- Der Bedarf an Ethikberatung im Licht der Corona-Pandemie
Menschen, die wochenlang in ihrem Zimmer bleiben mussten, mit anderen Bewohnerinnen und Bewohnern nicht essen, den hauseigenen Garten nicht betreten, die eigene Familie nicht sehen durften – das war auch in österreichischen Pflege- und Seniorenwohnheimen wochenlang Alltag. Mittlerweile hat sich die Lage deutlich gebessert.
Grundsätzlich gilt, dass Mängel in einer Krise besonders deutlich zu Tage treten. Es ist ein strukturelles Problem, wenn Pflegeheime hinsichtlich des Krisenmanagements zu wenig vorbereitet sind. Dass man in der ersten Phase vor allem auf Prävention gesetzt hat, ist verständlich, genügt aber auf die Dauer nicht. Eine der Lehren aus dem zurückliegenden Jahr lautet, dass es in Pflegeeinrichtungen eine Ethikberatung geben sollte.
Ethikberatung beschränkt sich nicht auf Einzelfallbesprechungen, sondern zielt auch auf die Entwicklung von Leitlinien, wie man mit Freiheit, Selbstbestimmung und allfälligen Freiheitsbeschränkungen in Pflegeeinrichtungen umgehen soll. Die Wiener Patientenanwältin Sigrid Pilz hat im Bericht der Wiener Heimkommission 2019 (4-5) zu Recht darauf hingewiesen, dass es sich bei Einrichtungen wie Pflegeheimen, psychiatrischen Anstalten, Kasernen oder Gefängnissen, sozialwissenschaftlich betrachtet um „totale Institutionen“ (Erving Goffman) handelt. Nicht erst in der Corona-Pandemie wird das Leben der Bewohnerinnen und Bewohner von der zentralen Autorität bestimmt, welche die Regeln hinsichtlich Tagesgestaltung, sozialen Kontakten, Ein- und Ausgang festlegt, die unter Androhung von Sanktionen einzuhalten sind. In der Pandemie haben sich diese Grundgegebenheiten aber nochmals verschärft, auf die der Deutsche Ethikrat mit einer Ad-hoc-Empfehlung zum Mindestmaß an sozialen Kontakten in der Langzeitpflege während der Covid-19-Pandemie reagiert hat (Deutscher Ethikrat 2020).
Gerenerell ist es für Pflegeeinrichtungen über die Covid-19-Krise hinaus wichtig, sich über Freiräume und Grenzen der Selbstbestimmung zu verständigen, die bis hin zu selbstgefährdendem Verhalten reichen können. Man kennt die Problematik schon aus dem Umgang mit Menschen mit Demenz: Wie gehe ich mit einem starken Bewegungsdrang um? Wie bevormundend darf eine Pflegerin, ein Pfleger sein, wenn ein Mensch zu wenig auf seine Körperpflege achtet, sich zu wenig warm anzieht?
Alten Menschen mag ihre Freiheit und die mit ihr verbundene Lebensqualität wichtiger sein als das bloße Überleben in Isolation. Besuche von Familienangehörigen und Freunden haben vielleicht einen höheren persönlichen Stellenwert als der Schutz vor einer möglichen Ansteckung. Wie kann der mögliche Konflikt zwischen Autonomie und Fürsorge gelöst werden? Wie sind die Schutzbedürfnisse der Bewohnerinnen und Bewohner oder ihr Freiheitsverlangen gegen die Schutzbedürfnisse der Mitbewohnerinnen und Mitbewohner, aber auch der Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter abzuwägen, die nicht nur Sorge für sich selbst, sondern auch für ihre Familienangehörigen tragen, unter denen manche vielleicht ebenfalls ein besonders hohes Krankheitsrisiko haben.
Generell fungiert die Covid-19-Pandemie als Brennglas und zugleich als Trigger gesellschaftlicher Verhältnisse. Das gilt auch für die Ethikberatung in Pflegeheimen. Wo es sie noch nicht gibt, hat die Krise einen weiteren triftigen Grund geliefert, sie zu etablieren.
