Herausforderndes Verhalten anders als gedacht

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… ist Informatik-Student. An der Universität einer rheinischen Großstadt lernt der gebürtige Asiate. In der letzten Zeit ist er davon überzeugt, dass der Geheimdienst des asiatischen Staates, aus dem er stammt, ihn überwache. Er fühlt sich ständig unter Druck, scheint ständig in einer Verteidigungshaltung zu sein. Die sprachliche Verständigung ist von sprachlichen Barrieren behindert. Da passiert es immer wieder, dass er das Porzellan über den Stationsflur wirft, mit dem er eigentlich essen will. Die Mitpatienten erleben … als bedrohlich.

Wie ergeht es den Pflegenden? Für die Pflegenden ist das, was … zeigt, herausforderndes Verhalten. Ein irritierender Begriff, mindestens so irritierend wie das Verhalten des jungen Studenten. Deshalb steht die zentrale Frage im Raum, was denn herausforderndes Verhalten eigentlich ist.

Der skandinavische Psychologe Bo Hejlskov Elven stellt fest, dass die Vorstellung professionell Handelnder häufig von relativ normal funktionierenden Menschen ausgehe (Hejlskov, 2017, S. 15). Herausforderndes Verhalten sei ein Verhalten, „das den Menschen um die betreffende Person Probleme bereitet“ (Hejlskov, 2017, S. 17).

So wird von den professionell Handelnden verlangt, in die Schuhe der betroffenen Menschen zu schlüpfen. Oder anders formuliert: der empathische Zugang zu den Menschen steht im Vordergrund. Was bewegt einen Betroffenen, plötzlich Geschirr durch die Gegend zu werfen? Wieso schreit jemand scheinbar ohne jeden Anlass herum?

Um Verhalten verstehen zu können und damit umgehen zu können, müssen wir nach Hejlskov dessen Kontext kennen. Dies fällt natürlich schwer, wenn die Barrieren zu dem betroffenen Menschen allzu groß sind. Eine große Hürde ist bekanntlich immer das verrückte Erleben eines betroffenen Menschen. Psychose-nahes oder psychotisches Erleben erschwert den Zugang zum Betroffenen. Affektive Verflachung verhindert es, dass eine Resonanz zwischen zwei oder mehreren Menschen entsteht.

Hejlskov bedauert: „Unsere Methoden rühren also häufig von der Vorstellung her, dass Verhalten immer rational und absichtlich geschieht und man demzufolge jeden Menschen dazu bringen kann, sein Verhalten zu ändern, wenn man ihnen nur bewusst macht oder wenn man durch Schimpfen und Bestrafung dafür sorgt, dass das herausfordernde Verhalten für den Betreffenden zu einem ernsthaften Problem wird“ (Hejlskov, 2017, S. 15). Eine seelische Krise führt immer wieder dazu, dass ein betroffener Mensch nicht fähig erscheint, sein Verhalten rational zu steuern.

In der psychiatrisch-pflegerischen Versorgung führt dies immer wieder dazu, dass Pflegende fast selbstverständlich von einer oder einem Betroffenen erwarten, sich selbst regulieren zu können. Dies ist natürlich weit gefehlt. Genauso deplaziert sind traditionelle Reflexe, wenn die Behauptung im Raum steht, dass es dem Betroffenen schon besser gehe, wenn er doch nur seine Medikamente nehme.

Hejlskov gibt in diesem Zusammenhang zu bedenken: „Wenn wir die Verantwortung für unser Problem mit der betreffenden Person abgeben, lassen wir diese Person im Stich. Wir suchen nach Methoden, die dazu führen, dass der-oder diejenige ihr Verhalten ändert, und zwar aus dem einfachen Grund, dass „man so etwas nicht tut“. Durch die Verwendung von Begriffen wie „anstrengend“, „verweigernd“, „trotzig“, „unmotiviert“ und „störrisch“ kann die Verantwortung auf den Betreffenden selbst abgeschoben werden. Tatsächlich jedoch sollte diese Verantwortung von denjenigen Menschen im Umfeld des Betreffenden übernommen werden, die sein Verhalten als problematisch empfinden, weil die diejenigen sind, die es durch ihr eigenes Verhalten verändern können“ (Hejlskov, 2017, S. 18).

