In den Kognitionswissenschaften besteht die These, dass der Mensch über zwei Denksysteme mit unterschiedlichen Geschwindigkeiten verfügt. Prominente Vertreter dieser Zweisystemtheorie sind die Nobelpreisträger Daniel Kahnemann und Amos Tversky (Kahneman 2011). Das Denksystem 1 arbeitet automatisch und schnell, mit wenig Kontrolle. Es entspricht dem `Sehen und wissen, was es bedeutet´. Das Denksystem 2 hingegen arbeitet langsam und kontrolliert. Es entspricht der Reflexion. Die Wahrnehmungen des Denksystems 1, z.B. ein ungewöhnliches Geräusch im Zimmer nebenan, stellen die Quelle für System 2 dar, z.B. das Nachdenken, was das Geräusch bedeuten könnte, ob eine Handlung gesetzt werden muss und welche Folgen die Handlung haben könnte. Im Denksystem 2 richtet sich die Aufmerksamkeit auf die geistigen Aktivitäten des Denkens; es benötigt Zeit. Die Operationen bedeuten Aufmerksamkeit, basieren auf subjektiven Erfahrungen und dienen dem Treffen von Entscheidungen. Das langsame Denksystem 2 kann das schnelle Denksystem 1 durch das kritische Hinterfragen von Wahrnehmungen, Beurteilungen und Entscheidungen verändern, indem es die automatischen Funktionen der Aufmerksamkeit und des Gedächtnisses (um-)programmiert. Wird das ungewöhnliche Geräusch durch ein Nachdenken über dessen Bedeutung als ungefährlich programmiert, ist beim nächsten Auftreten kein Hinterfragen nötig, es kann ignoriert werden. Es wird ein Bewusstsein über eine bestimmte Situation geschaffen und als Erfahrung gespeichert, auf die zu einem späteren Zeitpunkt zurückgegriffen werden kann. Das ist kurzgefasst ein Ziel der Fallarbeit.
Situationsbewusstsein
Das Denksystem 2 schärft das sogenannte Situationsbewusstsein (situation awareness). Es handelt sich dabei um das Wissen, worum es in einer Situation geht („knowing what´s going on“) (Stubbings et al. 2012; Wickens 2008). Das Situationsbewusstsein umfasst Wahrnehmungen in einem bestimmten Raum und zu einer gegebenen Zeit, die Bedeutung dieser Wahrnehmungen sowie mögliche Folgen. Dazu sind drei ineinander verwobenen Kompetenzen nötig.
(1) Wahrnehmung der aktuellen Situation (Sammeln von Daten)
(2) Verständnis der aktuellen Situation (Interpretation der Daten)
(3) Vorhersehen möglicher Konsequenzen (Vorwegnahme künftiger Zustände) (Endsley 1999).
Das Situationsbewusstsein wird von individuellen und kognitiven Aspekten, wie persönlichen Fähigkeiten, Vorurteilen, Erinnerungen und der Art der Informationsverarbeitung beeinflusst. Ebenso spielen die Geartetheit der Situation sowie die Komplexität der Aufgabe, deren Standardisierung und Systemfaktoren wie Stress und Arbeitsbelastung eine Rolle (Stubbings et al. 2012). Wesentlich ist aber, dass das Situationsbewusstsein gelernt werden kann. Es kann auf einer höheren Ebene in der Selbst- und Fremdbeobachtung, d.h. mittels Reflexion der Wahrnehmungen aus dem Denksystem 1 im Denksystem 2 entwickelt werden. Die beiden Denksysteme werden in der Fallarbeit genutzt, um das Situationsbewusstsein und die situative Kompetenz, die Problemlösungsfähigkeit und damit die berufliche Handlungskompetenz zu fördern und zu entwickeln.
