Die eigene Verletzlichkeit nehmen Pflegende selten in den Blick. Leichter fällt es ihnen auf dem Hintergrund der beruflichen wie privaten Sozialisation, sich der Verletzlichkeit und Gebrechlichkeit des Anderen zu widmen. Mit dem Buch „Vulnerabilität in der Pflege“ hat die Pflegewissenschaftlerin Berta Schrems einen ebenso seltenen wie aufschlussreichen Blick gewagt. Christoph Müller hat die Gelegenheit beim Schopfe gepackt, mit ihr in den Diskurs zu kommen.
Christoph Müller Die Verletzlichkeit von Pflegenden ist selten im Fokus. Schließlich sind Pflegende in den unterschiedlichen Versorgungssettings dafür da, anderen Menschen zu helfen. Was ist der Grund dafür, dass Sie sich auf eine Spurensuche begeben haben?
Berta Schrems Es stimmt, Vulnerabilität ist kein neuer Begriff oder ein neues Phänomen und schon gar nicht in der Pflege. Aktuell können wir feststellen, dass vulnerabel mit der Covid-19 Krise in das Alltagsvokabular übergegangen ist. „Es gilt die vulnerablen Gruppen zu schützen“, das Mantra des Tages. Dabei wird sehr deutlich, wer diese sind: ältere Menschen, Menschen mit Vorerkrankungen und das gesamte Gesundheitspersonal. Meine Beschäftigung mit dem Begriff begann schon früher, vorerst im Zusammenhang mit der Forschungsethik, in der es unter anderem auch um den Schutz vulnerabler Gruppen geht. Dabei werden ältere und kranke Menschen, aber auch schwangere Frauen oder Menschen in Institutionen angeführt. Was mich dabei besonders interessierte, war die Frage, was mit den bioethischen Prinzipien Autonomie, Gutes tun, Schaden vermeiden und Gerechtigkeit passiert, wenn Vulnerabilität Gruppen und nicht Individuen zugeschrieben wird und ob nicht mit der Zuschreibung vulnerabel zu Gunsten der Schadensvermeidung die Prinzipien Autonomie oder Gerechtigkeit verletzt werden.
Nachdem ich mich in die vorhandene Literatur eingelesen hatte, musste ich feststellen, dass der Begriff nicht für alle Situationen so eindeutig wie in der Covid-19 Krise definiert und es nicht immer so einfach festzustellen ist, wer nun zu den vulnerablen Gruppen zählt. Zudem zeigte sich, dass es wenig Untersuchungen darüber gibt, wie sich Menschen, die einer solchen Gruppe zugeordnet werden, selbst fühlen, was für sie Verletzlichkeit ausmacht. Also ging ich dem Begriff und seinen Hintergründen nach, vorerst im Hinblick auf die Pflegeforschung und später im Kontext der Pflege allgemein. Ein erstes Ergebnis zum Begriff selbst war, dass Vulnerabilität häufig gleichbedeutend mit Risiko verwendet wird. Ein zweites Ergebnis war, dass damit nur ein Teil des Phänomens erfasst werden kann. Als drittes Ergebnis zeichnete sich eine besondere Bedeutung des Phänomens für und in die Pflege ab. Vor dem Hintergrund der wenigen Ergebnisse zum Erleben bezeichnet diese das mit einem Risiko oder einer Erkrankung einhergehende qualitative Merkmal des Erlebens einer besonderen Empfindlichkeit oder auch Sensibilität. Vulnerable Menschen leiden nicht nur an der bestehenden oder drohenden Krankheit, die vielleicht eine physische Vulnerabilität zur Folge hat. Sie leiden auch unter emotionaler Belastung, Unsicherheit oder Marginalisierung. Letzteres fällt in die Kategorie soziale Vulnerabilität. Aus eigener Erfahrung wissen wir, dass Sich-krank-Fühlen und Kranksein mit besonderen Empfindungen einhergeht. Wir sind dann leicht „angerührt“, „dünnhäutig“ oder „überempfindlich“. Für diese Ebene des Erlebens finde ich auch die deutsche Bezeichnung „Verletzlichkeit“ zutreffender.
Christoph Müller Im Rettungswesen, in den Notfallambulanzen und auf psychiatrischen Stationen scheinen zunehmend Übergriffe auf dort pflegerisch tätige Menschen zu geschehen. Haben Sie dieses Phänomen auch im Blick gehabt?
