Das Aktionsbündnis Patientensicherheit e.V. (APS) hat eine neue Handlungsempfehlung zur Fallanalyse von unerwünschten Ereignissen und Risikosituationen in medizinischen Einrichtungen veröffentlicht. Mit ihr werden Krankenhäuser und niedergelassene Praxen darin unterstützt, die Ursachen für Schadensfälle und kritische Ereignisse strukturiert zu analysieren und daraus adäquate Maßnahmen abzuleiten. Ob Medikationsfehler, Patientenverwechslungen oder aktuelle Schwierigkeiten im Zusammenhang mit der Versorgung von Covid-19-Patienten – sorgfältige Fallanalysen tragen zur sicheren Versorgung bei. Mit Hilfe der Handlungsempfehlung können auch die Vorgaben der Qualitätsmanagement-Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) zur Analyse von Schäden praxisrelevant umgesetzt werden.
Es gibt viele Instrumente, die Hinweise auf Fehlerquellen und Risiken der Patientenversorgung liefern. „Die Entdeckung von Fehlerquellen allein reicht jedoch zur Verbesserung der Patientensicherheit nicht aus“, sagt Dr. Ruth Hecker, Vorsitzende des APS und im Hauptberuf langjährige Leiterin des klinischen Risikomanagements der Universitätsmedizin Essen, aus persönlicher Erfahrung. „Man muss die Ereignisse strukturiert untersuchen, um statt oberflächlichen Erklärungsversuchen die systematischen Ursachen für Patientenrisiken herauszufinden.“ Und es sei wichtig, wirksame Maßnahmen zu ergreifen, um die Risiken abzustellen. Dabei unterstütze neue Handlungsempfehlung des APS die Fallanalyse.
Auch wenn derzeit aufgrund der aktuellen Pandemie die Überprüfung zahlreicher Qualitätsvorgaben des Gemeinsamen Bundesausschusses ausgesetzt ist, ist insbesondere ein gut funktionierendes Qualitäts- und Risikomanagement der Schlüssel für eine effektive und sichere Patientenversorgung. Die neue Handlungsempfehlung zur Fallanalyse macht konkrete praxisorientierte Vorschläge zum Vorgehen. Insbesondere stellt sie dar, für welche Rahmenbedingungen Einrichtungen sorgen müssen, damit Fallanalysen erfolgreich durchgeführt werden können. „Fallanalysen und ganz allgemein Investitionen in die Patientensicherheit sind gerade jetzt kein Luxus, sondern ein wichtiges Instrument, um vermeidbare Schäden von Patienten und damit auch Belastungen des Gesundheitswesens abzuwenden“, sagt Marcel Weigand, Generalsekretär des APS. „Und in Zukunft – also in einer Zeit nach Corona – wird eine Unsicherheit für die Einrichtungen beseitigt, wie die Qualitätsmanagement-Richtlinie des G-BA in der Praxis anzuwenden ist.“
„Uns war uns besonders wichtig, aus der Vielzahl von Empfehlungen ein handhabbares Ergebnis zu erarbeiten, mit dem die Verantwortlichen in der Praxis gut arbeiten können“, betont Heike Morris, stellvertretende Vorsitzende des APS. Die Empfehlung wird in einer Lang- und einer Kurzfassung zur Verfügung stehen. Die Materialien sind ab sofort über die Homepage des APS (https://www.aps-ev.de/hempfehlungen/fallanalyse/) abrufbar.
