Der Nachtdienst in steirischen Pflegeheimen: Kritische Situationen, schlechte Besetzung

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Diplomiertes Pflegepersonal hat österreichweit im Nachtdienst oftmals ethisch schwierige Entscheidungen zu treffen. Schlechte Besetzung, Zeitdruck und fehlende Handlungsempfehlungen erschweren die Situationen. Unnötige Krankenhausaufenthalte hochbetagter, multimorbider Menschen sollen verhindert werden. Wie setzt sich der Personalschlüssel zusammen und wie lässt er sich rechtfertigen? Ein Bericht aus der Steiermark, stellvertretend für ganz Österreich.

Personalausstattung und Betreuungssituation in steirischen Pflegeheimen

Um die Personalausstattung im Nachtdienst zu verstehen, muss zunächst Grundsätzliches zum Personalschlüssel in steirischen Pflegeheimen gesagt werden. Als Folge des österreichischen Föderalismus hat jedes Bundesland eine eigene Gesetzgebung für die Rahmenbedingungen von Pflegeheimen. Teilweise sind diese sehr genau und deutlich ausformuliert, z.B. in der Verordnung der Wiener Landesregierung betreffend Mindeststandards von Pflegeheimen und Pflegestationen (WWPG §4ff). Dort gibt es einen eindeutigen Schlüssel, der besagt, bei welcher Höhe der Pflegestufe von Bewohnern/Bewohnerinnen wie viele vollzeitbeschäftigte Betreuungs- und Pflegepersonen angestellt sein müssen. Zusätzlich wird dort festgelegt, welche Qualifikationen die Mitarbeiter/Mitarbeiterinnen haben müssen: maximal 20% Hilfspersonal, minimal 30% Ausbildung in der gehobenen Gesundheits- und Krankenpflege.

Teilweise sind diese Rahmenbedingungen auch nur sehr vage formuliert, etwa im Salzburger Pflegegesetz:

„Die Träger von Senioren- und Seniorenpflegeheimen haben sicherzustellen, dass ihnen für die Leistungserbringung eine ausreichende Zahl an angestelltem, fachlich qualifizierten Pflegepersonal und nicht pflegendem Hilfspersonal entsprechend der Anzahl der Bewohner sowie der Art und dem Ausmaß der diesen zu erbringenden Leistungen zur Verfügung steht und dass die Pflegeleistungen durch entsprechend qualifiziertes Personal im Sinn des GuKG erbracht werden.“ (Salzburger Pflegegesetz PG, §18[1])

In diesem Pflegegesetz wird auch im Weiteren weder auf genaue Zahlen eingegangen noch die Verteilung der Qualifikationen quantifiziert. Durch die neun verschiedenen Personalausstattungsschlüssel in den verschiedenen österreichischen Bundesländern ergeben sich sehr unterschiedliche Personalstände, die aus pflegefachlicher Sicht nicht erklärbar sind.

Das folgende Rechenbeispiel veranschaulicht dies anhand der Bundesländer Steiermark, Oberösterreich und Wien, da diese vergleichbare Modelle haben. Je nach Pflegestufe gibt es einen zugewiesenen Personalschlüssel:

Pflegestufe Steiermark Wien Oberösterreich
I 1 : 13,2 1 : 20 1 : 12
II 1 : 8,2 1 : 7 1 : 7,5
III 1 : 4,3 1 : 2 1 : 4
IV 1 : 2,6 1 : 1,75 1 : 2,5
V 1 : 2,2 1 : 1,5 1 : 2
VI 1 : 1,7 1 : 1,25 1 : 1,5
VII 1 : 1,6 1 : 1 1 : 1,5

(PAVO 2017 §1, WWPG §4 [1], Oö. Alten- und Pflegeheimverordnung§16 [3])

An folgendem Beispiel sieht man die unterschiedliche Personalausstattung bei gleicher Bewohnerstruktur/Bewohnerinnenstruktur. Außerhalb der Klammer steht die Bewohnerzahl/Bewohnerinnenzahl, innerhalb das Personal nach Schlüssel.

