Der strukturierte Übergabeprozess

Mit dem Fokus auf dem postoperativen klinischen Setting

(C) M.Dörr & M.Frommherz

Die Patientenübergabe – unter Zeitdruck wird versucht, essentielle Daten und Fakten zu vermitteln, um ein gemeinsames Verständnis für eine Situation bzw. Thematik aufbauen zu können (Flemming, Przysucha und Hübner, 2015). Trotz dessen wird die Übergabe beschrieben, als wären keine einheitlichen Vorgaben vorhanden (Schmidt, 2018b). Gerade postoperativ zeigt sich der Prozess als sehr komplex und facettenreich beschrieben (DeLucia und Palimeri, 2009), denn werden alle folgenden Entscheidungen in der gesamten postoperativen Pflege stark beeinflusst (Møller, Madsen, Fuhrmann und Østergaard, 2013).

„Die umfangreichste und genaueste Dokumentation bieten die persönlichen Schmierzettel’ der Pflegekräfte.“ (Schmidt, 2018a, S. 22).

Problembeschreibung
Pro Jahr werden mindestens 30.000 Todesfällen in einem Krankenhaus, welche auf einer Fehlbehandlung basieren, verzeichnet. Davon sind in etwa 80% auf menschliches Versagen zurückzuführen (St.Pierre, Hofinger und Buerschaper, 2011). Rund 40-60% der medizinischen Fehler entstehen durch eine nicht optimale Interaktion im Team. Darunter können mangelndes Engagement, mangelnde Kritikfähigkeit oder Rollenkonflikte verstanden wer-den (Maybohm, St.Pierre, Heinrichs und Bein, 2012). Laut Nagpal, Vats, Ahmed, Smith, Sevdalis, Jonannsson, Vincent und Moorthy, (2010) wurden Studien im OP Bereich durchgeführt, diese konnten 30% der Kommunikation im ärztlichen und pflegerischen Bereich als fehlerhaft nachweisen. Eine Beeinträchtigung der Patientenversorgung, durch Kommunikations- und Informationsausfälle wurde in zehn von zehn Fällen als schwerwiegende Kommunikationsfehler nachgewiesen, welche sich über den gesamten perioperativen Prozess erstreckten und in Folge Patientenschäden verursachten. Ebenso häufig wie in den intraoperativen Phasen traten Fehler der Informationsweitergabe in der prä- und postoperativen Phase auf (Nagpal, et al., 2010).
Laut einer weiteren Studie, welche klinische Vorfälle im Genesungsbereich behandelte, waren die Ursachen dieser zu 14% auf Fehler in der postoperativen Übergabe zurückzuführen. In 60 von 444 Studien wurde Fehlverhalten nachgewiesen, welche einen Kommunikationsausfall mit sich brachten, 43% dieser Fälle traten bei der postoperativen Übergabe auf (Møller, Madsen, Fuhrmann und Østergaard, 2013).
Vor allem an interdisziplinären Schnittstellen und im Umgang mit Patientinnen und Patienten treten hauptsächlich Fehler in der Kommunikation auf. Denn sind diese nicht nur der Austausch von Informationen, sondern beeinflussen auch direkt die Rollen der Kommunikationspartner. Eine adäquate inhaltliche und fachliche Gesprächsführung ist die Basis einer erfolgreichen Zusammenarbeit im Team. Ist dies nicht möglich, zeigen sich nicht nur negative Auswirkungen auf die Teammitglieder, sondern vor allem auf die Versorgung der Patientinnen und Patienten aus (Maybohm, et al., 2012).

Laut Statistik Austria (2019) steigt die Zahl der operativen Eingriffe stetig an. Noch im Jahr 2009 waren von ca. 4.400.000 medizinischen Leistungen in den Krankenhäusern Österreichs 1.198.705 operative Leistungen. Im Jahr 2017 wurden insgesamt bereits ca. 4.700.000 medizinische Leistungen verzeichnet, von welchen 1.266.215 operative Eingriffe waren, dies waren um 2,3% mehr als im Vorjahr.
Im Bereich der Null-Tagesaufenthalte (tagesklinisch) kann von einer Verdreifachung der chirurgischen Eingriffe gesprochen werden (von 93.581 im Jahr 2007 auf 264.200 im Jahr 2017). Im Vergleich dazu spricht die WIFO vom Personalmangel im Pflegebereich, welches eines der dringlichsten Probleme in Österreich darstellt. Laut deren Prognosen werden bis 2030 bereits ca. 24.000 und bis 2050 rund 79.000 neue Pflegekräfte benötigt. In diesem Fall kann im Jahr 2030 von einem Anstieg von 39% und 2050 von 127% gesprochen werden (Fa-mira-Mühlberger und Firgo, 2019).