- Aufgaben und Zielsetzung der Ethikberatung in Pflegeheimen
Ethikberatung befasst sich nicht allein mit dem Status quo, sondern auch mit den Zukunftsfragen der Pflege und des Heimwesens. Die Analyse dessen, was in der bisherigen Pandemie gut oder auch weniger gut gelaufen ist, soll helfen, aus Fehlern zu lernen und künftige Strategien zur Deckung des Bedarfs an Pflege und Betreuung zu entwickeln. Das ist nicht allein eine pflegewissenschaftliche und sozialpolitische, sondern auch eine ethische Aufgabe, bei der medizinische, pflegerische und politische Fragen ineinandergreifen. Zu klären ist beispielsweise, wie weit sich Pflege und Betreuung ambulantisieren lassen. Da aber auch in der Zukunft stationäre Pflegeeinrichtungen benötigt werden, ist deren zweckmäßige Größe zu diskutieren. In kleineren Einrichtungen mit wenigen Bewohnerinnen und Bewohnern kann auf individuelle Bedürfnisse vielleicht mehr Rücksicht als in großen Häusern genommen werden. Das muss wiederum nicht unbedingt bedeuten, dass für ein wirkungsvolles Pandemie-Konzept immer die Regel gilt: „Small is beautiful“.
Ethikberatung und Ethikkomitees gibt es schon seit längerem in Krankenhäusern, wenngleich in Österreich nicht flächendeckend. Anzustreben ist ihre standardmäßige Implementierung in klinischen Einrichtungen, zu denen auch Mischformen wie Altenpflegeheime, ambulante Altenpflegeeinrichtungen und Tagesheime zählen. In den USA begann die Entwicklung von Ethikberatung in Nursing Homes for Elderly bereits Ende der 1970er/Anfang der 1980er Jahre parallel zur Etablierung Klinischer-Ethikkomitees in den Krankenhäusern. In Österreich besteht hingegen noch Nachholbedarf.
Neben hausinternen Beratungsinstrumenten gibt es Modelle ambulanter Ethikberatung (Seifert/Simon/Schmidt 2020). Die Aufgabenstellung beschränkt sich nicht auf die Besprechung und Begutachtung von Einzelsituationen bzw. von allgemeinen, aber exemplarischen Situationen sowie die Entwicklung von Leitlinien oder Richtlinien. Es geht vielmehr grundlegend um die Förderung der ethischen Kultur in der Einrichtung oder auch in einer Trägerorganisation. Die Arbeitsweise ist multidisziplinär, multiprofessionell und prozessorientiert.
Anders als ein Akutkrankenhaus ist eine Pflegeeinrichtung ein auf Dauer angelegter Aufenthaltsort: ein Ort zum Leben, aber auch zum Sterben. Ethikberatung soll die Kontextsensitivität fördern: Das Privatleben der Bewohnerinnen und Bewohner ist eingeschränkt. Ihr Privatleben findet teilweise im öffentlichen Raum statt und ist erheblich durch die Tagesabläufe und Routinen der Einrichtungen mitbestimmt. Die Bedürfnisse des Einzelnen stehen denen der Gemeinschaft, aber auch den Interessen des Trägers gegenüber.