Blinde Flecken und fehleranfällige Heuristiken
Die Wahrnehmung und die Erfassung der Bedeutung von Pflegephänomenen im Denksystem 1 durch Beobachterinnen und Beobachter hängt von deren beruflichen Handlungskompetenz sowie der Neuheit und Komplexität der Aufgabe ab. Sind die beobachtenden Personen sehr erfahren bzw. handelt es sich um wiederkehrende und einfache Situationen, wird vorrangig mit dem Denksystem 1 gearbeitet. Es wird kein Lehrbuch benötigt, sondern auf vorhandene Informationen und Erfahrungen zurückgegriffen. Sind Beobachterinnen oder Beobachter jedoch wenig erfahren oder handelt es sich um außergewöhnliche oder komplexe Situationen, wird sehr wahrscheinlich das Denksystem 2 aktiviert. Es wird darüber nachgedacht, was in der Situation der Fall ist. Dies kann auf verschiedene Weise erfolgen; einmal indem Beobachterinnen und Beobachter auf die eigenen Erfahrungen zurückgreifen und ein andermal, indem sie nicht nur die eigenen, sondern auch die Erfahrungen anderer nutzen. Im ersten Fall verhalten sie sich selbstreferentiell, d.h. sie greifen auf sich selbst zurück. Ist die Reflexion auf das Vorhandene gerichtet, kann damit eher wenig Fortschritt erzielt oder Neues kreiert werden, d.h. der Zugewinn an Wissen ist gering. Der Rückgriff auf die eigenen Erfahrungen reicht möglicherweise für die Deutung neuer oder komplexer Situationen nicht aus. Darüber hinaus ist die Selbstreflexion mit Fehlinterpretationen und Gefahren verbunden, weil blinde Flecken die Sicht aufs Ganze verstellen und trügerische Heuristiken lauern.
Die menschliche Wahrnehmung weist sogenannte blinde Flecken auf. Blinde Flecken basieren auf Unwissenheit – der Mensch weiß nicht, was er nicht weiß – und auf begrenzter Aufnahmefähigkeit – der Mensch kann nicht sehen, was er nicht sieht. So wird in Entscheidungssituationen auf Erfahrungen, auf Bekanntes, auf mehr oder weniger rational begründbares Wissen zurückgegriffen. Das heißt, die Grenze der Beobachtung ist der/die Wahrnehmende. Die blinden Flecken können im besten Fall erlebt, aber nicht gewusst oder gesehen werden. Eine Erweiterung mittels dem Denksystem 2 ist hier nicht möglich, da dieses ja wiederum nur das eigene Wissen und den eigenen Blickwinkel enthält. Es benötigt eine Außensicht. Auch die Heuristik oder mentalen Shortcuts beziehen sich auf das Denksystem 1 als die natürliche Art des Denkens: sehen und wissen, was es bedeutet. Sie basieren auf Analogien, z.B. von sich selbst auf andere oder von einem Fall auf den anderen zu schließen. Weitere klassische Beispiele für mentale shortcuts sind Assoziationen mit bestimmten Begriffen oder Situationen, die nicht immer stimmen müssen und im Positiven zur Vorsicht, aber im Negativen zu Zweifel und Unsicherheit führen können, oder sich mit dem Gegebenen zufrieden zu geben, ohne dass mögliche Alternativen geprüft werden oder der sogenannte Rückschaufehler (hindsight bias), der die Tendenz bezeichnet, den persönlichen Einfluss für vergangene Ereignisse zu überschätzen, wenn alles gut läuft, und zu unterschätzen, wenn etwas nicht gelingt (Facione 2015).
Heuristiken sichern auf der einen Seite das Überleben und unterstützen effektives und effizientes Handeln bei begrenzten Ressourcen wie Zeit, Informationen, Evidenzen oder bei unklaren Zielvorgaben. Es sind dies Situationen, die zum Alltag im Gesundheitswesen gehören; schnelles Handeln, lückenhafte Informationen, verschiedene Vorstellungen zum Problem bzw. zu den Zielen kennzeichnen nicht nur Notfallsituationen. Die Suche nach der besten oder optimalen Lösung benötigt Zeit, die in Entscheidungssituationen oft nicht gegeben ist. Die Situation zwingt dazu, nicht nach der besten, sondern nach der zufriedenstellendsten Lösung zu suchen. Grundsätzlich werden mit Heuristiken gute Ergebnisse erreicht, doch zeigen verschiedenste Experimente und Untersuchungen, dass diese Art des Denkens auch fehleranfällig ist (Johansen/O’Brien 2015; Kahneman 2011; Thompson 2003; Wood 2014). Die Regeln der Wahrscheinlichkeit werden unbeachtet und Teile von Informationen ignoriert. Auch externe Faktoren, wie die Umgebung, Störungen bzw. Ablenkungen oder die Arbeitsbelastung begünstigen neben kognitiven und emotionalen Faktoren, wie individuelles Wissen, Erfahrungen, Einstellungen oder Stresstoleranz (Johansen/L. O’Brien, 2016) die Fehlerrate. Das Wissen um diese Fehlerquellen verpflichtet zur kritischen Prüfung von Entscheidungen, besonders dann, wenn sie für andere gefällt werden.