Ableitend aus der Problembeschreibung ergibt sich nun, dass mündliche unstrukturierte Informationsweitergaben ein Risiko darstellen. Werden die zunehmenden Zahlen der operativen Eingriffe und der Mangel an Pflegekräften betrachtet, weist dies auf ein noch höheres Risiko der Patientensicherheit im komplexen postoperativen Bereich hin. Daraus ergibt sich die Fragestellung mit der Zielsetzung, welche im Anschluss die Grundlage für die weitere Bearbeitung dieser Literaturarbeit dargestellt hat.

Ziel
Ziel dieser Literaturarbeit war es, zuerst einen Überblick übern den postoperativen Übergabeprozess im klinischen Setting zu geben und im Folgenden darzulegen, welche Zusammenhänge zwischen einer Strukturierung der interdisziplinären postoperativen Patientenübergabe und Patientensicherheit bestehen.

Methodische Vorgehensweise
Ein- und Ausschlusskriterien (Tabelle 1) sowie Suchbegriffe (Tabelle 2) wurden definiert und eine systematische Literaturrecherche von Februar bis Juli 2019 durchgeführt. Gesucht wurde in den Datenbanken von Cinahl, Pubmed und Google Scholar.

tabell1
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Nach dem Beenden der Literaturrecherche und der Auswahl an Publikationen, konnten insgesamt sieben relevante Studien herangezogen werden. Anschließend wurden diese auf ihre Qualität überprüft und mithilfe einer systematischen Analyse nach den Empfehlungen von Behrens und Langer (2010) bewertet. Die verwendeten Studien werden im Folgenden in Tabelle 3 offen gelegt.

tabell3

Implementation in die Praxis

Fünf der sieben Studien versuchten ein Kommunikationsinstrument, meist in einer Form einer Checkliste, in die Praxis zu implementieren. Im Folgenden wird auf die Ergebnisse dieser Bezug genommen.

In der Studie von Marshall et al. (2019) zeigen sich die Auswirkungen als sehr widersprüchlich. Eine Checkliste „SBAR“ und ein „HOT ICU Protokoll“ wurden versuchsweise in die postoperative Patientenübergabe implementiert. Die bereits bestehende Lärmbelastung konnte nur leicht gesenkt werden und auch die Einrichtezeit der Patienten in der PACU stieg gering an, jedoch nahm die Zahl der „unnötigen“ Gespräche ab. Wie von den Autoren schlussfolgernd erwähnt, lag eine mangelnde Compliance der teilnehmenden Personen vor. Weder das eine noch das andere Instrument wurde zur Unterstützung bei postoperativen Patientenübergaben verwendet. Dennoch wurde die Studie miteinbezogen, da sich trotz der mangelnden Verwendung der Informationsaustausch verbesserte.

Die Zeitspanne von Ankunft in der PACU bis hin zum Start der Übergabe konnte laut Shah et al. (2018) nach Implementierung des Six-Sigma-Schemas deutlich gesenkt werden. Die Dauer der verbalen Patientenübergabe nahm wiederum zu, wodurch sich kein signifikanter Unterschied in der Gesamtdauer ergab. Die Zahl der teilnehmenden Personen an einer Übergabe stieg nach der Einführung an. Gesamt konnte die Genauigkeit gesteigert und die fehlerhaften postoperativen Informationen reduziert werden.

Eine Verbesserung bei der Weiterleitung von Informationen, sowie Anweisungen zur weiteren Betreuung und sämtlichen symptomatischen bzw. diagnostischen Fakten zeigten auch Kitney et al. (2016) unter Einbezug der „ISBAR Prinzipien“ auf. Diese offenbarten unter anderem signifikante Unterschiede des Kommunikationsflusses bezüglich medizinischer Daten und Fakten. Da sich die Ergebnisse der beiden untersuchten Krankenhäuser stark unterschied, ist die Frage einer mangelnden Compliance nicht auszuschließen, welche jedoch im Laufe der Studie nicht bestätigt werden konnte.