Berta Schrems Sie sprechen hier einen wichtigen Aspekt von professioneller Vulnerabilität an. Diese Übergriffe und auch andere Formen der Gewalt verletzen die Integrität der Person und fordern Strategien des Selbstschutzes heraus, wie Rückzug, Abschottung oder Berufsausstieg. Pflegende sind hier in doppelter Weise betroffen. Zum einen sind sie physischen und emotionalen Belastungen, die aus der Art der Tätigkeit resultieren, ausgesetzt. Hinzu kommen die zunehmende physische und emotionale, aber auch verbale Bedrohung und Gewaltanwendung. Dazu gibt es mittlerweile einige Untersuchungen. So zeigen sich Unterschiede bezüglich der Abteilungen, in denen Übergriffe stattfinden. Ebenso gibt es geschlechtsspezifische Unterscheide im Hinblick auf die Art der Übergriffe.
Ein interessantes Ergebnis einer dieser Studien ist, dass Art und Häufigkeit von Übergriffen auch im Zusammenhang mit organisatorischen Faktoren stehen. So wurden mehr Übergriffe wahrgenommen, wenn die Stationsumgebung instabil war, zum Beispiel durch mangelnde Personalbesetzung, erhöhte Arbeitsbelastung und unerwartete Änderungen der Bedürfnisse von zu Pflegenden, aber auch durch eine geringe Wahrnehmung der Pflegenden von Seiten der Führung, mangelnde Autonomie der Pflegenden oder schlechte Beziehungen zwischen dem medizinischen und pflegerischen Personal. Ebenso zeigte sich, dass ein höherer Qualifikationsmix und ein größerer Anteil an Pflegenden mit höherer Ausbildung mit einer geringeren Anzahl von Gewaltwahrnehmungen verbunden waren. Als eine Strategie des Selbstschutzes findet sich in den Studien an erster Stelle, die Überlegung den Beruf zu verlassen, an zweiter Stelle ein Rückzug und vermindertes Engagement. Nun können diese Ergebnisse aus wenigen Studien nicht verallgemeinert werden. Sie sollten den Blick schärfen, indem dieser nicht alleine auf die Personen, sondern auch auf die Strukturen gelegt wird.
Christoph Müller Sie schreiben über die zwei Gesichter der Vulnerabilität in der pflegerischen Arbeit. Was heißt dies konkret?
Berta Schrems Wenn der Mensch verletzlich ist, kann er auch verletzen. Wir sind ja nicht nur Naturgewalten ausgesetzt, sondern benötigen Menschenrechte und eine Vielzahl anderer Gesetze, um die Menschen vor den Menschen zu schützen. Wir wissen, so wie dies auch für die zu Pflegenden gilt, dass Pflegende nicht nur Opfer, sondern auch Täter sind. Die Prävalenz von Gewalt und Missbrauch ist vor allem gegenüber Kindern und älteren Menschen hoch. Häufig vorkommende Verletzungen sind die verbale Aggressivität, die Vernachlässigung u.a. durch Untätigsein und die physische Gewalt. Warum Kinder und ältere Menschen, aber auch Menschen in Langzeiteinrichtungen vermehrt davon betroffen sind, liegt daran, dass sie sich in einem Abhängigkeitsverhältnis befinden, d.h. auf Unterstützung angewiesen sind.
Abhängigkeit und nicht für die eigenen Interessen eintreten können sind kennzeichnende Merkmale von Vulnerabilität. Diese Abhängigkeit kann missachtet bzw. missbraucht werden. Die verschiedenen Formen der direkten oder indirekten Gewaltanwendung und des Missbrauchs erhöhen eine bestehende Vulnerabilität. Ein nicht zu vernachlässigender Aspekt sind in diesem Zusammenhang Übergriffe unter Arbeitskolleginnen und -kollegen, auch als lateral violence bezeichnet. Es wird oft damit erklärt, dass Pflegende ihre Unzufriedenheit aufeinander, auf sich selbst und auf weniger Mächtige richten. Es beginnt schon bei Kleinigkeiten, wie Gesichter machen, Augenbrauen heben, unhöfliche oder erniedrigende Kommentare abgeben, Informationen vorenthalten, aber auch Tratsch und Missachtung der Privatsphäre bzw. das Offenlegen von Vertraulichkeiten bis hin zum Mobbing. Wahrscheinlich gibt es auch noch andere Gründe. Ob es nun die Organisationskultur oder intrastrukturelle Mängel in Gesundheitseinrichtungen sind oder ob es krankheitsbezogene Merkmale von zu Pflegenden oder Persönlichkeitsmerkmale von Pflegenden sind, die Folge sind Verletzungen von Menschen in vulnerablen Situationen. Vulnerabilität beinhaltet also eine Gegenseitigkeit, die in der professionellen Pflegebeziehung wirksam wird, im Positiven wie auch im Negativen. Hier kommt auch die Ethik ins Spiel und zwar im Negieren der Bedürfnisse des Gegenübers und in der Verweigerung der sozialen Interkation in einer angemessenen Art.
