung eines Gespräches, das Äußern von Bedürfnissen oder Verabschiedungen, um die soziale Interaktion zu trainieren.

Weiterführend wird empfohlen, dass die handelnden Professionellen ihre Botschaften an die Patient*innen mit ASS sehr bewusst und klar formulieren, damit dem Verstehen genügend Zeit zur Verarbeitung gegeben wird, um Zustände wie einem sensorischen Overload zu vermeiden. Das Minimieren von Reizen ist, insbesondere in der Akutpsychiatrie, eine weitere Anforderung für eine effektive Kommunikation. Die Fachperson sollte eine klare nonverbale Kommunikation mittels Gestik und Mimik verkörpern, um keine Verunsicherung bei dem Patienten zu erzeugen und auf rhetorische Mittel wie Redewendungen oder Ironie verzichten bzw. diese sachlich erklären (vgl. Dodd, 2007, S. 182). Rechtzeitiges Ankündigen von Veränderungen im pflegerischen Ablauf sollten genau mit dem Patienten besprochen werden. Um Stress und Ängsten vorzubeugen, muss den gefällten Aussagen eine hohe Verlässlichkeit zu entnehmen sein (vgl. Dodd, 2007, S. 187).

Abseits des Sich-mitteilens, wird die Zugangsfindung und -erhaltung zu autistischen Menschen weitestgehend durch ein unreflektiertes, Autismus-unsensibles Versorgungsverhalten deutlich erschwert. Anstatt den Versuch zu initiieren die besagten hochspezialisierten Interessen vieler Autisten zu erfassen und anzusprechen (vgl. Dißmann, 2018: S. 67), führen eigentlich wohlwollend-gemeinte Handlungen wie das Anlegen und Aufpumpen der Blutdruckmanschette zur Vitalzeichenerhebung, die schnelle Abdomen-Untersuchung des Stationsarztes auf der hypersensorischen Haut bis hin zu invasiveren Maßnahmen wie die Blutentnahme der Funktionsbereichsassistentin ohne jeweilige Voraussicht und Erklärung zu einer Versperrung des Zugangs in die Erlebniswelt und Bedürfnislage von autistischen Menschen.

Ähnliche Schwierigkeiten entstehen zudem bei der Einbindung autistischer Menschen in (pflege-)therapeutische Gruppenangebote, die weitere Überforderung mit sich bringen. Dementsprechend fördert die Situation auf Seiten der Betroffenen negative Empfindungen wie Anspannung, Unsicherheit, Angst und insbesondere Stress, so dass Krankenhausaufenthalte eher traumatisierend-belastend als fürsorglich-klärend empfunden werden. Die Antwort der autistisch veranlagten Patienten auf die für Sie nicht greifbare Situation und das Umfeld, wird in den meisten Situationen über externalisierte Verhaltensweisen (vgl. Theunissen, 2018: S. 85), wie Weinen, Schreien, Schlagen, Wegwerfen von Gegenständen, im Sinne einer Coping-Strategie kompensiert. Für Krisensituationen wird in der Literatur diesbezüglich darauf hingewiesen, dass die Bewertung potenziell auslösender Umweltbedingungen und psychosozialer oder physischer Stressfaktoren der erste Schritt bei der Bewertung von Verhaltensstörungen und psychiatrischen Darstellungen sein sollte, da eine Umgebung, die autismus-spezifische Erfordernisse nicht berücksichtigt, Auslöser für eine Krisensituation sein könnte (vgl. Lai et al. 2020, S. 9). Dieses herausfordernde Extremverhalten gipfelt ohne solch eine Berücksichtigung häufig im frustrierenden Resultat des Einsatzes von Beruhigungsmedikamenten und akuten Neuroleptika bis hin zu Fixierungssituationen, um die Menschen ‚pflegeleichter zu machen‘ (vgl. Preißmann, 2016: S. 166f.).