Kritisches Denken und Komplexität
Eine Möglichkeit, die blinden Flecken und die trügerischen Heuristiken aufzudecken, stellt das kritische Denken dar. Kritisches Denken bedeutet sehr allgemein die fundierte und aktive Interpretation und Evaluation von Beobachtungen, Kommunikationen, Informationen, Argumentationen und Schlussfolgerungen (Fisher 2007). Kritisches Denken ist ein Instrument, mit dem das eigene Denken hinterfragt und beurteilt wird, um mögliche Fehler oder individuelle Verzerrungen in der Wahrnehmung erkennen zu können bzw. um ihnen frühzeitig auf die Spur zu kommen. Das Kernstück des kritischen Denkens ist jedoch die Selbstkontrolle, die der Überprüfung der eigenen kognitiven Aktivitäten dient (Facione 2018). In der Pflege steht das kritische Denken im Zusammenhang mit der Professionalisierung, in der die begründete Urteils- und Entscheidungsfindung einen zentralen Stellenwert erhält. Ausgangspunkt ist auch hier die Tatsache, dass Menschen die Welt nicht abbilden, wie sie ist, sondern sie nur auf Basis ihrer individuellen Vorerfahrungen wahrnehmen können. Eine andere Notwendigkeit des kritischen Denkens ergibt sich aus der zunehmenden Komplexität pflegerischer Aufgaben, basierend auf dem Anspruch, den Menschen in seiner Ganzheit und Einzigartigkeit zu betrachten. Faktoren, die die Komplexität in der Pflege erhöhen, sind neben den Klient(inn)en oder Patient(inn)en, eine zu interpretierende Situation und deren Kontext, das biografische (individuelle Lebensgeschichte), das soziale (Pflegepersonen, Angehörige anderer Disziplinen) sowie das räumliche Umfeld (Institution, Zuhause). Die zu interpretierende Situation kann durch verschiedene Kombinationen der nachstehend angeführten Entwicklungen im Gesundheitswesen hervorgerufen werden: wie Co- und Multimorbidität, einhergehend mit Alterserscheinungen und daraus resultierende psychische und physische Einschränkungen; organisatorische Entwicklungen, wie Qualitätsprogramme, gekürzte Aufenthaltsdauern, Sparprogramme, und daraus resultierende Probleme im stationären und ambulanten Bereich; demografische Entwicklungen wie die Alterung der Gesellschaft, das Schwinden des privaten und professionellen Pflegepotenzials und daraus resultierende Versorgungs- und Finanzierungsprobleme. Das Zusammenwirken dieser verschiedenen Faktoren ergibt ein komplexes Geflecht, auf das mit dem Denksystem 1 nicht in seiner Ganzheit zugegriffen werden kann. Soll dann in diesem Geflecht die Situation einer involvierten Person oder mehrerer involvierten Personen verstanden werden, gilt es die Situation zum Fall zu machen. Dazu ist das Denksystem 2 nötig, das mittels Fallarbeit aktiviert werden kann.