Christoph Müller Sie geben Ihrer Überzeugung Ausdruck, dass die Begegnung zum Ort des Ethischen wird. Gilt dies nur für die Beziehung für den Helfenden zum Gepflegten? Oder hat dies auch eine Bedeutung in der Begegnung mit sich selbst? Ist es möglich, einen Bogen von Emmanuel Levinas zu Michel Foucault zu schlagen?
Berta Schrems Levinas und Foucault haben eines gemeinsam, sie versuchen den Begriff der Ethik neu zu definieren, weg vom traditionellen Verständnis als Normbildung und -befolgung. Beide orten Ethik in der Beziehung zwischen dem Subjekt und dem Anderen. Sie vertreten sozusagen eine Form der „Mikroethik“.
Dennoch gibt es Unterschiede. Levinas ortet das Ethische in der Begegnung, wobei das Menschsein und die gegenseitige Angewiesenheit, nicht nur in helfenden Beziehungen, das verbindende Element sind. Aus dieser ersten Begegnung erwächst die Verantwortung und Verpflichtetheit für den jeweils Anderen. Dieser Verpflichtetheit kann sich niemand entziehen. Der unmittelbare Bezug zu dem Anderen ist von Unsicherheit geprägt, da sich die oder der Andere sehr unterschiedlich zeigen können. Sich auf diese Differenz einzulassen, bedeutet nach Levinas ethisches Handeln. Levinas sagt auch, dass der Mensch sich nicht dauerhaft dieser nötigenden Verpflichtung aussetzen kann, es braucht auch den Genuss. In einem sehr allgemeinen Sinne ist damit die Befriedigung von Bedürfnissen gemeint, um Energie für die Verantwortung dem Anderen gegenüber zu haben. Ich sehe hier die Verantwortung des Einzelnen, den Genuss nicht zu vergessen.
Hier setzt Foucault an. Er betrachtet die Fürsorge für den Anderen als eine Folge der Sorge für sich selbst. Die Sorge um sich selbst ist an sich ethisch. Anders als bei Levinas sind wir nach Foucault frei, uns ethisch zu verhalten. Wenn wir nicht auf uns selbst achten, besteht die Gefahr, dass wir dies auch anderen gegenüber nicht tun. Und an dieser Stelle lässt sich auch noch einmal der Zusammenhang zur zweiten Seite der Vulnerabilität, des Verletzens, im Spezifischen der Machtausübung, herstellen. Foucault definiert Macht als eine Beziehung zwischen Kräften, die sowohl positiv als auch negativ sein kann. Nach ihm besitzt jeder Mensch und jede Institution Macht, sie werde nur in unterschiedlicher Weise praktiziert.
In machtorientierten Verhältnissen sind alle bestrebt, die Macht zu erhalten, wiederum mit unterschiedlichen Mitteln. Im Zusammenhang mit Vulnerabilität ist es besonders wichtig, auf diesen Aspekt hinzuweisen, weil in der Gewöhnung an Machtausübung und Aggression auch mögliche Gründe für die Nichtbeachtung der Vulnerabilität bzw. der Verletzungen der zu Pflegenden liegen könnten. Wenn nun die Pflege des Selbst die notwendige Voraussetzung für die Pflege des anderen ist, dann gilt es auch die eigene Macht zu kontrollieren, um sie nicht gegenüber anderen zu missbrauchen. Auch hier sehe ich die Verantwortung des Einzelnen, auf sich selbst zu achten.
Christoph Müller Die Offenheit im Dialog ist eine Grundvoraussetzung für den gemeinsam zu verantwortenden Genesungsprozess zwischen Gepflegtem und Pflegendem. Wie können Pflegende die Offenheit im Dialog entwickeln?