Im Rahmen pflegerisch-therapeutischen Handelns ist es essenziell, autistischen Patient*innen die oft fremde, klinische Versorgungssituation und Unterstützungs- sowie Untersuchungsleistungen verstehbar, vorausschaubar, handhabbar und zuordnungsbar (vgl. Antonowsky, 1997) zu gestalten, so dass die Person in einem für sich selbst größtmöglichen Maße, das Geschehen kohärent bewältigen können. Ein bedeutsamer Aspekt ist es, sich bei der pflegerischen Versorgung besonders viel Zeit für Menschen mit ASS zu nehmen, um den Bedürfnissen gerecht zu werden. „Eine große Rolle spielt zudem die [vom pflegerisch-therapeutischen Team] geforderte Flexibilität, so kann der gewohnte Tagesablauf nicht durchgezogen werden, was oft allein schon ausreicht, um eine Krise auszulösen.“ (Preißmann, 2016: S. 165). Das ‚eingefahrene‘ Abarbeiten von Pflegemaßnahmen und Interventionen sowie Auflegen des, durch zeitliche Engpässe geprägte Routinebetriebes, wirkt sich kontraproduktiv aus und fördert eher herausforderndes Verhalten, der sich uns anvertrauenden Patient*innen mit ASS. Streng getaktete Zeitfenster innerhalb der Visite oder systematisierter Routinemaßnahmen in der Patientenversorgung, bleibt Menschen mit ASS eine ausführliche Problem- und Bedürfnisschilderung zunehmend verwehrt. Aufgrund dieses Umstands fällt es autistischen Menschen häufig noch schwerer, den Weg ins Krankenhaus auf sich zu nehmen und sich mit gesundheitlichen Problemen dem multiprofessionellen Team zu öffnen bzw. vorerst einen Zugang zu finden. (Vgl. Preißmann, 2016: S. 162f.).

Auf der Ebene der stationären, pflegerischen Organisationsstruktur sind ein systematischer, phasenbezogener Beziehungsaufbau sowie -gestaltung, mit nahstehenden, gleichbleibenden Ansprechpartnern und Angehörigen mit einem engmaschigen Bezugspflegesystem anhand der interpersonalen Beziehungstheorie nach Peplau (Peplau, 1995), entlang des Pflegeprozesses entscheidend. Aus pflegefachlicher Perspektive ist es förderlich, frühestmöglich den Kontakt mit autistischen Patienten aufzunehmen, bestenfalls schon vor der Orientierungsphase (Peplau, 1995: S. 41ff.) im Rahmen der Präinteraktionsphase (Townsend, 2012: S. 563f.) in Bezug auf Pflegephänomene oder Gesundheitsprobleme. Ein strukturierter Beziehungsaufbau vermittelt den autistischen Patienten Sicherheit und Kontrolle über die Situation und macht Interaktionen für sie besser vorhersehbar.

Ersichtlich wird an dieser Stelle, dass für eine förderliche und nachhaltige Beziehungs- und Versorgungsgestaltung für Menschen mit ASS in der Akutpsychiatrie, spezielle fachliche Kompetenzen seitens der Pflegenden und Behandelnden sowie eine speziell abgestimmte Teamkonstellation für die Versorgung unumgänglich erscheint. Auch Menschen mit ähnlicher Lebensfeld- bzw. Krisenerfahrung können für eine konstruktive Beziehungsgestaltungvon großem Nutzen sein.

Anforderungen an Diagnostik und Therapie für Menschen mit ASS

Eine weitere zu bewältigende Herausforderung auf Seiten der Professionellen neben dem Wahrnehmen & Gestalten der akutpsychiatrischen Versorgungsumgebung von Autisten samt der nachhaltigen Zugangsfindung, ist eine effiziente, ressourcenschonende Diagnostik und Therapie der Patientenrandgruppe. Eine große Schwierigkeit stellt im diagnostischen Prozess die Erfassung und Ausdifferenzierung multipler Störungsbilder und Phänomene wie die häufig auftretenden Autismus-assoziierten Komorbiditäten dar. Dabei kann die psychische Störung bzw. Erkrankung entweder eine Facette der Autismus-Spektrum-Störung sein oder aber auch als eigenständige Diagnose neben der Summationsdiagnose vorhanden sein. Erhebungen bei erwachsenen Menschen mit einer Autismus-Spektrum-Störungen verdeutlichten, dass 75% aller Autisten von einer Begleiterkrankung betroffen sind (vgl. Gawronski et al., 2012). Die Studie von Abdallah et al. belegt eine Prävalenz von 70 – 85% bei dem Vorliegen einer Begleiterkrankung, von einer weiteren Komorbidität bei noch 40% (vgl. Abdallah et al., 2011: S. 599ff. zit. nach Kamp-Becker, Stroth & Stehr, 2020: S. 459).