Pflegestufe Steiermark Wien Oberösterreich
I 2 (0,15) 2 (0,1) 2 (0,16)
II 3 (0,37) 3 (0,43) 3 (0,4)
III 6 (1,40) 6 (3) 6 (1,5)
IV 8 (3,08) 8 (4,57) 8 (3,2)
V 8 (3,64) 8 (5,33) 8 (4)
VI 7 (4,12) 7 (5,6) 7 (4,66)
VII 2 (1,25) 2 (2) 2 (1,33)
Personal: 14,01 21,03 15,25

Es ist hier deutlich erkennbar, dass in einem Wiener Pflegeheim bei gleicher Zusammensetzung der Bewohner/Bewohnerinnen 50% mehr vollzeitäquivalentes Personal eingestellt werden muss als in einem steirischen. Der Grund dafür ist die willkürliche Festlegung der einzelnen Länder ohne pflegefachliche Argumentation. Selbst die Ende 2017 beschlossene, stufenweise Verbesserung des Personalstandes in steirischen Pflegeheimen bis Februar 2020 verändert in der Relation zu anderen Bundesländern nicht viel (Bündnis für gute Pflege 2017).

Personalausstattung im Nachtdienst

Die Personalausstattungsverordnung für Pflegeheime in der Steiermark macht mit der neuen Version von Anfang 2018 erstmals Angaben über die Abdeckung in der Nacht. Quantitative und qualitative Vorgaben werden zwar gemacht, sind aber aufgrund der hohen Bandbreite unzureichend. So ist etwa für die Anzahl von 31 bis zu 100 Bewohnern/Bewohnerinnen dieselbe Personalbesetzung vorgesehen (Bündnis für gute Pflege 2017). Bis 2018 gab es keinerlei Vorgaben für die Besetzung in den Nachtstunden, weder in qualitativer noch in quantitativer Hinsicht. Eine öffentlich zugängliche Berichterstattung über die regelmäßig stattfindenden Heimkontrollen der Abteilung 8 (Gesundheit, Pflege und Wissenschaft) des Landes Steiermark gibt es nicht. Im Tätigkeitsbericht der PatientInnen- und Pflegeombudsschaft 2014/2015 ist zu lesen, dass für diese Kontrollaufgabe für die gesamte Steiermark lediglich 5 vollzeitäquivalente Dienstposten zur Verfügung stehen, wodurch 2015 nur ca. 75% der notwendigen Routinekontrollen durchgeführt werden konnten (Tätigkeitsbericht der PPO 2014/2015).

Es wurden daher von mir alle Pflegeheime in der Steiermark angeschrieben, mit der Bitte, mitzuteilen, wie groß das jeweilige Haus sei und welche Personalausstattung im Nachtdienst üblich ist. Es wurde eine gesamte Rücklaufquote von 28,17% erreicht.

Die Zahl der zu versorgenden Bewohner/Bewohnerinnen unterscheidet sich, wie erwartet, von Einrichtung zu Einrichtung sehr stark. 62,8 Bewohner/Bewohnerinnen wohnten im Durchschnitt in jedem Haus. Eine Pflegeperson betreut zwischen 14 und 55 Bewohner/Bewohnerinnen in der Nacht. Fast die Hälfte aller Häuser hat gar kein diplomiertes Personal im Nachtdienst, sondern praktiziert ein System mit telefonischer Rufbereitschaft. Vor allem kleinere Pflegeheime müssen ihre Dienstpläne auf diese Weise gestalten, da das notwendige Personal sonst im Tagdienst fehlen würde. 32,6 Bewohner/Bewohnerinnen betreut eine Pflegefachkraft im Schnitt pro Nachtschicht. Grundsätzlich lässt sich feststellen, dass, je größer ein Pflegeheim ist, desto größer ist die Anzahl der zu betreuenden Menschen pro Mitarbeiter.

Wichtig ist zu erwähnen, dass jedes Haus eigene Dienstzeiten haben kann und somit manche Nachtdienste 8, andere bis zu 12 Stunden umfassen. In einigen Häusern endet der Spätdienst um 19 Uhr und in manchen gibt es einzelne Pflegekräfte des Tagdienstes, die bis 22 Uhr ihren Dienst versehen. Das bedeutet in der Betreuung in den frühen Abend- und Nachtstunden einen erheblichen Unterschied je nach Dienstzeitmodell.

Die Arbeiterkammer Oberösterreich befasste sich in einem Forschungsbericht ausführlich mit der Betreuungssituation in österreichischen Pflegeheimen im Allgemeinen (Staflinger 2016). Im Zuge dessen wurden auch Gründe für eine Arbeitsverdichtung in den letzten Jahren gesucht, obwohl sich die Betreuungsschlüssel in den meisten Bundesländern kaum bis gar nicht verändert haben. Hauptgrund neben der Bürokratisierung stellt die stark veränderte Bewohner-/Bewohnerinnenstruktur dar (Staflinger 2016). Die Anzahl der Bewohner/der Bewohnerinnen mit Demenz ist sehr stark angestiegen, die Erkrankung findet aber in der Bewertung des Pflegeaufwands kaum Beachtung. In der Gutachterfibel der österreichischen Akademie für ärztliche und pflegerische Begutachtung dagegen wird klargestellt, dass für eine demenzielle Erkrankung ein so genannter „Erschwerniszuschlag“ gebührt.