Ethikberatung beschränkt sich nicht auf die individuellen Lebenslagen und mögliche Konflikte, sondern schließt Fragen der Organisationsethik ein. Schließlich beeinflussen die organisatorischen Rahmenbedingungen nicht nur das Handeln der pflegenden Personen oder sonstiger Professionen, die in Einrichtungen der Pflege und der Altenhilfe tätig sind. Sie bestimmen auch die Lebens- und Entfaltungsmöglichkeiten der Bewohnerinnen und Bewohner einer Einrichtung oder von Patientinnen und Patienten in einem Krankenhaus. Neben den Pflegepersonen, den Bewohnerinnen und Bewohnern, fallweise auch den Ärztinnen und Ärzten, sind aber auch noch andere Akteure in die ethische Reflexion einzubeziehen:
► Angehörige
► gesetzliche Betreuerinnen und Betreuer
Weitere Berufsgruppen, die in Einrichtungen der Pflege und Altenhilfe tätig sind:
► SozialarbeiterInnen, Physio- und ErgotherapeutInnen, SeelsorgerInnen
► ehrenamtliche Kräfte, die Besuchsdienste leisten
Neben der Kontextsensitivität ist – mit Stefan Dinges, Wissenschaftlicher Mitarbeiter am Institut für Ethik und Recht in der Medizin (Universität Wien), gesprochen – auch die moralische Sensitivität ein Aufgabenfeld der Ethikberatung. Moralische Sensitivität bezieht sich auf Wohlergehen der Patientinnen und Patienten oder Bewohner und Bewohnerinnen, aber auch auf das Wohlergehen und die Arbeitszufriedenheit von Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern (mit Blick und Bezug auf Organisationszweck und -ziele), auf die gerechte Verteilung von Lasten und Belastungen zwischen den Personen, Teams und Berufen im Gesundheitswesen sowie auf die Förderung eines gesellschaftlichen Klimas, in dem grundsätzliche Bereitschaft besteht, Menschen zu helfen und in Krisen Halt zu geben (vgl. Dinges 2019).
- Prinzipien und prozessorientierte Verfahren
Die bekannten medizinethischen Prinzipien von Tom L. Beauchamp und James F. Childress (Beauchamp/Childress 2019) – Autonomie, Benefizienz, Nichtschaden und Gerechtigkeit – sind auch in der Pflegeethik etabliert. Stefan Dinges schlägt im Anschluss an Chris Gastmans (Gastmans 2013) eine Erweiterung dieser Prinzipien vor (Dinges 2019). Gastmans vertritt das Konzept einer um die Würde von pflegebedürftigen Menschen besorgten Pflege vor (Dignity-enhancing nursing care). Ausgangspunkt seines Konzeptes ist der konkrete Erfahrungsbezug („lived experiences“). Die Fallberatung erfolgt als interpretativer Dialog in Bezug auf (1) das Pflegen und Gepflegtwerden sowie (2) in Bezug auf das Spannungsfeld von Vulnerabilitat und Würde. Das Ziel prozessorientierter Ethikberatung besteht in normative Standards für den Pflegeprozess, wobei stets auch das Problem der Einzelfallgerechtigkeit sowie von Grenzfällen und ethischen Dilemmata mitzubedenken ist. Dinges schlägt nun vor, das Modell von Beauchamp und Childress im Anschluss an Gastmans um die Prinzipen der Würde und der Solidarität sowie um die Perspektive der Fürsorge zu erweitern.
Einige der pflegeethischen Aspekte der Corona-Pandemie wurden bereits angesprochen. Weitere kommen hinzu (vgl. Diskussionspapier der AEM 2020). So haben die Maßnahmen zur Bekämpfung der Corona-Pandemie nicht nur Menschenleben gerettet, sondern sind auch mit gesundheitlichen Nachteilen und sogar Schäden erkauft worden. Man denke beispielsweise an Patientinnen und Patienten, die bei Herzinfarktverdacht nicht zum Arzt oder in die Klinikambulanz gegangen sind, oder an verschobene (elektive) Operationen. Zu den psychischen Folgen der wochenlangen Isolation in Pflegeeinrichtungen gehört, dass sich die Verwirrtheit bei Menschen mit Demenz verschlimmern konnte. Oftmals ließ sich während des ersten Lockdowns beobachten, dass sich der Allgemeinzustand von Bewohnerinnen und Bewohnern von Einrichtungen der Altenhilfe infolge der Infektionsschutzmaßnahmen verschlechterte. Das physische Überleben konnte mit dem sozialen Tod erkauft werden. Es bestand und besteht die Gefahr, Menschen zu Tode zu retten (Johann Hinrich Claussen[1]).
Zu den Aufgaben von Ethikberatung gehört die moderierte Fallbesprechung. Sie erfolgt in vier Schritten:
- Multiperspektivische Situationsbeschreibung
- Analyse von konflikthaften Bedürfnissen und Werten sowie deren ethische Bewertung (N.B.: Das setzt allerdings eine Verständigung über die geteilten oder auch nicht geteilten ethischen Bewertungsmaßstäbe voraus!!)
