Das postoperative Delir

Delirium ist ein häufiges und ernstes Problem bei akut erkrankten Menschen. Obwohl es mit einer höheren Sterblichkeitsrate, Heimeinweisung und Demenz verbunden ist, wird es nach wie vor zu wenig diagnostiziert (European Delirium Association and American Delirium Society).

Delir, auch als akute Verwirrtheit bezeichnet, ist ein Zustand plötzlicher Verwirrtheit und Desorientierung, der in der Regel innerhalb von Stunden bis Tagen auftritt. Es kann durch verschiedene Faktoren wie Infektionen, Medikamente, Entzugserscheinungen, Mangelernährung, Schlaganfall oder Hirnverletzungen verursacht werden.

Die European Delirium Association and American Delirium Society beschreibt das Delir als:

1. Störung der Aufmerksamkeit (d. h. verminderte Fähigkeit, die Aufmerksamkeit zu lenken, zu fokussieren, aufrechtzuerhalten und zu verändern) und des Bewusstseins (verminderte Orientierung an der Umwelt).
2. Die Störung entwickelt sich über einen kurzen Zeitraum (in der Regel Stunden bis ein paar Tage), stellt eine akute Veränderung der Grundaufmerksamkeit und des Bewusstseins dar und neigt dazu, im Laufe eines Tages in der Schwere zu schwanken.
3. Eine zusätzliche kognitive Störung (z. B. Gedächtnisschwäche, Desorientierung, Sprache, visuell-räumliche Fähigkeiten oder Wahrnehmung).
4. Die unter den Kriterien A und C genannten Störungen lassen sich nicht besser durch eine vorbestehende, etablierte oder sich entwickelnde neurokognitive Störung erklären und treten nicht im Zusammenhang mit einem stark reduzierten Erregungsniveau wie dem Koma auf.
5. Aus der Anamnese, der körperlichen Untersuchung oder den Laborbefunden geht hervor, dass die Störung eine unmittelbare physiologische Folge eines anderen medizinischen Zustands, einer Substanzintoxikation oder eines Substanzentzugs (d. h. aufgrund eines Drogenmissbrauchs oder eines Medikaments) oder einer Exposition gegenüber einem Toxin ist oder auf mehrere Ursachen zurückzuführen ist.

Es lassen sich mehrere Subtypen des Delirs nach Ätiologie unterscheiden (DSM-5):

– Delirium der Substanzintoxikation. Das DSM-5 nennt mehrere Arten von Substanzen, darunter Opioide, Sedativa, Hypnotika und Anxiolytika, die häufig in klinischen Einrichtungen verwendet werden.

– Durch medizinische Behandlung ausgelöstes Delirium. Diese Diagnose kann gestellt werden, wenn die kognitiven Symptome als Folge von Verordnungen oder Verschreibungen oder medizinischer Behandlung zunehmen.

– Delirium als Folge eines früheren klinischen Zustands. Die Diagnose kann gestellt werden, wenn die Krankengeschichte und/oder die klinische Anamnese und/oder Laboruntersuchungen darauf hinweisen, dass die Störung eine physiologische Folge des primären klinischen Zustands ist. In diesem Fall muss die Bezeichnung der primären Pathologie angeben werden (z. B. Delirium durch hepatische Enzephalopathie).

– Delirium mit multipler Ätiologie. Die Diagnose kann gestellt werden, wenn es Hinweise darauf gibt, dass das Delirium mehr als eine Ursache hat, z. B. ein klinischer Zustand in Verbindung mit einer Substanzintoxikation.

Ein postoperatives Delirium wird definiert als eine akute Verwirrtheit oder Veränderung des Bewusstseinszustands, die innerhalb von Tagen bis Wochen nach einer Operation auftritt und von einer zuvor normalen kognitiven Funktion begleitet wird. Es kann durch eine Vielzahl von Faktoren ausgelöst werden, einschließlich der Auswirkungen von Anästhesie und Schmerzbehandlung sowie durch Entzündungen und Stoffwechselveränderungen, die durch die Operation selbst ausgelöst werden können (American Psychiatric Association (APA). (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5th ed.)).

Das postoperative Delir ist eine häufige und unterschätzte Erkrankung nach Operationen, die besonders bei älteren Erwachsenen auftretet (Brown et al., 2016).

