Den Menschen ganzheitlich und individuell pflegen ist ein immer wieder postuliertes Anliegen der Altenpflege. Trotz dieses Mission Statements, bleibt Altenpflege weitgehend körperorientiert. Angeblich gibt es keine Zeit für einfühlsame Begegnungen, für Gespräche über vergangenes Leben, für Begleitung abseits von Grundpflege und Wundversorgung. Der nachfolgende Artikel geht dieser Diskrepanz zwischen Wunsch und Wirklichkeit nach. Er zeigt am Beispiel Erzählkultur/ Erinnerungsarbeit Möglichkeiten auf, psychosoziale Pflege in der Altenpflege zu etablieren.
Der Mensch ist ein erzählendes Wesen. Er definiert über Erzählungen sein Ich und erfährt über Erzählungen seine Welt. Wir Menschen erzählen von unserer Vergangenheit und von unserer möglichen Zukunft, wir berichten von erreichten Zielen, von Triumphen, aber auch von Verlusten und Krisen. Dabei sind wir die „Erschaffer“ unserer Realität. Wir erzählen unsere vielen Geschichten immer und immer wieder und so werden die vielen Erzählungen Jahr um Jahr immer mehr zu unserer ganz persönlichen und einzigartigen Lebensgeschichte, zu unserer persönlichen Identität.
Das Erzählen der Geschichten des Lebens dient nicht nur der Identitätsbildung, erzählend entwickeln wir uns auch weiter. Indem wir erzählen, ordnen wir unsere Gedanken und Eindrücke, finden wir Lösungen und verarbeiten wir Krisen. Mit Hilfe von Erzählungen sortieren wir Phänomene und Widersprüche, lernen wir Zusammenhänge zu verstehen, setzen wir Dinge und Menschen in Beziehung, erkennen wir wichtige Verbindungen und schaffen wir uns ein Bild von einer Situation. Über Erzählungen verarbeiten wir Vergangenheit und Gegenwart, erzählend schaffen und erfassen wir unsere Wirklichkeit.
Der Mensch ist ein erzählendes Wesen. Er braucht das Erzählen, um das JETZT zu begreifen. Insbesondere dann, wenn das JETZT krisenhaft ist und ihn als Mensch erschüttert. Als „Sich etwas von der Seele reden“ bezeichnet der Volksmund dieses Bedürfnis, in schwierigen Zeiten jemanden seine Gedanken anzuvertrauen und so eine belastende Situation zu verarbeiten.
Der Einzug ins Pflegeheim – Lebenskrise im Leben alter Menschen
Auch im Alter erleben Menschen Krisen, die sie in ihrem Sein im JETZT erschüttern. Zu den großen Lebenskrisen des hohen Alters gehören der Tod des Partners, der Verlust von Selbständigkeit, das Entstehen von Pflegebedürftigkeit und der Einzug ins Pflegeheim. Kritische Lebensereignisse werden als belastend oder gar als bedrohlich erlebt und fordern den betroffenen Menschen in seinen Bewältigungsstrategien. Er muss sich neu orientieren und dafür enorme Anpassungsleistungen erbringen.
Exemplarisch soll in diesem Artikel der Einzug ins Pflegeheim betrachtet werden. Selbst wenn er sich im Vorfeld bereits angekündigt hat, wird er von den betroffenen als Schock erlebt. Er stellt eine Gefahr dar, er bringt das Selbst ins Wanken und bedroht die Identität des alten Menschen. Sechs bis zwölf Monate brauchen neue BewohnerInnen für die Eingewöhnung im Pflegeheim. Häufig fühlen sie sich, vor allem zu Beginn, mit der Situation überfordert und alleine gelassen. Pflegepersonen werden in dieser Zeit zwar als nett und hilfsbereit erlebt, in der Begleitung dieser dramatischen Umbruchsituation werden sie aber als wenig hilfreich wahrgenommen.
In dieser Phase ihres Lebens versuchen alte Menschen Kontrolle und Macht über das eigene Leben zurück zu bekommen, sie versuchen ihre innere Stabilität wiederzuerlangen und ihre Identität zurückzuerobern. Eine ganz wesentliche Strategie dabei ist, wie in Krisen früherer Lebensjahre, das Erzählen und Erinnern.
Wenn die Welt aus den Fugen gerät, wenn die eigene Identität wankt, wenn die Zukunft Angst macht und es scheinbar keine würdige Zukunft mehr gibt, dann werden Erzählungen über das Leben und über die Vergangenheit zum Anker. Dann gibt das Erzählen der persönlichen Lebensgeschichte Halt, dann hat ein offenes Ohr, das vergangene Lebensleistungen würdigt, eine heilende Wirkung auf innere Stabilität und Identität.