- Erhebung aller Handlungsmöglichkeiten; Einschätzung der Optionen im Blick auf ihre Konsequenzen in Bezug auf Werte und Bedürfnisse aller Beteiligten.
- Ergebnis: entweder Entscheidung, falls die Verantwortlichen für eine Entscheidung an der Besprechung teilnehmen. Andernfalls ethische Situationseinschätzung, Formulierung einer Empfehlung oder Vorbereitung einer möglichen Entscheidung.
Bei jeder Form der Ethikberatung ist auch das Augenmerk darauf zu richten, dass unser Handeln nicht allein durch moralische, sondern auch durch außermoralische Gründe beeinflusst wird. So sind in der moderierten Fallberatung die subjektiven Bedingungen aller Beteiligten zu klären (Körtner 2017: 140): ihr Kenntnisstand, die Art des Beteiligt- oder Involviertseins, die persönliche Lebenserfahrung, die aktuelle Belastungssituation für die Einzelpersonen wie für das Team im Ganzen, aber auch die Rolle von Emotionen, von Sympathien und Antipathien. In der neueren Ethik wird die Rolle, die Emotionen nicht nur für die Einzelentscheidung, sondern schon bei der Wahrnehmung eines moralischen Problems als solchem spielen, eingehend gewürdigt (vgl. Prichard 1974; Fischer 2010: 52-60). Neben Emotionen spielen aber auch Narrative eine wesentliche Rolle für die Wahrnehmung ethischer Probleme und ihre Lösung. Darauf verweisen Konzepte einer narrativen Ethik (Mieth 1976; Ritschl 1986; Joisten 2007). Unsere moralische Sensitivität wird ganz wesentlich durch biographisch Erfahrungen, aber auch durch Beispielerzählungen geprägt. Das können persönliche Erlebnisse sein, die uns erzählt werden, aber auch Geschichten, die für eine ethische Kultur und ihr Gedächtnis grundlegend sind, wie zum Beispiel das Gleichnis Jesu vom barmherzigen Samariter im Neuen Testament (Lukas 10,25-37). Narrative stellen Handlungsmodelle bereit, die als Orientierungshilfe dienen können. Wir sind als Menschen auf vielfältige Weise in Geschichten verstrickt (Schapp 2004), was auch in moderierten Fallbesprechungen immer wieder zu Tage tritt.
- Zusammenfassung
Zusammenfassend seien nochmals die Ziele von Ethik und Ethikberatung in Pflegeeinrichtungen genannt: Grundlegendes Ziel ist die Förderung moralischer Sensitivität zum Wohl aller (!) in einer Pflegeeinrichtung Beteiligten. Konkret geht es um den Abbau von moralischem Stress und seinen destruktiven Folgen. Ethikberatung ist moralische Stressprophylaxe. Sie fördert außerdem Handlungssicherheit in schwierigen Situationen und stärkt zugleich die Fähigkeit, mit ethischen Ambivalenzen umzugehen und mit ihnen zu leben lernen. Man kann es auch so sagen: Ethik hinterfragt die Reduktion komplexer Lebenslagen und Handlungsalternativen auf das einfache Schema von Gut und Böse oder Richtig und Falsch. Ohne einem moralischen Relativismus das Wort zu reden, besteht die Aufgabe der Ethik in der
Förderung von Ambiguitätstoleranz (Frenkel-Brunswik 1949; Bauer 2018) auf dem Feld der Moral. Dazu gehört schließlich auch ein sensibler Umgang mit Schuld und Schuldgefühlen sowie die Förderung einer humanen Fehlerkultur. Letztlich ist Ethikberatung ein Instrument der Qualitätssicherung.
Zum Schluss sei aber auch dies gesagt: Professionelle Ethikberatung ist nicht zum Nulltarif zu haben. Sie erfordert nicht nur Zeit, sondern auch Geld. In Anbetracht der schädlichen Folgen, die mangelnde moralische Sensitivität für Bewohner und Bewohnerinnen wie für Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter – bis hin zum Burnout – haben kann, ist die Aufwendung finanzieller und zeitlicher Mittel alles andere als ein Luxus, den man sich nun auch noch leisten soll, sondern eine überaus sinnvolle Investition in die Zukunft der Pflege.