Die Prävalenz des postoperativen Delirs variiert je nach chirurgischer Population erheblich. 36-40% der erwachsenen Patienten entwickeln bei Hochrisikochirurgie, z. B. Trauma- und Herzchirurgie, ein postoperatives Delirium, wohingegen die Prävalenz des Delirs bei Operationen mit geringem Risiko, z.B. bei elektiven Arthroplastiken bei 5-10 %liegt (Swarbrick, & Partridge, 2022).

Die Inzidenz von Delir bei stationär behandelten älteren Erwachsenen schwankt zwischen 6 % und 56% in allgemeinen Krankenhäusern, zwischen 15% und 53% in postoperativen Abteilungen und bis zu 80 % in Intensivstationen. Delirium tritt in allen Altersgruppen über 60 Jahren auf und kann bei Personen über 80 Jahren doppelt so häufig auftreten (Lenardt et al., 2022).

Das postoperative Delirium wurde am häufigsten nach herzchirurgischen Eingriffen (Inzidenz 6-52%) und nach Hüftfrakturen (Inzidenz 16-62%) diagnostiziert.  Das postoperative Delirium nach anderen Operationen ist weniger gut untersucht, aber allgemeine Schätzungen liefern Daten von 10% bis 30%. Das Fehlen eines formalen Delirium Assessment aufgrund der fluktuierenden Natur des Delirs und die häufige Prävalenz von hypoaktiven Symptomen verursachen, dass das Delirium häufig unterschätzt wird (Brown et al., 2016).

Es ist wichtig zu beachten, dass die genaue Inzidenz des postoperativen Delirs je nach Studie und Population variieren kann. Auch die Diagnosekriterien und die Methode zur Erfassung des postoperativen Delirs können sich unterscheiden. Daher ist es schwierig, eine genaue Inzidenz für jede Art von Eingriff anzugeben.

Die Ätiologie des Delirs ist vielfältig und komplex und besteht im Wesentlichen aus direkten Schädigungen des zentralen Nervensystems und abnormen Stressreaktionen. Zu den direkten Schädigungen des Gehirns, die ein Delirium auslösen können, gehören: Energiemangel (Hypoxie, Hypoglykämie), Stoffwechselstörungen (Hyponatriämie, Hyperkalzämie), Neoplasmen und Medikamententoxizität. Die Auslösung eines Delirs durch abnorme Stressreaktionen kann schwieriger zu erkennen sein. Auch systemische Entzündungen durch Hypothalamus-Hypophysen-Nebennierenrinden-Mediatoren (z. B. Corticotropin-Releasing-Hormon, adrenocorticotropes Hormon, Cortisol, Vasopressin), Mediatoren des sympathischen Nervensystems (z. B. Acetylcholin, Noradrenalin, Adrenalin) und Entzündungsmediatoren gehören zu den physiopathologischen Ursachen eines Delirs (Swarbrick, & Partridge, 2022).

Die Risikofaktoren für die Entwicklung eines postoperativen Delirs spiegeln das Zusammenspiel zwischen der zugrundeliegenden zerebralen Vulnerabilität und exogenen neurokognitiven Stressfaktoren wider und werden als prädisponierende und auslösende Faktoren betrachtet (Swarbrick, & Partridge, 2022).

Beim postoperativen Delir gibt es sogenannte prädisponierende sowie präzipitierende Risikofaktoren (siehe Tabelle 1), welche nach Swarbrick, & Partridge (2022), NICE (2010 letzte Aktualisierung, 2023), Inouye et al. (2006, 2015) und Kalisvaart et al. (2006) zusammengefasst werden:

Tabelle 1: Prädisponierende und auslösende Risikofaktoren eines Delirs (Swarbrick, & Partridge, (2022), NICE (2010 letzte Aktualisierung, 2023), Inouye et al. (2006, 2015) und Kalisvaart et al. (2006)

Es ist wichtig, dass medizinisches Personal diese Risikofaktoren im Auge behält und geeignete Maßnahmen ergreift, um das Risiko eines postoperativen Delirs zu minimieren.

Ein Delir ist durch Symptome wie Desorientierung, Verwirrtheit, Desorganisation des Denkens und Verhaltens, Halluzinationen und Wahnvorstellungen gekennzeichnet. Betroffene können auch unruhig oder apathisch sein, Schwierigkeiten beim Sprechen oder Lesen haben und ein gestörtes Schlaf-Wach-Verhalten aufweisen.