Wie sieht denn die Lösung aus? Sie sind auf keinen Fall einfach zu stricken. Hejlskov ermuntert Wege zu finden, „die uns ermöglichen, Verhaltensweisen, die wir nicht akzeptieren können, irgendwie zu ertragen, um ständige heftige Reaktionen zu vermeiden“ (Hejlskov, 2017, S. 18). In Anlehnung an den Neuropsychologen Ross Greene ist Hejlskov davon überzeugt, dass ein Mensch das Richtige tun wird, „wenn er dazu in der Lage ist“ (Hejlskov, 2017, S. 36).

Die Sorge für den anderen Menschen beginnt bekanntlich immer auch bei der Sorge für sich selbst. Dies bedeutet, dass auch der Blick auf den anderen immer auch mit dem Blick auf sich selbst beginnt. So müssen sich professionell Handelnde immer erst einmal fragen, ob und wann sie herausforderndes Verhalten zeigen. Oder sie müssen sich damit auseinandersetzen, inwieweit das eigene Verhalten in krisenhaften Zuspitzungen „steuerbar“ ist.

Verhaltenssteuerung und Erkennen von Zusammenhängen

Im Alltag gehen wir davon aus, dass sich Menschen der Tragweite und der Konsequenzen des eigenen Verhaltens bewusst sind.  Menschen, die herausforderndes Verhalten zeigen, „haben Schwierigkeiten, „Situationen, an denen sie beteiligt sind, zu überblicken“ (Hejlskov, 2017, S. 38). Wer während einer depressiven Episode affektiv verflacht ist, der kann nicht in Schwingungen mit seinem Gegenüber kommen.

Der Soziologe Hartmut Rosa prägt in den vergangenen Jahren den Begriff der Resonanz. Dieser ist mehr als zutreffend. Resonanz findet unter anderem zwischen mehreren Musikern statt, die ein Konzert zur Aufführung bringen. Wo sich der Violinist zunehmend in Engagement und Ekstase spielt, dort öffnet er dem Klarinettisten die Pforten, dasselbe zu tun. Dem affektiv verflachten Menschen gelingt es von vorneherein nicht, eine gemeinsame Klangwelt mit seinem Gegenüber aufzubauen.

„Wer sich nicht vorstellen kann, was eine andere Person denkt, und sich nicht in jemand anderen hineinversetzen kann, verhält sich möglicherweise auf eine, für andere Menschen herausfordernde Weise“ (Hejlskov, 2017, S. 41).

Bleiben wir einmal für einen Moment bei einem kammermusikalischen oder orchestralen Zusammenspielen. Die affektive Verflachung verhindert bei dem Betroffenen gleich zwei Dinge. Einerseits kann er nicht den Ton angeben und seine Mitspieler für die gemeinsame Musik begeistern. Andererseits wird es ihm nicht gelingen, sich auf das lebhafte und bunte Musizieren seiner Mitmusiker einzulassen.

Ist uns Pflegenden dies in unserem alltäglichen beruflichen Handeln bewusst? Diese Frage will ich mit einem vorsichtigen Nein beantworten. Schließlich gehen wir in der pflegerischen Praxis eher davon aus, dass sich ein Betroffener nur auf die Vorschläge der Betroffenen einlassen solle. Wenn er dies mache, dann werde alles wieder gut.

Dabei sind Pflegenden die Erfahrungen der Entfremdung, die eine seelische Krise in sich birgt, sicher nicht bewusst. Der affektiv verflachte Mensch verliert die Bindung zu seinen Gefühlen. Es fällt ihm nicht nur schwer, sie zu äußern. Es ist ihm kaum möglich, sie in ihrer Konkretheit zu spüren. Was geschieht stattdessen? Der Betroffene verliert sprichwörtlich die Bodenhaftung. Er findet keinen Zugang mehr zu sich.

So kommt es beispielsweise dazu, dass es dem Menschen in einer seelischen Krise, „sich den alltäglichen Gegebenheiten anzupassen. Es fällt ihnen schwer, auch einmal die Spur zu wechseln und sie fixieren sich unbeugsam auf einen bestimmten Punkt, auch wenn sich die äußeren Umstände ändern“ (Hejlskov, 2017, S. 40). Es ist sicher davon auszugehen, die fehlende Flexibilität eine der Zündschnüre für herausforderndes Verhalten ist.

