Berlin – Wer krank ist, erwartet eine optimale medizinische Behandlung. Doch überall dort, wo Menschen arbeiten, können Fehler passieren. Etwas falsch zu machen, ist oft verzeihlich – nichts daraus zu lernen, jedoch nicht. Um potenzielle Fehlerquellen zu reduzieren, empfiehlt das Aktionsbündnis für Patientensicherheit e.V. (APS) deshalb eine regelmäßige und systematische Reflektion von fehlerhaftem Verhalten. Die Erfahrungen können dazu genutzt werden, Verbesserungsmaßnahmen zu entwickeln. Auf einem öffentlichen Symposium des APS am 26. März 2020 in Berlin werden bewährte Fehlermelde- und Lernsysteme vorgestellt und diskutiert.
Die Forschungslage ist eindeutig: Immer wieder kommt es in der Gesundheitsversorgung zu unerwünschten, aber vermeidbaren Ereignissen, bei denen Patientinnen und Patienten dem Risiko möglicher Schäden ausgesetzt sind. Erst kürzlich hat dies eine aktuelle Studie für die ambulante Versorgung bestätigt.1 „Unverschuldete Fehler sind oft verzeihlich, nicht aus ihnen zu lernen und diese wieder zu machen, jedoch nicht“, sagt die Vorsitzende des APS, Dr. Ruth Hecker. Ein vom Innovationsfonds gefördertes Projekt unter Führung des APS hat das Ziel, dieses gemeinsame Lernen aus Fehlermeldungen zu fördern.
Sogenannte Fehlermelde- und Lernsysteme sind in Krankenhäusern bereits etabliert und gesetzlich vorgeschrieben. „Im Rahmen unseres Projekts haben wir die Risikomanagement-Verantwortlichen in den Krankenhäusern zur tatsächlichen Praxis mit den Systemen befragt und um Feedback gebeten“, erklärt der Projektleiter Hardy Müller. Zudem wurden systematische Interviews mit den Herstellern und Anbietern derartiger Systeme geführt. Welche Entwicklungen sind zu erwarten? Welche Herausforderungen wurden in der Vergangenheit gesehen? Welcher Bedarf wird von den Herstellern gesehen?
Auf dem Symposium werden sowohl das Projekt selbst als auch erste Ergebnisse vorgestellt. Diese werden von Praktikern kommentiert und in Workshops mit Nutzerinnen und Nutzer sowie den Betreibern diskutiert. „Die Ergebnisse der Arbeitsgruppen beeinflussen nicht nur den weiteren Verlauf des Projektes, sondern sollen insgesamt die Weiterentwicklung der Fehlermelde- und Lernsysteme fördern“, so Dr. Hecker weiter. Ziel sei auch, Impulse für die stärkere Verbreitung und Nutzung solcher Systeme im ambulanten Bereich zu setzen. Hier engagiert sich das APS mit seinen Projektpartnern, unter anderem der Kassenärztlichen Vereinigung Westfalen-Lippe, auch in der Implementierung der Ansätze in niedergelassenen Praxen.
Das kooperative Lernprojekt für mehr Patientensicherheit ist ein vom Innovationsfonds des Gemeinsamen Bundesausschusses gefördertes Projekt (Förderkennzeichen 01VSF18046). Untersucht werden die Anwenderfreundlichkeit sowie die Lernpotenziale einrichtungsübergreifender Fehlermeldesysteme mit dem Ziel, Empfehlungen für deren Optimierung zu identifizieren. Das Projekt wird vom Aktionsbündnis Patientensicherheit e.V. (APS) gemeinsam mit der Techniker Krankenkasse (TK) sowie den Kooperationspartnern Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG) und dem Institut für Allgemeinmedizin (IfAM) der Universität Frankfurt/ Main durchgeführt.