Berta Schrems Indem sie an dem anderen Menschen interessiert sind. Wer ist diese Person, was fühlt sie, was bedrückt sie und wie kann ihr am besten geholfen werden? Diese Fragen finden sich nicht im standardisierten Anamnesebogen. Das Mittel des pflegerischen Dialogs sind Geschichten, eingebunden in die pflegerische Interaktion der Anamnese. Eine offene Pflegeanamnese ermöglicht diese Annäherung an das Denken und Fühlen der zu Pflegenden und gibt Auskunft darüber, was zur konkreten Situation bekannt ist, welches Wissen vorhanden und welches vermittelt werden möchte und muss. Dazu ist keine zusätzliche Zeit nötig. Es bedarf nur einer Erzählaufforderung. Geschichten bringen, was die Personen beschäftigt in einem logischen und für die erzählende Person bedeutsamen Zusammenhang, der mit einer standardisierten Befragung und einer von außen vorgegebenen Reihenfolge nicht erfasst werden, diese jedoch sinnvoll ergänzen kann. Die Geschichte schafft Zugang zu subjektiven Erklärungsmodellen im Hinblick auf mögliche Ursachen, Auslöser des konkreten Problems oder auf Praktiken der Selbstbehandlung und liefert damit einen Beitrag zum Verstehen. Doch Offenheit kann auch Verletzlichkeit erzeugen bzw. die vorhandene verstärken, und dies auf beiden Seiten. Dem kann entgegengewirkt werden, wenn gemäß der dialogischen Philosophie die definierenden Elemente der Definition von Dialog beachtet werden. Es sind dies die Anerkennung des Andern (Du) als Person, der Verzicht auf Instrumentalisierung und das Ernstnehmen der Freiheit des Anderen.
Christoph Müller Kritisches Denken, verstehender Zugang und narrative Empathie sind Begriffe, die letztendlich präventiv gegenüber der Vulnerabilität von Pflegenden wirken. Sehen Sie nicht einen Graben zwischen der Versorgungswirklichkeit der Pflegenden und einem gesetzten Anspruch?
Berta Schrems Ich kenne die Fragen und Bedenken, die auch vielfach in der Praxis gestellt und angemerkt werden, ob das kritische Denken, der verstehende Zugang, die narrative Empathie und vor allem die Anerkennung der Andersheit des Anderen in den gegebenen Strukturen und mit den vorhandenen Ressourcen eine Chance haben, umgesetzt zu werden. Um danach handeln zu können, fehle es an Zeit und Raum. Sie scheinen in Zeiten der Ökonomisierung des Gesundheitswesens doch eher Luxus. Bei genauerer Betrachtung kann jedoch erkannt werden, dass diese Konzepte mehr eine spezifische Haltung denn eine zusätzliche Handlung erfordern. Es sind dies auch keine spezifisch pflegerischen Anforderungen, sondern Aspekte einer aufgeklärten und humanen Gesellschaft.
Zwei, über die tägliche Routine hinausgehende Anstrengungen sind jedoch erforderlich: für eine personenzentrierte und kultursensible Pflege bedarf es eines umfassenden Fachwissens und dem Interesse an der Person über deren unmittelbaren Pflegebedarf hinaus. Sie bilden die Basis für die Entscheidung, was im konkreten Fall eine angemessene Handlung ist. Werden diese beiden Anforderungen erfüllt, können mitunter sogar Zeit und Ressourcen gespart werden, weil die Pflege auf das Wesentliche konzentriert erbracht werden kann. Die Arbeit wird nicht befriedigender, wenn die zu pflegende Person zum „Gegenstand“ der Tätigkeit wird, wie „professionell“ diese auch immer ausgeführt wird. Sie wird nicht befriedigender, wenn wir uns gegenüber dem Leid von anderen abschotten und auch nicht, wenn wir ordentlich die Pflicht erfüllen. So viel sollten wir aus der Geschichte gelernt haben. Die Andere oder den Anderen in einer Andersheit zu respektieren, erfordert weniger Zeit als vielmehr Mut, denn sie beinhaltet auch, immer wieder aufs Neue das Eigene im Prozess zu entdecken.
Christoph Müller Was werden mit dem Blick auf die eigene Verletzlichkeit die Hausaufgaben von Pflegenden sein?
Berta Schrems Für sich selbst zu sorgen, denn dann können sie es auch für andere. Damit kann auch der normativen Pflicht von Vulnerabilität nachgekommen werden, die darin besteht, sich kontinuierlich weiterzubilden, bei Konflikten oder Missständen in den Dialog zu treten und Unterstützung anzunehmen, dies zum eigenen und zum Wohlergehen der zu Pflegenden.
Christoph Müller Ein großes Dankeschön sage ich Ihnen, verehrte Frau Schrems.
Das Buch, um das es geht
Berta Schrems: Vulnerabilität in der Pflege – Was verletzlich macht und Pflegende darüber wissen müssen, Beltz-Verlag, Weinheim 2020, ISBN 978-3-77996-133-8, 158 Seiten, 19.95 Euro.