Neu eingezogene BewohnerInnen suchen deshalb nach Menschen bei denen sie sich „ihr Leid von der Seele reden“ oder aus ihrem vorhergehenden Leben berichten können. Sie erzählen, um ihre Gefühle zu verarbeiten, um ihre Gedanken zu ordnen, um die erlebten Veränderungen positiv zu bewältigen. Sie reden mit Angehörigen, mit MitbewohnerInnen und sie versuchen mit ihren Gedanken und Erzählungen beim Pflegepersonal zu ankern.
Dabei suchen sie nicht das oberflächlich offene Ohr zwischen Tür und Angel, zwischen Ganzkörperwaschung und Ankleiden oder zwischen Vorspeise und Hauptspeise beim Mittagessen. Sie suchen vielmehr ein Gegenüber mit empathischer Grundhaltung, mit Zuwendung und wirklichem Interesse an der Erzählung. Kurz: Sie suchen nach der echten Begegnung.
Empathische Pflegearbeit – Diskrepanz zwischen Wunsch und Wirklichkeit
Seit die Altenpflege vor etwa 25 Jahren aufgebrochen ist sich neu zu entwickeln, postuliert sie die Umsetzung von „Ganzheitlichkeit“. Der Satz „Der Patient/ Bewohner im Mittelpunkt“ findet sich als oberstes Mission Statement im Leitbild der meisten Pflegeeinrichtungen, ambulant wie stationär. In der täglichen Pflegepraxis besteht allerdings eine Diskrepanz zwischen diesem beruflichen Anspruch und gelebter Realität.
Pflegende haben den Wunsch und die Vorstellung, alte oder kranke Menschen in den Mittelpunkt ihres pflegerischen Tuns zu rücken. Sie wissen, dass pflegebedürftige Menschen auf emphatische Begegnung und auf die sensible Wahrnehmung ihrer persönlichen Bedürfnisse angewiesen sind. Trotzdem erleben Pflegebedürftige im Pflegealltag immer noch Abwertungen, Zwang, gleichgültiges Verhalten oder die Missachtung von Intimsphäre. Viele Pflegepersonen vermeiden es mit PatientInnen und BewohnerInnen in Beziehung zu treten. Werden Pflegepersonen mit dieser bestehenden Diskrepanz zwischen Anspruch und Wirklichkeit konfrontiert, fällt meistens der Satz: „Ja, weil wir keine Zeit haben!“
Selbstverständlich benötigt empathisches Verhalten Zeit. Es braucht Personalschlüssel, die Begegnungen und Wahrnehmung ermöglichen. Keine Frage. Doch alleine auf die fehlende Zeit lässt sich mangelhafte Empathie Pflegender nicht schieben. Sie hat auch andere Gründe.
Lange Zeit glaubte man, dass das empathische In-Beziehung-Treten mit einem Patienten zur emotionalen Überlastung bei Pflegenden führen würde. In den Ausbildungen wurde daher viele Jahre Abgrenzung propagiert. Es wurde geraten zum Patienten Distanz zu halten, um ein Mitleiden der Pflegeperson zu vermeiden. Abstand halten, nur nicht zu viel einlassen, Pflegebedürftige nicht zu nahe heranlassen – so die propagierten Verhaltensvorgaben. Noch heute arbeiten Tausende Pflegepersonen in Krankenhäusern, Pflegeheimen oder der Hauskrankenpflege, die mit dieser Art von Empfehlungen bezüglich Psychohygiene beruflich sozialisiert wurden.
Erst mit der Pflegewissenschaftlerin Claudia Bischoff-Wanner, die 2002 eine Arbeit zu Empathie in der Pflege vorlegte, fand ein Umdenken statt. Es gilt als bewiesen, dass Pflegepersonen, die mit Patienten empathische Beziehungen eingehen, seltener emotionale Überbelastungen erleben als jene, die auf Distanz bedacht sind. Empathisches Tun und in Kontakt treten mit Patienten ist kein einseitiger Akt des Gebens ist, sondern es kommt vielmehr zu einem gegenseitigen Geben und Nehmen.
Bischoff-Wanner definiert Empathie in der Pflege als einen kognitiven und bewussten, also willentlich herbeigeführten Akt, bei dem das Erleben des Patienten/ der Bewohnerin in den Mittelpunkt gestellt wird. Sie beschreibt drei Fähigkeiten, die bei diesem Akt wesentlich sind.