Schmidt, Ramsauer und Witzel (2008) konnten mit der 5-Finger-Methode aus der Luftfahrt nur geringe Verbesserungen in Bezug auf die Patientenübergabe aufzeigen. Die Autorinnen und Autoren schließen aus den Ergebnissen, dass vor allem jüngere ärztliche Kolleginnen und Kollegen von dieser Methode profitieren, da es bei den über 50-jährigen Personen zu keinen messbaren Verbesserungen kam. Wobei an dieser Stelle die geringe Stichprobe erwähnt werden muss, welche auch nur ärztliches Personal in Ausbildung bzw. mit abgeschlossener Promotion berücksichtigte. Auf die pflegerische Profession wurde zur Gänze verzichtet, was die Aussagekraft dieses Ergebnisses in Bezug auf die Fragestellung und den Einfluss auf die Patientensicherheit stark einschränkt.

Eine wesentliche Erkenntnis der Studie von Tuner, et al. (2018) war, dass die entwickelte Checkliste sich positiv auf die Zufriedenheit in Bezug auf die tägliche Kommunikation, als auch auf die postoperative Übergabe aller teilnehmender Personen auswirkte. Auch die wahrgenommene Effektivität zeigte in verschiedensten Bereichen signifikante Verbesserungen. Das Verständnis für die Übergabe konnte nach der Implementierung gesteigert werden und auch hier wurde der Wunsch der ärztlichen Profession nach einer Verbesserung der schriftlichen Dokumentation geäußert. Die verstärkte Nutzung von strukturierten Kommunikationsmitteln wie unter anderem Checklisten fand bei einem Großteil der teilnehmenden Personen Zuspruch, um das Risiko von Informationsverlusten und nicht korrekten Informationen zu vermindern. Jedoch wurde trotz diesen Ergebnissen kein messbarer Zusammenhang mit der Patientensicherheit hergestellt.

Ein dezidierter Wunsch nach einer besseren Übersichtlichkeit von Patientendaten wurde im Zuge der Pilotstudie von Winkler, Beifus und Köberlein-Neu (2016) geäußert, welcher Informationsverluste bei mündlichen Patientenübergabe untersuchte. Auch die mangelnden zeitlichen Ressourcen für eine genaue Dokumentation oder Korrektur von Daten fanden mehrmals Erwähnung. Kurze und unkomplizierte Kommunikationswege, welche in ihrer Anwendung schnell und übersichtlich erfolgten, wurden von den teilnehmenden Personen als essenziell betrachtet. Auch bekam der Vorschlag eines automatischen Warnsignals zu festgelegten Zeitpunkten (Schichtende oder Ausloggen, etc.) von der pflegerischen Profession im klinischen Setting hohen Zuspruch. Der automatische Datentransfer von z.B.: Vitalparameter wurde als fehlerlimitieren Maßnahme erwähnt.

Diese Neuerungen wirkten sich nicht nur positiv auf die Übersichtlichkeit zugunsten des Personals aus, sondern führten auch zu einer Risikoverminderung bezüglich der Vermittlung von falschen Informationen bzw. des Verlustes von Informationen.

Limitationen

Der Zeitraum der Veröffentlichung von Publikationen wurde von zehn auf 15 Jahren erweitert, da sich Literatur welche älter als zehn Jahren war, mit den jüngsten Erkenntnissen deckte. Als eine weitere Limitierung muss die begrenzte Auswahl der Publikationen angegeben werden, welche teils aufgrund der sprachlichen Eingrenzung auf Deutsch und Englisch bestand. Im Rahmen der Literaturrecherche konnte vor allem englischsprachige Literatur gefunden werden. Da kaum wissenschaftliche Literatur in Bezug auf diese Thematik oder ein standardisiertes „Übergabetool“ in Österreich oder Deutschland vorhanden sein dürfte, wird vermutet, dass bisher nur wenig über diese Thematik geforscht bzw. publiziert wurde. Studien welche verwendet worden sind, stammten aus der USA, Australien, Deutschland und Österreich. Aufgrund der verschiedensten Gesundheits- und Versorgungssysteme in den unterschiedlichen Ländern der verwendeten Studien, erschwert sich die Übertragung der Ergebnisse in das nationale System.