Vorwiegend kommen folgende psychischen Komorbiditäten bei Menschen im Autismus-Spektrum vor:

  • Affektive oder Angststörungen
  • Zwangsstörungen
  • Verhaltensstörungen
  • Psychotische Störungen aus dem schizophrenen Formenkreis
  • Aufmerksamkeits-/ Hyperaktivitätsstörung (ADHS)
  • Belastungsstörungen
  • Tic-Störungen
  • Schlafstörungen
  • Essstörungen
  • Suchterkrankungen

(vgl. Kamp-Becker, Stroth & Stehr, 2020: S. 459; Böhm et al., 2019: S. 493; Preißmann, 2016: S. 149).

Um die hohe Komplexität der Summationsdiagnose und weiterer Störungsbilder sowie Einschränkungen und Problematiken in den Aktivitäten, sozialen Beziehungen und existenzielle Erfahrungen des täglichen Lebens (vgl. Krohwinkel, 2013: S. 87ff.) in der diagnostischen Arbeit abdecken zu können, bedarf es einem multidisziplinären, speziell ausgebildetem Team mit vielschichtigen Kompetenzen und multiaxialen Versorgungskonzepten in der Akutpsychiatrie. Die Diagnostik von ASS stellt einen komplexen und meist langwierigen Prozess dar, welcher mit Hilfe eines multiprofessionellen Teams erfolgen sollte. Die Diagnosestellung erfordert Spezialwissen und ist aufwendig, so dass ein intensiver Ressourceneinsatz vorausgesetzt werden muss. Eine interdisziplinäre Zusammenarbeit mehrerer Diagnostiker führt laut der S3-Leitlinie zur Diagnostik (AWMF, 2016: S. 130), zu einer genaueren Einschätzung. Die Leitlinie verweist hier z. B. auf eine veröffentlichte Studie aus Schweden, welche zeige, dass die teambasierte Untersuchung zu deutlich genaueren und besseren Einschätzungen der Diagnose einer ASS bei Vorschulkindern führte als die Untersuchung durch eine einzelne Person (vgl. Westman et al., 2013).

Auch bezüglich der Diagnostik von Erwachsenen empfiehlt die S3 LL Diagnostik das Vorhandensein spezifischer Kompetenzen, welche sich, so die Autoren, am besten in multiprofessionellen, spezialisierten Teams abbilden lässt. Denn neben spezifischen „Fähigkeiten in der klinischen Diagnosestellung oder testpsychologischer Untersuchung der kognitiven Leistungsfähigkeiten sind auch Fähigkeiten in der professionellen Beratung bezüglich therapeutischer, beruflicher und sozialer Fragestellungen sowie der Anwendung des ICF“ erforderlich. (AWMF, 2016: S. 131). Abschließend sei zur Diagnostik von ASS angemerkt, dass die S3 LL einen dringenderen Verbesserungsbedarf bezüglich der frühzeitigen, zeitnahen und korrekten Diagnose von ASS in Deutschland hinweist (AWMF, 2016: S.70). Im Rahmen des diagnostischen Vorgehens kann initial ein ausgereiftes, Autismus-ausgelegtes Basis-Assessment zur umfassenden Erhebung und Einschätzung hilfreich sein (vgl. Kienitz, Diefenbacher & Sappok, 2011: S. 14ff.). Weiterer Optimierungsbedarf besteht dabei jedoch in dem Schaffen von Implikationen für das professionell-pflegerische Handeln im Kontext des Assessments und abseits des medizinisch-therapeutischen Teams, da sich durch das Autismus-Spektrum mit diversen Komorbiditäten auch eine höhere Pflegebedürftigkeit und ein stärkerer Ressourceneinsatz ergeben kann.