Fall und Fallarbeit
Zur Frage, wann ein Fall ein Fall für die Fallarbeit ist, ist es wichtig festzuhalten, dass der Mensch kein Fall ist, weil ein Fall aus mehreren Einzelphänomenen besteht, die Tatsachen entsprechen, d.h. einen Sachverhalt darstellen. So muss eine Person, die der Pflege bedarf, nicht notwendigerweise einen Fall darstellen. Unter einem Fall ist „eine Abfolge konkreter Begebenheiten (Ereignisse, Vorkommnisse, Geschehnisse) von und mit handelnden Individuen (Menschen oder Figuren) in einem spezifischen situativ-geschichtlichen Kontext“ (Steiner 2004, 15) zu verstehen. Wenn nun eine bestimmte Person Teil einer Situation mit mehreren handelnden Personen in einem bestimmten Kontext ist, dann kann eine Person Teil eines Falles sein. Thematisch ist dies durch das Zusammenwirken von mehreren Elementen, die sich vom Gewohnten abheben, gegeben. Edmund Steiner gibt im folgenden Zitat sehr deutlich an, wann eine Situation zum Fall wird: „[…] eine Differenzerfahrung zwischen Eigenem und Anderem: was als etwas Fremdes, Auffälliges die Aufmerksamkeit auf sich zieht, was sich der Einordnung in vertraute Denk- und Erklärungsmuster widersetzt, wird frag-würdig. Es wird zum ‚Fall‘. Dieser ‚Fall‘ wirft Fragen auf, er stört die Routinen alltäglicher Abläufe, er löst Befremden und Erstaunen aus, verursacht Zweifel und veranlasst zu Nachforschungen.“ (Steiner, 2014, 245)
In der Fallarbeit werden konkrete Pflegesituationen vor dem Hintergrund theoretischer Erkenntnisse und organisatorischer Rahmenbedingungen einer Lösung zugeführt. Erfolgt dies im Setting der Fallbesprechung, bilden die Erfahrungen der Beteiligten eine weitere Grundlage. Es kann über die Grenzen der einzelnen Beteiligten, die ihre blinden Flecken an jeweils anderen Stellen haben, hinausgedacht werden. Das Ziel ist die Entwicklung und Förderung der Problemlösungsfähigkeit der Handelnden sowie die Stärkung der pflegerischen Kernkompetenzen. Letzteres gründet in der Entwicklung eines Situationsbewusstseins und der situativen Kompetenz als zentrale Anforderungen beruflichen Handelns. Mittels Fallarbeit soll bei der Auswahl einer passenden Entscheidung aus einer Vielzahl an Alternativen und Wissensquellen die Unsicherheit über ein Ergebnis so gering wie möglich gehalten werden, damit Fehler vermieden werden. Um dies zu erreichen sind besondere Kompetenzen und passende Rahmenbedingungen nötig.
Notwendige Kompetenzen und Rahmenbedingungen zur Fallarbeit
Entscheidungsfindung in der Pflege ist ein komplexer Prozess. Fallarbeit unterstützt eine reflektierte Entscheidungsfindung und erfordert Kompetenzen auf mehreren Ebenen. Grundlegend ist die klinische Kompetenz, die sich im wechselseitigen Zusammenspiel von Theorie und Praxis begründet. Da Handlungen in der Pflege nur unvollständig standardisiert werden können, ist neben dem theoretischen Begründungswissen auch hermeneutisches Fallverstehen erforderlich. d.h., die sinnhafte Deutung von individuellen und pflegefachlich relevanten Phänomenen im gegebenen Kontext, auf Basis von Zeichen und Symptomen und vor dem Hintergrund des Vorverständnisses. Die Schaffung eines Arbeitsbündnisses zwischen der Pflegeperson und der zu pflegenden Person in der professionellen Pflegebeziehung erfordert persönliche Kompetenz, mit dem Ziel eines „Ein-Verständnisses“. Dies geschieht durch das Einordnen eines individuell erlebten Phänomens in einen größeren Erfahrungs- bzw. Erkenntnishorizont. Dazu ist einerseits eine analytische Distanz und andererseits eine subjektive Betroffenheit nötig, um im Einzelfall empathisch, angemessen und fachlich richtig entscheiden und handeln zu können. In diesem Prozess ist die Pflegeperson ein verbindendes Mittleres, indem sie zwischen der pflegefachlichen Relevanz und der individuellen Bedeutung eines Phänomens vermittelt (Schrems 2018). Da in der Pflege in vielen Fällen eine Entscheidungsnotwendigkeit gegeben ist, die zum einen nicht immer mit der Aufrechterhaltung der Autonomie der Betroffenen in Einklang steht und zum anderen mit unvollständigen Informationen konfrontiert ist, ist eine ethisch-moralische Kompetenz nötig. Es wird eine stellvertretende Deutung vorgenommen, d.h. es muss für andere zu entschieden, geurteilt und gehandelt werden. Darüber hinaus ist auch eine organisatorische Kompetenz nötig, um sich im Regelwerk der Einrichtung bewegen und den Entscheidungsspielraum ausloten zu können.