Ist denn herausforderndes Verhalten vermeidbar? Was können Pflegende tun, um sich selbst zu entlasten? Mit Patentrezepten kann auf Fragen dieser Art nicht geantwortet werden. Die Selbstsorge Pflegender muss betont werden. Unmittelbar können Pflegende die Sicht auf das Phänomen verhindern. Unter anderem geht es für Pflegende darum, sich folgende Fragen zu stellen

  • Wo ist die Grenze der persönlichen Belastung?

  • wer gibt mir in der pflegerischen Praxis Rückendeckung?

  • Was bedeutet für mich Rückendeckung und Wertschätzung?

  • Darf ich als Pflegender Respekt vom seelisch erkrankten Menschen einfordern?

„Das Einzige, was Menschen hilft, die herausforderndes Verhalten zeigen, ist Struktur. Sie brauchen klare Vorgaben.“ Dies ist eine Äußerung, die häufig von Pflegenden zu hören ist. Nach Hejlskov sind Strukturen hilfreich. In seinen Augen helfen sie Betroffenen, „eine schwache zentrale Kohärenz zu kompensieren und schaffen Verstehbarkeit und Sicherheit“ (Hejlskov, 2017, S. 80). Dies in seiner Striktheit zu verstehen, würde jedoch den Anspruch gegenüber den Betroffenen allzu unerreichbar gestalten.

Warum wir uns verhalten, wie wir uns verhalten

Durch die eigene Bereitschaft, sich in den anderen Menschen hineinversetzen zu wollen, nehmen wir die Rolle des Betroffenen ein. Pflegende stellen sich in einem solchen Moment die Frage, was möglicherweise die Motivation sein könnte, wenn solches Verhalten gezeigt würde. Dies ist ein sinnvoller erster Schritt. Es ist natürlich gleichzeitig ein erster Schritt, um an Interventionen zu „arbeiten“, die herausforderndes Verhalten reduzieren oder gar vollständig überflüssig machen. Beim Nachdenken über die Ursachen herausfordernden Verhaltens zeigt sich natürlich eine Vielschichtigkeit der Gründe.

Zum einen können die Gründe für herausforderndes Verhalten einzig und allein der betroffenen Person liegen. Seelische Krisen – ob verhaltens-oder erlebensbedingt – haben etwas Einzigartiges. Allgemein werden sicher die Umgebungsfaktoren unterschätzt. Jeder Einzelne kann sich überlegen, wie es jemandem ergeht, wenn er mit zwei Dutzend Menschen auf einer psychiatrischen Station versorgt wird. Diese Situation an sich erscheint als eine Herausforderung. Menschen in seelischen Krisen erleben diese Situation sicher deutlich zugespitzt.

Rudolf leidet an einer manisch-depressiven Erkrankung. Als er in der psychiatrischen Klinik aufgenommen wird, erlebt er eine manische Phase. Eines Morgens, es war ein Sonntag, kommt Rudolf, der knapp 60 Jahre alt gewesen ist, auf mich zu: „Herr Müller, schauen Sie einmal, was ich mit einer App auf meinem Tablet gemessen habe. Wir haben eine Durchschnittslautstärke von 90 Dezibel auf der Station. Schrecklich. Können Sie mir verraten, wie ich bei einem solchen Grundrauschen gesund werden kann?“

Rudolf legt mit seiner Anfrage die Finger in die Wunde. Mehr noch: er stellt unmittelbare Fragen an das therapeutische Team und setzt sich mit strukturellen Gegebenheiten auseinander. Beispielsweise stellt sich bei einem konsequenten Lärmpegel auf der Station die Frage, ob die baulichen Gegebenheiten ausreichen, um gesund zu werden bzw. die therapeutisch Tätigen die passenden Methoden anwenden, um den Betroffenen zu begegnen.