Im Rahmen der Therapie liegen evidenzbasierte Interventionen und Maßnahmen zur Therapie der heterogenen Kernsymptomatik der ASS vor. Das übergeordnete Ziel der Behandlung von ASS ist die Förderung und Unterstützung der individuellen Entwicklung mit Hilfe individueller Maßnahmen und Interventionen sowie die Verbesserung der jeweiligen Lebensqualität (vgl. Höfer, 2019: S. 26). Sowohl die Kern- wie auch die Begleitsymptome von ASS sind durch (sozial-) pädagogische und therapeutische Interventionen positiv beeinflussbar. Je früher entsprechende Interventionen erfolgen, desto wirksamer sind sie. (vgl. Höfer, 2019: S. 26). Im Bereich der Therapie sollten vor allem umfassende Aufklärungen über mögliche Ursachen, Symptome und ggf. Prognosen mit den Betroffenen selbst sowie ihren Angehörigen durchgeführt werden. Ebenso sollten Informationen zu notwendigen und wirksamen, wie etwa schulische, berufliche und (sozial-)rechtliche Förderaspekte sowie verzichtbare Maßnahmen und Interventionen gegeben werden, da die individuellen Maßnahmen in allen Lebensbereichen (Familie, Kindergarten, (Hoch-) Schule, Arbeitsplatz) der Autisten angewandt und durchgeführt werden. Dieses umfangreiche Vorgehen gelingt jedoch nur mit einer intensiven Einbeziehung weiterer in der Psychiatrie agierenden Professionen wie der Pflege, welche den zeitintensivsten Bezug zu den Patient*innen aufweist.

Die S3-Leitlinie zur Therapie von ASS (AWMF, 2021) empfiehlt unter anderem standardisierte und empirisch abgesicherte Therapieansätze, die autistische Personen sowie deren Angehörige und/ oder Sorgeberechtigte fördern und unterstützen, wie etwa:

  • verhaltens- und fertigkeitsbasierende Therapieansätze, z.B. Frühförderprogramme zur Verbesserung der motorischen Funktionen und/ oder der Kommunikationstechniken;
  • Elterntrainings, z.B. zur Reduktion der elterlichen Stressbelastung und Förderung der elterlichen Resilienz oder zur Verbesserung der Eltern-Kind-Beziehung;
  • Ergo- und Physiotherapie sowie Logopädie, wobei diese theoretisch oft im Zusammenhang mit Frühförderprogrammen stehen, da es bei ihnen vor allem um die Verbesserung des Wohlbefindens und einzelner Fertigkeiten der Menschen mit ASS geht;
  • Pharmakotherapeutische Ansätze werden vorrangig nicht zur Behandlung von autismus-spezifischen Symptomen, sondern zur Behandlung möglicher Komorbiditäten, wie etwa ADHS, Schlafstörungen und/ oder Auto- bzw. Fremdaggressionen, eingesetzt.
  • Psychotherapie, vor allem bezüglich komorbider Störungen (wie Depressionen, Angst- und Zwangsstörungen), aber auch Gruppentherapien wie GATE, FASTER für Erwachsene (vgl. Höfer 2019, S. 16ff). (Vgl. Witzmann & Kunerl, 2021)

Um den Hilfebedarf von autistischen Menschen wirklich abbilden und fachlich angemessen begegnen zu können, bedarf es einer intensivierten, engen Zusammenarbeit zwischen den einzelnen Professionen in einem engverzahnten klinikinternen Team und wie über die mehr als 500 Seiten umfassende AWMF S3 LL zur Therapie von Autismus zu entnehmen ist, auch ein hohes Maß an Spezialwissen bzw. -kompetenzen.

Fazit Teil I:

Die oft gegebene traditionell organisierten klinische Akutversorgung in Deutschland stellt in der Regel für Menschen mit ASS, als auch für das professionelle Pflege- und Behandlungsteam keine optimalen Rahmenbedingungen für eine gelungenen Diagnostik und Behandlung bereit. Es mangelt unter Berücksichtigung der Gesamtheit bestehender Barrieren und Herausforderungen in einer Autismus-sensiblen psychiatrischen Akutversorgung an effizienten Team-Konzepten, um Menschen mit hohen Ressourcenaufwand und der Erfordernis an spezifischen Kompetenzen, wie bei Menschen mit Autismus, patientenspezifisch und bedürfniszentriert zu versorgen.

Autor:innen

  • BSc (dual), Gesundheits- und Krankenpfleger, Koordination Recovery College Osnabrück

  • Prof. Dr. phil. Markus Witzmann, BBA, MSM, MA: Leiter des Studiengangs Master Mental Health (MMH) und mit Schwerpunkt im Studiengang Master Advanced Nursing Practice (ANP) an der Hochschule München tätig; er vertritt die Kliniken des Bezirks Oberbayern in der Steuerungsgruppe des Krisendienst Psychiatrie Oberbayern und ist Geschäftsführer des Autismuskompetenzzentrums Oberbayern und Geschäftsführer des Ambulant Psychiatrischen Pflegedienst München.