1) Die Pflegeperson muss Hinweisreize, die von dem Patienten/ der Patientin gesetzt werden, wahrnehmen und interpretieren. Sie muss also fähig sein die Notwendigkeit einer empathischen Pflegehandlung zu erkennen und bewusst eine Entscheidung dafür treffen, mit dem Gegenüber in Beziehung zu treten.
2) Nach dieser Entscheidung muss die Pflegeperson fähig sein auf einer sozial-kognitiven Ebene Verhalten, Gedanken, Motive, Intentionen zu erfassen und zu verstehen. Naomi Feil hat Jahre davor diesen Schritt beschrieben als „In den Schuhen des Anderen gehen“.
3) Für empathisches Verhalten unabdingbar ist außerdem affektive Kompetenz, damit gemeint ist das Erkennen von Gefühlen und die Fähigkeit Gefühle des Patienten/ der Bewohnerin nachvollziehen zu können. Dabei bleibt bei der Pflegeperson jedoch das Bewusstsein aufrecht, eine eigenständige Persönlichkeit zu sein.
Empathie in der Pflege ist also ein multifaktorieller und komplexer Prozess, es handelt sich um einen bewussten Arbeitsvorgang, um eine Pflegeleistung, die als psychosoziale Betreuung bezeichnet wird. Sie muss von den Pflegenden selbst als relevant erkannt werden und in Pflegeplanungen und Pflegedokumentationen Einzug halten. Nur dann wird sie auch langfristig in Personalberechnungssystemen ihren Niederschlag finden.
Empathische Pflegearbeit muss aber auch gewagt werden. Empathische Begegnungen berühren, Gefühle entstehen, bei allen Beteiligten und in alle Richtungen, von Wut über Freude und Glück bis zu Traurigkeit. Alles ist möglich. Der Umgang mit diesen Gefühlen ist eine persönliche, wie auch berufliche Herausforderung.
Empathisches Handeln ist eine Kompetenz. Sie wird Pflegepersonen nicht in die Wiege gelegt und kann daher nicht automatisch vorausgesetzt werden. Aus wissenschaftlicher und pflegepädagogischer Sicht ist es eine Frage der Ausbildung und Fortbildung, ob Pflegepersonen fähig sind zu empathischem Verhalten oder nicht.
Geschichten erzählen, Geschichten hören, Geschichten teilen
Als ein Beispiel dafür, wie die Implementierung von bewusstem, empathischen Handeln die Altenpflege und Pflegeinrichtungen verändern kann, steht das Projekt „Story-Sharing“ der amerikanischen Pflegewissenschaftlerin Diane Heliker (2009).
Diane Heliker sah in amerikanischen „Nursing Homes“, wie BewohnerInnen nach dem Einzug ins Heim unter Stress standen, ihre Identität verloren und wie Pflegekräfte deren Bedürfnisse nach Begegnung, nach Gesprächen über das Leben, nach Wahrnehmung der noch vorhandenen Kompetenzen nicht sahen. Ihre Pflege blieb somatisch orientiert. Heliker ging diesem Phänomen auf den Grund, probierte Neues aus und entwickelte ein komplexes Forschungsprojekt.
Als ersten Schritt führte Heliker in einem Pflegeheim ein neues Aufnahmeritual zu Ehren jedes neuen Bewohners ein, eine Willkommens-Tee-Zeremonie. An dieser nahm der alte Mensch teil, seine Angehörigen und die zukünftigen Bezugspflegepersonen. Familie und Angehörige wurden in diesem kleinen Rahmen ermutigt von sich zu erzählen, darüber wer sie sind und was ihnen wichtig ist. Die MitarbeiterInnen des Heimes erzählten vom Heim, wie die ersten Tage gestaltet werden, wie die Begleitung aussehen wird und was es im Heim zu entdecken gibt. Eine Situation, die üblicherweise für den alten Menschen und seine Familie im hohen Grad Stress bedeutet, wurde umgewandelt in eine wertschätzende, offene und warme Begegnung mit weitreichenden Auswirkungen auf die weitere Pflegebeziehung und das Ankommen des Menschen im Pflegeheim.
Parallel ermutigte Heliker in diesem Pflegeheim die PflegemitarbeiterInnen in lockeren Teamtreffen Geschichten über sich zu erzählen. Es zeigte sich dabei, dass Pflegepersonen sich häufig scheuten von sich zu erzählen oder sich selbst sogar abwerteten mit Worten wie „Ich habe keine Geschichte“ oder „Sie wollen meine Geschichte sicher nicht hören“.