Festgehalten wird, dass die Thematik im Raum Österreich noch nicht sehr verbreitet ist und in der Praxis eine strukturierte Patientenübergabe nur vereinzelt bis sehr selten durchgeführt wird. Für diese wissenschaftliche Arbeit fand internationale Literatur ihre Anwendung, so dass die gefundenen Erkenntnisse dem jeweiligen Setting angepasst wurden.

Schlussfolgerung

Da für eine optimale Versorgung von Patienten eine postoperative Übergabe unumgänglich ist, werden die genannten und beschriebenen Inhalte dieser Literaturarbeit in Zukunft stetig an Bedeutung zunehmen. Eine zentrale Erkenntnis ist die Notwendigkeit der Einführung eines strukturierten Kommunikationshilfsmittels, um Risikofaktoren zu reduzieren.

Auch wenn gezielt auf die Patientensicherheit keine signifikanten Verbesserungen bzw. Zusammenhänge dokumentiert wurden, konnten offensichtliche Verbesserungen im Bereich der Aufmerksamkeit, Teilnahme sowie Reduzierung von Informationsverlusten und fehlerhafte Kommunikation aufgezeigt werden.

Durch die aktuellen gesundheitspolitischen Entwicklungen zeigt sich, dass dieser Bereich in Österreich von wirtschaftlichen Aspekten geprägt ist, die mit neuen Berufsgruppen und Einsparungen einhergehen. An dieser Stelle erscheint es als unvermeidlich, sich neuen Herausforderungen zu stellen bzw. neue Instrumenten in die Praxis zu implementieren.

Eine verbesserte Qualität in der Patientenversorgung als auch in der interprofessionellen Kommunikation können Folge einer solchen prozessorientierten Umsetzung sein.

Neben den Einsparungen und der möglicherweise auftretenden Frustration aufgrund des Personalmangels, ist das Wohl der Patienten noch immer an der obersten Stufe und die bestmöglichste Arbeit hierfür zu leisten.

Literatur

Behrens, J. & Langer, G. (2010). Evidence-based Nursing and Caring. Methoden und Ethik der   Pflegepraxis und Versorgungsforschung (3., überarb. und ergänzte Auflage.). Bern: Hans Huber Verlag.

DeLucia, P.R., Ott, T.E. & Palimieri, P.A. (2009). Performance in Nursing. Zugriff am 16.06.2019 Verfügbar unter: https://journals.sage  pub.com/doi/abs/10.1518/155723409X448008.

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Flemming, D., Przysucha, M. & Hübner, U. (2015). Unterstützt die ÜbergabeEPA die kognitiven Prozesse während einer Übergabe? Ergebnisse einer initialen RCT-Studie. Zugriff am 12.04.2019. Verfügbar unter: https://www.egms.de/static/de/mee            tings/gmds2015/15gmds087.shtml.

Kitney, P., Tam, R., Bennett, P., Buttigieg, D., Bramley, D. & Wang, W. (2017). Handover between anaesthetists and post-anaesthetic care unit nursing staff using isbar principles: a quality improvement study. Journal of Perioperative Nursing in Australia, 29(1), 30-34.

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Maybohm, P., St.Pierre, M., Heinrichs, W. & Bein, B. (2012). Fehler und Irrtümer in der Anästhesie. (2. Aktualisierte Auflage). Stuttgart: Thieme.

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Winkler, Y., Beifus, K. & Köberlein-Neu. (2016). Verwendung der Delphi-Methode zur Feststellung von Anforderungen an vernetzte, professions- und organisationsübergreifende Kommunikation in Versorgungsnetzen. Pflegewissenschaft, 18 (3/4), 192-200.

Autor:in

  • markus

    Studiengangsleiter "GuK" IMC FH Krems, Institutsleiter Institut "Pflegewissenschaft", Diplomierter Gesundheits- und Krankenpfleger, Pflegewissenschaft BScN (Umit/Wien), Pflegewissenschaft MScN (Umit/Hall)

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