Dieser fixe Zeitwert beträgt 25 Stunden pro Monat und ist nicht variabel (ÖBAK 2017). Das bedeutet in der Praxis, dass Menschen mit Demenz, einer Erkrankung, die sehr intensive Betreuung und Zuwendung erfordert, nicht einmal eine Stunde Pflegeaufwand pro Tag mehr zugesprochen bekommen als geistig gesunde Menschen. Der Forschungsbericht der Arbeiterkammer Oberösterreich skizziert den tatsächlichen Mehraufwand bei Menschen mit Demenz anhand von Fallbeispielen aus der Pflegepraxis und kommt zu dem Schluss, dass 25 Stunden pro Monat ganz eindeutig viel zu wenig sind.

Der starke Ausbau der 24-Stunden-Betreuungen und der Hauskrankenpflege in den letzten Jahren hat es für viele Menschen nicht mehr notwendig gemacht, ins Pflegeheim umziehen zu müssen. Der Wunsch der meisten Österreicher und Österreicherinnen, im eigenen Wohnumfeld alt werden zu dürfen, ist sozial und auch ökonomisch betrachtet sehr zu begrüßen. Andererseits bedeutet das für die Pflegeheime, dass vermehrt jene Menschen neu als Klientel hinzukommen, die zu Hause aufgrund des hohen physischen oder psychischen Pflegeaufwands nicht mehr zu betreuen sind. Das sind insbesondere Personen mit Demenzerkrankung, deren Pflegebedarf in Stunden eindeutig zu gering eingeschätzt wird, wodurch sich die von der Arbeiterkammer Oberösterreich festgestellte Arbeitsverdichtung in österreichischen Pflegeheimen in den letzten Jahren erklärt.

Was bedeutet das nun für die steirischen Pflegeheime im Nachtdienst? Menschen mit Demenz leiden oft an einer Tag-Nacht-Umkehr, sind also vermehrt in den Nachtstunden wach und bei Sturzgefahr akut selbstgefährdet.

Sie haben oft einen starken Bewegungsdrang trotz ihrer Orientierungslosigkeit und reagieren auf Ansprache mitunter paradox oder aggressiv. Dass es eine große Mehrbelastung zusätzlich zu den Routinearbeiten darstellt, wenn eine Pflegeperson für durchschnittlich 32,6 Bewohner/Bewohnerinnen zuständig ist, liegt auf der Hand. Die Art der Personalbedarfsberechnung scheint hier nicht zufriedenstellend, zumal es, wie bereits oben dargestellt, in der Steiermark derzeit nur unzureichende Vorgaben zur Personalbesetzung in den Nachtstunden gibt.

5 bis 30 Menschen 31 bis 100 Menschen ab 101 Menschen
1 Pflegeperson 2 Pflegepersonen 1 diplomierte Pflegeperson + 1 weitere Pflegeperson
+ 1 Pflegeperson in Rufbereitschaft (davon eine Person DGKP) + 1 DGKP in Rufbereitschaft wenn keine der 2 aktiven Pflegepersonen DGKP ist + 1 Pflegeperson in Rufbereitschaft

(Bündnis für gute Pflege 2017)

Dies bedeutet für die Nachtdienstbesetzung, dass lediglich ab 101 Bewohnern/Bewohnerinnen eine diplomierte Fachkraft verpflichtend vor Ort anwesend sein muss, während in allen anderen Fällen eine Rufbereitschaft als ausreichend angesehen wird. Diese muss den Arbeitsort innerhalb von 30 Minuten erreichen können, ein Zeitraum, der für den Akutfall zu lange sein kann. In Pflegeheimen mit bis zu 30 Bewohnern/Bewohnerinnen ist eine Pflegeperson im aktiven Nachtdienst ausreichend. Wenn beispielsweise übergewichtige Personen zu Boden stürzen und durch eine Pflegeperson allein nicht wieder mobilisiert werden können, müssen die Bewohner/Bewohnerinnen bis zu 30 Minuten ausharren, bis eine weitere Pflegefachkraft zu Hilfe kommt. Außerdem ist es bei einer ergonomischen und rückenschonenden Arbeitsweise nicht empfehlenswert, übergewichtige Menschen (ungeachtet der Pflegeheimgröße) zur Dekubitusprophylaxe allein zu positionieren.