Auf organisatorischer Ebene sind Strukturen zu schaffen, die das Fallverstehen möglich machen. Dies erfordert Rahmenbedingungen in Form von Zeit, Raum und Konzept. Ziele, Inhalte und Methoden der Fallarbeit müssen abgestimmt und kongruent sein. Auf der Prozessebene sind das Öffnen von Wissenszugängen und das Aufzeigen von Möglichkeiten der Ver-/Anwendung sowie eine lernfreundliche Umgebung erforderlich. Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter in der Pflege sind ausgebildete und erwachsene Personen, d.h. es kann und soll inhaltlich wie methodisch auf Erfahrungen aufgebaut werden. Letztendlich sind auf der Ergebnisebene Evaluation und Feedback die Voraussetzungen für die Fallarbeit als Lerninstrument zur kontinuierlichen Weiterentwicklung (Schrems 2019).
Literatur
Endsley, Mica R. (1999): Level of automation effects on performance, situation awareness and workload in a dynamic control task. In: Ergonomics, 42, H. 3, S. 462-492
Facione, P. (2015): Critical Thinking: What It is and Why it Counts. In: http://www.insightassessment.com/Resources/Independent-Critical-Thinking-Research/pdf-file/Critical-Thinking-What-It-Is-and-Why-It-Counts-PDF (19.03.2015)H. S.
Facione, Peter A (2018): Critical Thinking: What It Is and Why It Counts. https://www.insightassessment.com/Resources/Importance-of-Critical-Thinking/Critical-Thinking-What-It-Is-and-Why-It-Counts/Critical-Thinking-What-It-Is-and-Why-It-Counts-PDF. [Abfrage: 30.04.2019]
Fisher, Alec (2007): Critical Thinking. An Introduction. Cambridge: Cambridge University Press
Johansen, Mary L./O’Brien, Janice, L (2015): Decision Making in Nursing Practice: A Concept Analysis. In: Nursing ForumH. S. Early view DOI: 10.1111/nuf.12119
Kahneman, Daniel (2011): Thinking, Fast and Slow. London: Penguin Books
Schrems, Berta (2018): Verstehende Pflegediagnostik. Grundlagen zum angemessenen Pflegehandeln. 2., überarbeitete und erweiterte Auflage. Wien: Facultas
Schrems, Berta (2019): Fallarbeit in der Pflege. Grundlagen, Formen und Anwendungsbereiche. 3. überarbeitete Auflage. Wien: Facultas
Steiner, Edmund (2004): Erkenntnisentwicklung durch Arbeiten am Fall. Ein Beitrag zur Theorie fallbezogenen Lehrens und Lernens in Professionsausbildungen mit besonderer Berücksichtigung des Semiotischen Pragmatismus von Charles Sanders Peirce. https://www.ewi.tu-berlin.de/fileadmin/i49/dokumente/1143711480_diss_steiner.pdf. [Abfrage: 30.03.2019]
Stubbings, L./Chaboyer, W./McMurray, A. (2012): Nurses’ use of situation awareness in decision-making: an integrative review. In: Journal of Advanced Nursing, 68, H. 7, S. 1443-1453
Thompson, Carl (2003): Clinical experience as evidence in evidence based practice. In: Journal of Advanced Nursing, 43, H. 3, S. 230-237
Wickens, Christopher D. (2008): Situation Awareness: Review of Mica Endsley’s 1995 Articles on Situation Awareness Theory and Measurement. In: Human Factors, 50, H. 3, S. 397-403
Wood, Timothy J. (2014): Is it time to move beyond errors in clinical reasoning and discuss accuracy? In: Advances in Health Science Education: Theory and Practice, 19, H. 3, S. 403-407