Veränderungen im Schlaf-Wach-Rhythmus äußern sich sehr häufig durch Schläfrigkeit und Einschlafneigung während des Tages, Schlaflosigkeit und Unruhe in der Nacht und mit dem Phänomen des „Sundowning“ (Auftreten von Verwirrung am Abend und deren Verschwinden am nächsten Morgen) (Pavan, 2006).

Neben der globalen kognitiven Symptomatik lassen sich drei Subtypen eines postoperativen Delirs unterscheiden:

– Hyperkinetisches (oder hyperaktives) Delirium (ca. 30%): gesteigerte motorische Unruhe und Rastlosigkeit; ungeduldiges, eventuell aggressives Verhalten (Hermes, 2022; Maschke, 2019)

– Hypoaktives Delir (ca. 5%): motorische und kognitive Verlangsamung, reduzierte Aktivität, Antriebslosigkeit bis hin zur Apathie (Hermes, 2022; Maschke, 2019)

– Gemischtes Delir (ca. 65%): Der Patient wechselt von einem hypo- zu einem hyperaktiven Zustand am selben Tag (Hermes, 2022; Krauseneck et al., 2006).

Alle Subtypen des motorischen Delirs weisen Elemente der charakteristischen Symptome des Delirs wie Verwirrtheit und Unaufmerksamkeit auf.

Das Delirium kann anhand unterschiedlicher Methoden diagnostiziert werden. Das häufigste verwendete Assessment Instrument ist die Confusion Assessment Method (CAM), die CAM für die Intensivstation (CAM-ICU) kombiniert mit einer validierten Überprüfung der Krankenakten.  Monke et al. (2022) erwähnt in ihrer Publikation die Güterkriterien von verschiedenen validierten Assessmentinstrumenten, welche für „verschiedene Settings, als Beobachtungsinstrumente oder formale Tests mit strukturierten Interviews, entwickelt und konstruiert wurden“. Diese sind, zu den oben erwähnten, der 4AT Screener, das Nursing Delirium Screening Scale (Nu-DESC), Die Delirium Observation Screening (DOS) Scale und die Intensive Care Delirium Screening Checklist (ICDSC) (Monke et al., 2022).

Die Folgen des Delirs können tiefgreifend sein, einschließlich eines längeren Krankenhausaufenthaltes, Pflegebedürftigkeit, funktioneller Funktionseinbußen, postoperative kognitive Dysfunktion, Demenz, und Sterblichkeit. Ältere Erwachsene haben ein besonders hohes Risiko ein postoperatives Delirium zu entwickeln. Die wachsende Zahl an älteren Erwachsenen, die sich einer Operation unterziehen, bringt, dass die Prävalenz des postoperativen Delirs und die potenziellen Folgen weiter zunehmen werden. Da ein Delirium in 30-40% der Fälle vermeidbar ist, ist seine Vorbeugung ein Ziel der Qualitätsverbesserung (Brown et al., 2016).

Ein Delir ist ein medizinischer Notfall und erfordert sofortige ärztliche Behandlung, da es unbehandelt zu schweren Komplikationen führen kann, wie z.B. Stürzen, Lungenentzündung, Lungenembolie, Herzinfarkt oder sogar zum Tod führen kann.

„Nichtmedikamentöse Delirprävention ist effektiv, benötigt aber differenzierte Risikoerkennung, regelmäßiges Delirscreening sowie u. a. gezielte tägliche kognitive Aktivierung und Schlafförderung“ (Thomas et al., 2021).

Es gibt verschiedene nicht pharmakologischen Ansätze zur Vorbeugung des postoperativen Delirs. Multimodale Interventionen, die zur Prävention eines postoperativen Delirs beitragen können, sind (Nice, 2010, letzte Aktualisierung, 2023; Zilio et al., 2016):