Die Betroffenen haben in der Regel keine oder nur wenige Möglichkeiten, sich an das System anzupassen. Starten sie den Versuch, geraten sie unter Druck, kommen in Stress und letztendlich misslingt ihnen der Versuch. Dies führt letztendlich dazu, dass sich die therapeutisch Tätigen und die Institution an die seelisch aus der Balance geratenen Menschen anpassen sollten. Traditionell sind die professionell Tätigen nicht in der Weise sozialisiert, dass sie eine Geh-hin-Mentalität pflegen. Die Komm-her-Haltung ist uns näher.

Um herausforderndem Verhalten gelingend begegnen zu können, ist es sinnvoll, eine Wir-Ebene zu erarbeiten. Hilde Schädle-Deininger hat über Jahrzehnte hinweg ermuntert, mit den Betroffenen eine gemeinsame Geschichte durch gemeinsames Tun zu erarbeiten. In elementaren Alltagstätigkeiten gilt es ein Wir zu schaffen. Denn das Wir bei einem gemeinsamen Tun setzt Hürden niedriger, schafft gemeinsames Vertrauen und nimmt schwierigen Situationen häufig die Dramatik. Den Betroffenen wird Unsicherheit genommen und somit der Stress-Level gesenkt.

Erfahrung mit herausfordernden Situationen lässt den professionell Tätigen immer ruhiger werden. Interventionen sind erprobt, lassen den eigenen Stress-Level in einem passablen Bereich verbleiben. Je unaufgeregter der helfende Mensch reagieren kann, umso leichter wird es dem Betroffenen fallen, die eigene Aufgeregtheit in Grenzen zu halten. Die Verstärker fehlen somit. Geraten helfende Menschen in Unruhe, so findet eine Übertragung des Geschehens statt. Eine Eskalation einer konkreten Situation ist möglicherweise gar nicht mehr zu verhindern.

Apropos Eskalation: handlungsleitend muss sein, dass stets die Situation, nicht jedoch der Mensch beherrscht werden sollte. Versucht man den Menschen zu kontrollieren, so sind die Emotionen unkontrollierbar. Hejlskov konkretisiert dies mit einer Aussage zum Respektieren der persönlichen Distanz: „Wenn man Angst hat, versucht man, die Gefühlsintensität zu verringern. Wenn ich gestresst oder aufgeregt bin, finde ich es auch sehr anstrengend, wenn mir eine vertraute Person zu nahekommt (Hejlskov, 2017, S. 255).“

Herausforderndes Verhalten ist …

… der Versuch, zu signalisieren, dass ein Bedürfnis zur zurzeit nicht gestillt wird (z. B. als Zeichen von Schmerzen, Langeweile und Müdigkeit)

…. das Bemühen der Person um sofortige Befriedigung eines Bedürfnisses

… ein Zeichen von Frustration

(James, J., et al., 2019, S.126)

Was James et al. mit dem Blick auf dementiell veränderte Menschen formuliert, dies gilt sicher für die Mehrheit der seelisch erkrankten Menschen. Gerät ein Betroffener in eine Situation, in der er psychotisch oder affektiv entgleitet, so kommen Defizite an die Oberfläche.  Bezüglich des unruhigen Umherlaufens schreibt James: „Ruheloses Umhergehen müssen wir uns als zweckgerichtet vorstellen: Niemand geht einfach nur so umher. Versuchen Sie also herauszufinden, welches Bedürfnis dahintersteht, befriedigen Sie es und es hört auf, ein herausforderndes Verhalten zu sein (James, J. et al., 2019, S.130)“.

Exkurs: Choreografien

Ursprünglich kennen wir Choreografien aus dem Theater oder manchen tänzerischen Sportarten. Den Schauspielern oder den Tänzern wird vorgeschrieben, wie sie sich zu bewegen oder zu verhalten haben, damit den Vorstellungen des Regisseurs oder des Trainers entsprochen wird. Schließlich haben Trainer und Regisseur konkrete Vorstellungen von Szenen und einer Atmosphäre, die geschaffen werden soll.