Literatur
Beauchamp, Tom L./Childress, James F. (2019): Principles of Biomedical Ethics, Oxford University Press, New York.
Bericht der Wiener Heimkommission 2019, Wien 2020.
Frenkel-Brunswik, Else (1949): Intolerance of Ambiguity as an Emotional and Perceptual Personality Variable. In: Journal of Personality 18, S. 108–143.
Bauer, Thomas (2018): Die Vereindeutigung der Welt. Über den Verlust an Mehrdeutigkeit und Vielfalt, 11. Aufl. Reclam, Stuttgart.
Deutscher Ethikrat (2020): Mindestmaß an sozialen Kontakten in der Langzeitpflege während der Covid-19-Pandemie. Ad-hoc-Empfehlung, Berlin, 18.12.2020, file:///C:/Users/Ulrich/AppData/Local/Temp/ad-hoc-empfehlung-langzeitpflege.pdf (letzter Zugriff: 13.1.2021).
Dinges, Stefan (2019): Eine Sorge für das Ganze (Οικονομία): Welchen Beitrag Pflegende für eine organisationsethische Ausrichtung von Gesundheitseinrichtungen leisten – trotz moralischem Stress, Rollenkonflikten und ungeklärter Verantwortung, in: Stronegger, Willibald J./Attems, Kristin (Hg.) Das Lebensende zwischen Ökonomie und Ethik, 2. Goldegger Dialogforum Mensch und Endlichkeit/ Reihe „Bioethik in Wissenschaft und Gesellschaft“ (Bd. 7), Nomos: Baden-Baden, S. 147-166.
Diskussionspapier der Akademie für Ethik in der Medizin (AEM): Pflegeethische Reflexion der Maßnahmen zur Eindämmung von Covid-19, Stand: 12.5.2020 (https://www.aem-online.de/fileadmin/user_upload/2020_05_12_Pflegeethische_Reflexion_Papier.pdf)
Fischer, Johannes (2010): Sittlichkeit und Rationalität. Zur Kritik der desengagierten Vernunft (Forum Systematik 38), Kohlhammer, Stuttgart.
Gastmans, Chris: Dignity-enhancing nursing care: a foundational ethical framework, Nurs Ethics 20, 2013, 142-149.
Joisten, Karen (Hg.) (2007), Narrative Ethik. Das Gute und das Böse erzählen, Akademie Verlag, Berlin.
Körtner, Ulrich H.J. (2017): Grundkurs Pflegeethik, 3. Aufl. Facultas, Wien.
Mieth, Dietmar (1976): Dichtung, Glaube und Moral. Studien zur Begründung einer narrativen Ethik mit einer Interpretation zum Tristanroman Gottfrieds von Strassburg, Matthias Grünewald Verlag, Mainz.
Prichard, Harold Arthur (1974): Beruht die Moralphilosophie auf einem Irrtum?, in: Günther Grewendorf/Georg Meggle (Hg.), Seminar: Sprache du Ethik. Zur Entwicklung der Metaethik, Suhrkamp, Frankfurt a.M., S. 61-82.
Ritschl, Dietrich (1986): Das „story“-Konzept in der medizinischen Ethik, in: ders., Konzepte. Gesammelte Aufsätze, Chr. Kaiser Verlag, München, S. 201-212.
Schapp, Wilhelm (2004): In Geschichten verstrickt- Zum Sein von Mensch und Ding, 4. Aufl. Klostermann, Frankfurt a.M.
Seifert, Carola/Simon, Alfred/Schmidt, Kurt (2020): Entwicklung der ambulanten Ethikberatung. Verstärkte telefonische Beratung und bessere Finanzierung gefordert, Hessisches Ärzteblatt 3, S. 174-175.
[1] Zitiert nach https://www.evangelisch.de/inhalte/169614/04-05-2020/ekd-beauftragter-warnt-vor-gravierenden-folgen-von-kontaktverboten (letzter Zugriff: 13.1.2021)