1. Bereitstellung eines maßgeschneiderten Multikomponenten-Interventionspakets: innerhalb von 24 Stunden nach der Einweisung die Risikopersonen auf klinische Faktoren, die zu einem Delirium beitragen, erfassen.
2. Sicherstellen, dass Personen, bei denen ein Delirium droht, von einem Team betreut werden, das mit der gefährdeten Person vertraut ist. Vermeiden, dass Menschen innerhalb und zwischen Stationen oder Zimmern bewegt werden, es sei denn, es ist absolut notwendig.
3. Frühe Mobilisation: Frühe Mobilisation nach der Operation kann helfen, das Risiko eines Delirs zu reduzieren. Ermutigung aller Menschen, auch derjenigen, die nicht gehen können, zu aktiven Bewegungsübungen.
4. Schmerzmanagement: Eine angemessene Schmerztherapie kann dazu beitragen, Stress und Schmerzen zu minimieren, die das Risiko eines Delirs erhöhen können.
5. Dehydrierung und/oder Verstopfung vermeiden durch ein Flüssigkeits- und Elektrolytmanagement: Ein ausgeglichener Flüssigkeits- und Elektrolythaushalt ist wichtig, um das Risiko eines Delirs zu minimieren. Ermunterung zum Trinken; ggf. subkutane oder intravenöse Flüssigkeitszufuhr.
6. Orientierungshilfen: Es können Orientierungshilfen wie Uhren, Kalender und Tageslichtsimulatoren verwendet werden, um den Tag-Nacht-Rhythmus des Patienten zu unterstützen und Desorientierung zu minimieren durch: eine angemessene Beleuchtung und klare Beschilderung; Gespräche mit der Person, um sie neu zu orientieren, Einführung von kognitiv stimulierenden Aktivitäten (z. B. Reminiszenzen); Erleichterung regelmäßiger Besuche von Familie und Freunden.
7. Vermeidung von Schlafentzug: Eine ausreichende Nachtruhe ist wichtig, um das Risiko eines Delirs zu minimieren. Vermeiden von pflegerischen oder medizinischen Tätigkeiten während der Schlafenszeit, wenn möglich Medikamentenrunden so zu planen, dass der Schlaf nicht gestört wird, Reduzierung des Lärms auf ein Minimum während der Schlafzeiten.
8. Behebung der sensorischen Beeinträchtigung durch: Beseitigung aller reversiblen Ursachen für die Beeinträchtigung, wie z. B. Ohrenschmalzrückstände, Sicherstellen, dass Hör- und Sehhilfen für Menschen, die sie benötigen, zur Verfügung stehen und von ihnen genutzt werden und dass sie in gutem Zustand sind.
9. Vermeidung von Polypharmazie: Die Verwendung von mehreren Medikamenten kann das Risiko eines Delirs erhöhen, daher ist es wichtig, die Medikamentenverordnung zu optimieren und auf potenziell sedierende Medikamente zu verzichten, soweit es möglich ist.
10. Vermeidung von Dehydration: Eine ausreichende Flüssigkeitszufuhr ist wichtig, um das Risiko eines Delirs zu minimieren.
11. Bekämpfung von Infektionen durch: Erkennung und Behandlung von Infektionen und Vermeidung unnötiger Blasenkatheterisierungen.
12. Hypoxie erkennen und gegebenenfalls die Sauerstoffsättigung optimieren, sofern klinisch angemessen.

Diese Interventionen können individuell angepasst und kombiniert werden, um das Risiko eines postoperativen Delirs zu minimieren. Es ist wichtig, dass eine qualifizierten medizinischen Fachperson die Entscheidungen bezüglich der Behandlung und Prävention von Delirium trifft.

Insgesamt ist das postoperative Delir ein wichtiges Thema im Zusammenhang mit der Gesundheitsversorgung älterer Patienten, und es besteht ein Bedarf an weiterer Forschung, um die besten Ansätze zur Vorbeugung des postoperativen Delirs zu identifizieren und zu implementieren.

Literaturverzeichnis:

Brown, C.H., IV, LaFlam, A., Max, L., Wyrobek, J., Neufeld, K.J., Kebaish, K.M., Cohen, D.B., Walston, J.D., Hogue, C.W. and Riley, L.H. (2016), Delirium After Spine Surgery in Older Adults: Incidence, Risk Factors, and Outcomes. J Am Geriatr Soc, 64: 2101-2108. https://doi.org/10.1111/jgs.14434.

European Delirium Association; American Delirium Society. The DSM-5 criteria, level of arousal and delirium diagnosis: inclusiveness is safer. BMC Med. 2014 Oct 8;12:141. doi: 10.1186/s12916-014-0141-2. PMID: 25300023; PMCID: PMC4177077.