Da sind wir bei einem problematischen Verständnis, mit dem therapeutisch Tätige immer wieder den beruflichen Alltag organisieren. Sie haben eine Erwartung, wie sich ein seelisch aus der Balance geratener Mensch zu verhalten hat. Martina Klausner hat sich einigen Jahren einmal als Ethnologin als teilnehmende Beobachterin auf psychiatrischen Stationen aufgehalten. Aus ihrer Sicht ist es Ziel sozialpsychiatrischen Choreografierens, „den Betroffenen eine Rückkehr in ihren normalen Alltag zu ermöglichen und die wieder zu möglichst selbständigen, handlungsfähigen Subjekten zu machen. Im Stationsalltag werden die Patientinnen kontinuierlich aufgefordert, sich auf spezifische Weise in die Therapie und das Alltagsgeschehen auf der Station einzubringen. Durch die Art der Angebote, die durchgängige Strukturierung des Tages, die Organisation des Stationsalltags, die kontinuierlichen Rückmeldungen durch die Professionellen wird die Patientin quasi permanent auf einen bestimmten Pfad gelenkt“ (Klausner, 2015, S. 57). Sozialpsychiatrisches Choreografieren ziele auf die Stabilisierung eines Menschen, der in einer akuten psychischen Krise auf die Station komme und schließlich in sein normales Lebensumfeld entlassen werden solle (Klausner, 2015, S. 58).

Wenngleich die Interpretation Klausners ihren Sinn macht, so bleibt ein kritischer Blick auf die Choreographien des Alltags im psychiatrischen Versorgungssettings. Professionell Handelnde sind aufgefordert, sich jeden Tag die Frage zu stellen, ob sie nicht allzu sehr bemüht sind, die Rolle eines Regisseurs zu spielen und die Marionetten nach dem eigenen Gutdünken tanzen zu lassen

Was muss ich denn noch aushalten?

Es bedarf einer ausdrücklichen Sensibilität für das eigene Wohl, sich diese Frage zu stellen. Wer als professionell Tätiger die Sorge für andere übernimmt, der muss sich auch um die Selbstsorge kümmern. Im Kontext herausfordernden Verhaltens dürfen beispielsweise Pflegende auf keinen Fall die Erfahrung eines gewaltsamen Übergriffs machen. Dies gefährdet die Identität und Integrität des Einzelnen. Als professionell Tätiger bleibt die Aufgabe, die Perspektive der Betroffenen und auf die Betroffenen einzunehmen. Die Anpassung der Sicht auf die Dinge erleichtert den Umgang und die Bewältigung mit herausforderndem Verhalten.

Rüdiger hat von einem Sinneswandel dieser Art profitiert, als er vor einiger Zeit im psychiatrischen Krankenhaus war. In seiner akuten Psychose hatten Polizisten ihn gefesselt und zum Krankenhaus transportiert. Dort richteten sich viele Beschäftigte darauf ein, ihn zu fixieren. Rüdiger konnte davon profitieren, dass zwei Pflegende unbedingt auf eine freiheitsentziehende Maßnahme verzichten wollten. Noch auf der Station blieben die Polizisten unruhig, konnten nicht verstehen, dass das Gespräch mit Rüdiger gesucht wurde. Nach 15, 20 Minuten hatte er sich durch einen Gesprächskontakt selbst so runterreguliert, dass eine kurzzeitige 1:1-Betreuung ausreichte. Rüdiger konnte sich zügig selbständig auf der Station bewegen.

Literatur

Hejlskov Elven, B. (2017). Herausforderndes Verhalten vermeiden – Menschen mit Autismus und psychischen oder geistigen Einschränkungen positives Verhalten ermöglichen (2. Auflage). Tübingen: dgvt-Verlag.

James, I. A. & Jackman, L. (2019). Herausforderndes Verhalten bei Menschen mit Demenz – Einschätzen, verstehen und behandeln (2. Auflage). Bern: Hogrefe.

James, J., Cotton, B., Knight, J., Freyne, R., Pettit, J. & Gilby, L. (2019). Menschen mit Demenz im Krankenhaus versorgen – Praxisbuch zur professionellen Begleitung von Betroffenen und Angehörigen. Bern: Hogrefe.

Klausner, M. (2015). Choreografien psychiatrischer Praxis – Eine ethnografische Studie zum Alltag in der Psychiatrie. Bielefeld: transcript.

Christoph Mueller
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Christoph Müller, psychiatrisch Pflegender, Fachautor, Mitglied Team "Pflege Professionell", Redakteur "Psychiatrische Pflege" (Hogrefe-Verlag) cmueller@pflege-professionell.at

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