Nach dieser Beobachtung stellte Diane Heliker die These auf, dass ein Mensch, der seine eigene Geschichte nicht wertschätzt auch die Geschichte eines anderen Menschen nicht achten und wertschätzen kann. Ähnlich wie Bischoff-Wanner beim Thema Empathie, zog sie daraus den Schluss, dass Pflegepersonen zum achtsamen und vor allem bewussten Umgang mit Lebensgeschichten und Erzählungen erst geschult werden muss.
Sie entwickelte daraufhin für Pflegepersonen in der Langzeitpflege ein mehrwöchiges, praxisorientiertes Schulungsprogramm mit dem Titel „Story Sharing“. Im Mittelpunkt dieses praxisorientierten Fortbildungskonzeptes standen Fragen wie
• Warum sind Geschichten in unser aller Leben wichtig?
• Wie lernt man sich als AltenpflegerIn und BewohnerIn kennen, wie entsteht zwischen den Beteiligten eine empathische Beziehung?
• Wie motiviert man alte Menschen dazu sich zu erinnern und aus ihrem Leben zu erzählen?
• Wie hört man als AltenpflegerIn achtsam zu und wie geht man mit Gefühlen um?
• Warum muss in einer respektvollen Beziehung auch die AltenpflegerIn Geschichten erzählen (und damit etwas von sich geben) und wie erzählt man selbst Geschichten?
• Wie reflektiert und interpretiert man als AltenpflegerIn seine eigenen Geschichten und die erzählten Geschichten alter Menschen?
• Wie führt man als AltenpflegerIn hochbetagte Menschen durch das Teilen von Geschichten aus der Vergangenheit in die Gegenwart und das Leben im Pflegeheim?
• Wie entsteht durch das Teilen von Geschichten zwischen BewohnerIn und Pflegepersonen ein neues Klima des Miteinanders in der Altenpflege.
Nach dieser mehrwöchigen und praxisorientierten Bildungsoffensive wurden BewohnerInnen wie Pflegepersonen in Tiefeninterviews nach ihren Begegnungen und Beziehungen befragt. Die Ergebnisse zeigten, dass das Teilen von Geschichten die Qualität der Beziehung zwischen BewohnerInnen und Pflegepersonen, sowie die Stimmung in der Pflegeeinrichtung verbessert.
Hier stellvertretend vier Aussagen aus den Tiefeninterviews der Studie:
Aussagen Pflegefachkräfte
Ich habe mich zu Herr J. gesetzt, so wie ich es bei allen neuen Bewohnern mache. Ich stelle mich vor, lehne mich zurück, schau sie an….ich versuche zu verstehen, was sie können und was sie nicht mehr können, ob sie Aufmerksamkeit mögen oder nicht so viel Aufmerksamkeit; Du lernst sie allmählich kennen; ich sagte zu Herrn J., ich weiß sie sind nervös, der Ort macht Angst. Ich möchte Ihnen sagen, ich mag sie, so wie sie sind. Er lachte damals. Heute sind wir gute Freunde.
Ich spring nicht mehr auf und davon, wenn ich bei Herrn T. bin und sage ich muss jetzt weg. Jetzt warte ich bis ich eine ruhige Minute finde oder ich meine Arbeit beendet habe und dann erst setze ich mich zu ihm, um wirklich mit ihm zu reden, statt oberflächlich durch ein Gespräch zu eilen. Dieses Projekt hat mich daran erinnert, was wirklich wichtig ist.Aussagen BewohnerInnen
Ich habe erzählt von den alten Zeiten, wie sehr ich Picknick geliebt habe und Sandwich mit gekochtem Schinken. Am nächsten Tagen meinte sie, ich sollte mit ihr nach draußen gehen und als wir auf der Bank im Garten saßen, packte sie Schinkensandwiches aus. Wir hatten ein Picknick!Meistens ist es als wären wir Geschwister, Tracy und ich, wir führen Familiengespräche; man fühlt sich hier wie ein Familienmitglied; ich bin gern hier.
Zitate sinngemäß von der Autorin aus dem Englischen übersetzt, alle Zitate: Heliker 2009, S. 46)
Das Projekt und die begleitende Studie zeigen, dass die Implementierung des Konzeptes „Story Sharing“ (Geschichten teilen) in einem Pflegeheim zu mehr Wertschätzung aller Personen führt. Es ermöglicht allen handelnden Personen voneinander zu lernen und es entsteht in der Pflegeeinrichtung untereinander ein Klima der gegenseitigen Fürsorge.
Diane Heliker ist davon überzeugt, dass diese gegenseitige Fürsorge sowohl die Lebensqualität wie auch die Arbeitsqualität in Pflegeheimen verbessert. „Story Sharing“ trägt zu einer wesentlichen Weiterentwicklung der Altenpflege bei.