Hermes, C., Ottens, T., Knitter, P. et al. Delir – Beurteilung, Vorbeugung und Behandlung. Med Klin Intensivmed Notfmed 117, 479–488 (2022). https://doi.org/10.1007/s00063-022-00943-3

Krauseneck T, Seemüller F, Krähenmann O, Schelling G, Padberg F (2006): Psychiatrische Erkrankungen auf der Intensivstation – Teil 1. Das Delir. Anästhesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther; 11–12 : 720–726

Janssen, TL; Alberts, AR, Hooft, L, Mattace-Raso, FUS, Mosk, CA & van der Laan, L (2019): Prevention of postoperative delirium in elderly patients planned for elective surgery: systematic review and meta-analysis, Clinical Interventions in Aging, 14:, 1095-1117, DOI: 10.2147/CIA.S201323

Inouye, S. K. (2006). Delirium in older persons. New England Journal of Medicine, 354(11), 1157-1165. doi: 10.1056/nejmra052321.

Inouye, S.K., Robinson, Thomas, Blaum, Caroline, Busby-Whitehead, Jan, Boustani, Malaz MD, MPH; Chalian, Ara MD; Deiner, Stacie MD; Fick, Donna PhD, RN, FGSA, FAAN; Hutchison, Lisa PharmD; Johanning, Jason MD, FACS; Katlic, Mark MD, FACS; Kempton, James; Kennedy, Maura MD. MPH; Kimchi, Eyal MD; Ko, Cliff MD; Leung, Jacqueline MD, MPH; Mattison, Melissa; Mohanty, Sanjay MD; Nana, Arvind MD; Needham, Dale MD, PhD; Neufeld, Karin MD, MPH; Richter, Holly PhD, MD The American Geriatrics Society Expert Panel on Postoperative Delirium in Older Adults. Postoperative Delirium in Older Adults: Best Practice Statement from the American Geriatrics Society. Journal of the American College of Surgeons 220(2):p 136-148e1, February 2015. | DOI: 10.1016/j.jamcollsurg.2014.10.019

Kalisvaart, K. J., Vreeswijk, R., de Jonghe, J. F., van der Ploeg, T., van Gool, W. A., & Eikelenboom, P. (2005). Risk factors and prediction of postoperative delirium in elderly hip‐surgery patients: implementation and validation of a medical risk factor model. Journal of the American Geriatrics Society, 53(10), 1818-1829.

Lenardt, Maria, João Alberto Martins Rodrigues, Clovis Cechinel, Tatiane Kuznier, Rosane Kraus, e José Guedez. «Risk factors associated with 62 delirium in aged people hospitalized for clinical treatment: An integrative review». Reme Revista Mineira de Enfermagem 26 (20 dicembre 2022): e1484

Maschke, M (2019): Ursachen und Therapie des Delirs. Dtsch Med Wochenschr; 144: 101–107

Monke, S., Bello, M.A., Ernst, J., Kaltwasser, A., Melms, T., Neunhoeffer, F & Hasemann, W. (2022):  Systematisches Erkennen von Delirien – Empfehlungen der Sektion Delir-Detektion des Delir-Netzwerks e.V. intensiv 2022; 30: 89–95. DOI 10.1055/a-1721-8276.

National Institute for Health and Care Excellence. (2019). Delirium: prevention, diagnosis and management. Clinical guideline [CG103].

Pavan, Luigi. Clinica psichiatrica. 1. ed. Padova: CLEUP, 2006.

Swarbrick, C.J. and Partridge, J.S.L. (2022), Evidence-based strategies to reduce the incidence of postoperative delirium: a narrative review. Anaesthesia, 77: 92-101. https://doi.org/10.1111/anae.15607

Thomas, C., Spank, J., Weller, S. et al. Nichtmedikamentöse Konzepte zu Prävention und Behandlung eines Delirs. Z Gerontol Geriat 54, 759–767 (2021). https://doi.org/10.1007/s00391-021-01988-3

Zilio, V., Huber, S., Mantovan, F.: Postoperatives Delirium: Risikofaktoren und präventive Interventionsmaßnahmen im perioperativen Bereich. Eine narrative Literaturübersicht
Pflegewissenschaft, Heft 06-2016, Jahrgang (18). ISSN 1422-8629 DOI: 10.3936/1345