Ein weiteres Problem der neuen Personalausstattungsverordnung ist der große Spielraum, den die Vorgaben zulassen. So muss ein Pflegeheim mit 31 Bewohnern/Bewohnerinnen zwei Pflegepersonen in den Nachtstunden bereitstellen (Schlüssel 1:15,5), während es auch möglich ist, dass ein Pflegeheim mit 100 Bewohnern/Bewohnerinnen ebenfalls nur zwei aktive Nachtdienste hat (Schlüssel 1:50). Diese Auslegung der Grenzwerte führt zu einem beachtlichen Unterschied in der Betreuungsqualität zwischen den steirischen Pflegeheimen.

Welcher Personalschlüssel ist nun zielführend und könnte zur Personalberechnung in der Steiermark und auch in den anderen österreichischen Bundesländern verwendet werden? In Deutschland wurde diese Frage schon öffentlich gestellt und Bayern hat als erstes Bundesland reagiert. Das Bayrische Staatsministerium für Gesundheit und Pflege gab 2015 eine Verwaltungsvorschrift heraus, nach der mindestens eine Pflegeperson für 30 Bewohner/Bewohnerinnen zur Verfügung stehen muss (Opolony 2015). In Baden-Württemberg gilt ebenfalls seit 2015 die Regelung von einer Pflegekraft pro 45 Bewohner/Bewohnerinnen (Landespersonalverordnung 2015). Ansonsten gibt es deutschlandweit derzeit keine gesetzlichen Regelungen für den Nachtdienst in Pflegeheimen.

In einer Studie der Universität Witten/Herdecke wurde erhoben, dass in Deutschland eine Pflegeperson für durchschnittlich 51,6 Bewohner/Bewohnerinnen zuständig ist, von denen 40,3 versorgt werden müssen. Diese umfangreiche Studie kommt am Ende zur Empfehlung, mindestens zwei bis drei Pflegende pro 50 Bewohner/Bewohnerinnen einzusetzen (Schlarmann und Bienstein 2015).

Sowohl die von mir erhobenen Zahlen aus der Steiermark als auch die deutschen Zahlen sind also weit von den Empfehlungen der Pflegewissenschaft entfernt. Hier besteht (von politischer Seite) akuter Bedarf nachzubessern und bestenfalls auch eine österreichweit einheitliche Lösung zu finden.

Literaturverzeichnis:

Bündnis für gute Pflege in steirischen Pflegeheimen (2017): Bündnis für gute Pflege. Neues Verrechungsmodell für die steirische Pflegeheimlandschaft.

Die Regierung des Landes Baden-Württemberg (2015): Verordnung des Sozialministeriums über personelle Anforderungen für stationäre Einrichtungen. Landespersonalverordnung LPersVO.

Opolony, Bernhard (2015): Vollzug des Pflege- und Wohnqualitätgesetzes (PfleWoqG) sowie der hierzu erlassenen Rechtsverordnung (AVPfleWoqG). Hg. v. Bayrisches Staatsministerium für Gesundheit und Pflege.

Österreichische Akademie für ärztliche und pflegerische Begutachtung (ÖBAK) (Hg.) (2017): Gutachterfibel. Bundespflegegeld.

PatientInnen- und Pflegeombudsschaft Land Steiermark: Tätigkeitsbericht 2014 und 2015. Hg. v. Land Steiermark Abteilung 8.

Schlarmann, Jörg große; Bienstein, Christel (2015): Die Nacht in deutschen Pflegeheimen 2015. Ergebnisbericht. Hg. v. Department für Pflegewissenschaft, Universität Witten/Herdecke.

Staflinger, Heidemarie (2016): Der OÖ Mindestpflegepersonalschlüssel für Alten- und Pflegeheime auf dem Prüfstand. Grundlagen – Herausforderungen – Entwicklungsbedarf. Forschungsbericht. Hg. v. Arbeiterkammer Oberösterreich. Linz.

Wiener Landesregierung (2005): Verordnung der Wiener Landesregierung betreffend Mindeststandards von Pflegeheimen und Pflegestationen. Durchführungsverordnung zum Wiener Wohn- und Pflegeheimgesetz – WWPG

Wolfgang Schwab
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Wolfgang Schwab B.Sc. M.Sc.; Diplomierter Gesundheits- und Krankenpfleger, Bachelor- und Masterstudium der Gesundheits- und Pflegewissenschaft (MedUni Graz), Lehrer für Gesundheits- und Krankenpflege, Pflegedienstleitung Stellvertretung ("Haus am Ruckerlberg", Diakoniewerk Steiermark), Email: wolfgang.schwab.graz@gmail.com

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