Das Narrativ als Pflegearbeit – eine Zusammenfassung
Wenn hochbetagte Menschen kritische Ereignissen erleben, die ihre Identität ins Wanken bringen, wie etwa Verwitwung, Pflegebedürftigkeit oder den Einzug ins Pflegeheim, wollen sie zur Bewältigung dieser Krise und zur Rückeroberung der inneren Stabilität Gespräche führen. Sie wollen sich ihre „Sorgen von der Seele reden“ und erzählend ihre Lebensleistung reflektieren. Sie wollen über Erinnerungen ihre persönliche Identität wieder finden und sie wollen erzählend ihre neue Lebenssituation begreifen.
Trotz enormer Weiterentwicklung der Altenpflege in den letzten Jahrzehnten, ist der Fokus der Pflegehandlungen immer noch vorrangig auf somatische Pflege ausgerichtet. Ursache dafür ist die mangelhafte Wahrnehmung empathischer Pflegeleistungen als Pflegearbeit und die daraus resultierende unzureichenden Personalbemessungen. Außerdem werden Pflegepersonen, trotz guter Grundausbildungen, unzureichend auf emotionale und psychosoziale Pflegearbeit vorbereitet. Will sich Altenpflege weiterentwickeln und dem gesellschaftlichen Ruf nach mehr Menschlichkeit folgen, muss Pflege die vielen Facetten psychosozialer Betreuung wahrnehmen. Sie muss sie als Pflegeleistung erkennen, planen und entsprechend einfühlsam umsetzen. Pflegeeinrichtungen und Ausbildungsstätten müssen diese Reise mit Konzepten und Bildungsprojekten vorzubereiten und begleiten. Die dafür notwendigen Kompetenzen, wie Empathie und Selbstreflexion, müssen geschult werden. Altenpflegepolitik muss die Umsetzung einer menschlichen Altenpflege endlich ermöglichen und derzeit gültige Personalbemessungssysteme überdenken.
Aber auch die einzelne Pflegeperson muss nicht warten bis Berufsverbände, Politik, Ausbildung und Pflegeeinrichtungen sich bewegen. Jede einzelne Pflegeperson kann ab sofort beginnen in ihrem täglichen Tun den empathischen Pflegeleistungen denselben Stellenwert beizumessen, wie somatischen Pflegeleistungen. Seelenpflege ist für den alten Menschen gleich wichtig wie Körperpflege.
Jede Pflegeperson kann sich ab sofort vornehmen, offen zu sein für Begegnungen. Sie kann die Signale einer BewohnerInnen wahrzunehmen und dann entscheiden, sich jetzt, in diesem Augenblick, bewusst diesem Menschen und seiner Erzählung, seinem Bedürfnis nach Wahrnehmung, seiner Lebensgeschichte zuzuwenden.
Literatur:
• Bischoff-Wanner, Claudia (2002): Empathie in der Pflege: Begriffsklärungen und Entwicklungen eines Rahmenmodells. Bern, Göttingen, Toronto, Seattle. Verlag Hans Huber.
• Frenzel, Karolina/ Müller, Michael/ Sottong Hermann (2006): Storytelling. Die Kraft des Erzählens für Unternehmen nützen. München. dtv.
• Heliker, Diane (2007): Story sharing: Restoring the reprocity of caring in long-term care. In: Journal of Psychosovial Nursing and Mental Health Services, 45(7), S. 20-23.
• Heliker, Diane (2009): Enhancing Relationships in Long-Term-Care through Story Sharing. In: Journal of Gerontological Nursing, 35(6). S. 43-49.
• Kruse, Andreas (2007): Das letzte Lebensjahr. Zur körperlichen, psychischen und sozialen Situation des alten Menschen am Ende seines Lebens. Stuttgart. Kohlhammer Verlag.
• Overlander, Gabriele (2001): Die Last des Mitfühlens. Aspekte der Gefühlsregulierung in sozialen Berufen am Beispiel der Krankenpflege. Frankfurt am Main. Mabuse Verlag.
• Riedl, Maria (2012): Heimbewohner sein – eine Herausforderung für die Identität. Unveröffentlichte phil. Dissertation, Private Universität für Gesundheitswissen-schaften, Medizinische Informatik und Technik. Hall in Tirol.
• Riedl, Maria, Mantovan, Franco, Them, Christa (2011): Psychophysische und soziale Veränderungen älterer Menschen durch den Heimeinzug – eine systematische Literaturrecherche. In: Pflegewissenschaft 05, S. 299-311.
• Scheu, Peter (2010): Empathie statt „Mit-Leid“. Ein praktisches Konzept zur Förderung empathischer Kompetenz in der Pflege. Marburg. Tectum Verlag.
