In der pflegerischen Praxis haben viele Praktikerinnen und Praktiker auf das Buch gewartet. „Safewards“ ist ein zeitgenössisches Konzept, das nicht nur eine Erklärung für die Entstehung und Eskalation von Konflikten auf Station bietet, sondern auch konkrete Interventionen zur Prävention bietet. Entstanden ist „Safewards“ in der psychiatrischen Pflege. Für „Christophs Pflege-Café“ hat Christoph Müller mit Professor Dr. André Nienaber, Professor für Psychische Gesundheit / Psychiatrische Pflege an der Fachhochschule der Diakonie in Bielefeld, über die Relevanz von Safewards in der psychiatrischen, in der allgemeinen sowie in der Langzeit-Pflege gesprochen. Zudem war Nienaber für die Deutsche Fachgesellschaft Psychiatrische Pflege (DFPP) als Experte an der Erstellung der S3-Leitlinie „Verhinderung von Zwang – Prävention und Therapie aggressiven Verhaltens bei Erwachsenen“ beteiligt.
Christoph Müller Was sind die Grundideen des Safewards-Konzeptes?
André Nienaber Die Grundidee des aus dem englischen Gesundheitssystem und dort aus der psychiatrischen Pflegeforschung stammenden Safewards-Konzeptes ist es, ein umfassendes Erklärungsmodell für die Entstehung von konflikthaften Situationen in der stationären psychiatrischen Versorgung von Erwachsenen zur Verfügung zu stellen. Hierzu zählen Verstöße gegen Regeln, Aggression, Flucht, Konsum von Suchtmitteln oder auch Selbstverletzung und Suizidgefahr. Das Modell beschreibt sehr anschaulich, dass konflikthaften Situationen und die von den Professionellen zur Reduzierung oder Vermeidung von Konflikten angewendeten Maßnahmen – beispielsweise Gabe von Bedarfsmedikation, intensive Betreuungsmaßnahmen wie die 1:1 Betreuung oder die Anwendung freiheitsentziehender Zwangsmaßnahmen wie Isolierung und Fixierung – in einer Wechselbeziehung miteinander stehen und sich gegenseitig bedingen können. So kann eine geschlossene Stationstür zu einem Krisenherd werden, wenn ein Patient auf keinen Fall in der Klinik bleiben will. Dieser Patient rüttelt an und schlägt gegen die Tür, weil er die Station verlassen will. Ein Mitarbeiter spricht den Patienten an, versucht die Situation zu deeskalieren und den Patienten zu beruhigen. Es kann dazu führen, dass der Patient seine Bemühungen, die Station zu verlassen intensiviert, d. h. noch stärker an der Tür rüttelt.
Als Folge davon kommen vielleicht weitere Mitarbeitende aufgrund eines Notrufes hinzu und angesichts der Übermacht eskaliert die Situation weiter. Auf diese Weise entsteht eine Spirale, in der sich die Situation immer weiter zuspitzen kann. Das Safewards-Modell beschreibt diese gegenseitige Beeinflussung und die dahinter liegenden Ursprungs- oder Bedingungsfaktoren sehr anschaulich und nachvollziehbar. Darüber hinaus beschreibt das Modell evidenzbasierte, also wissenschaftlich erwiesene Maßnahmen im Sinne der Prävention (das Konzept spricht von Interventionen), damit solche Situationen am besten erst gar nicht entstehen. Dies heißt natürlich nicht, dass sich durch das Safewards-Modell und die Safewards-Interventionen alle Konflikte und jegliche Form von Gewalt in der psychiatrischen Versorgung vermeiden lassen, aber die Interventionen können dazu führen, dass es zu einem besseren Verständnis in der Dynamik dieser Situationen und damit auch zu weniger Gewalt in der stationären psychiatrischen Versorgung kommt.
Christoph Müller Diese Prinzipien in der psychiatrischen Pflege ernst zu nehmen bedeutet einen Paradigmenwechsel in der täglichen Praxis. Wie müsste nach Ihren Vorstellungen das Change-Management aussehen?
André Nienaber Bei den im Safewards-Modell beschriebenen Maßnahmen handelt es sich um komplexe Interventionen. Dies heißt, wir haben mehrere miteinander in Verbindung stehende Faktoren. In der Praxis sind es mehrere Berufsgruppen, die an der Intervention beteiligt sind (Medizin, Pflege, Psychologie, Ergotherapie etc.) oder mehrere Hierarchieebenen – beispielsweise die Stations- und die Abteilungsleitung. Dies muss unbedingt bei der Einführung und Umsetzung berücksichtigt werden. Darüber hinaus höre ich in Fortbildungen zu dem Thema immer wieder: „Das machen wir doch schon.“
Aus meiner Sicht ist diese Aussage in den seltensten Fällen zutreffend und insgesamt wenig differenziert und reflektiert (wie man es aber von Professionsangehörigen erwarten muss). Sicherlich sind die hinter den Safewards-Interventionen liegenden Prinzipien und Ansätze zur Prävention nicht neu. Sie knüpfen aus meiner Sicht an dem bestehenden Wissen an, fassen das Ganze aber in eine völlig neue Struktur wie durch die Benennung von so genannten „Interventionsbeauftragten“ oder „Intervention-Champions“, die sehr gut zu den vorhandenen Strukturen in einem psychiatrischen Krankenhaus passt.
Aus der wissenschaftlichen Beschäftigung mit dem Thema wissen wir, dass die Implementierung solcher umfassenden Konzepte mehrere Ebenen braucht. Ganz entscheidend und wesentlich für den Erfolg ist die Rolle des Managements. Das Management hat einen erheblichen Einfluss auf eine gelingende Umsetzung, gerade von Maßnahmen zur Vermeidung und Verhinderung von Zwang und Gewalt in der Psychiatrie. Das zeigen übrigens auch aktuelle Forschungsergebnisse. Darüber hinaus braucht es die aktive Beteiligung und Einbeziehung aller Berufsgruppen.
Die Vermeidung von Zwang und Gewalt ist keine Sache der Pflege allein. Eine erfolgreiche Verhinderung von Zwang und Gewalt gelingt vor allem multiprofessionell. Wichtig für den Veränderungsprozess sind zudem eine klare Definition des Ziels (Wo wollen wir hin?) sowie eine transparente Planung der Umsetzung (Wer ist für was verantwortlich? Wer macht was bis wann? Wo sehen wir Hindernisse? Wo liegen Ressourcen? Wie stellen wir fest, ob wir unser Ziel erreicht haben?). Ein ärztlicher Kollege, Herr Dr. Müller-Isberner von der Vitos Klinik für forensische Psychiatrie in Haina, hat auf der Eickelborner Fachtagung 2017 in einem Vortrag zum Thema „Implementierung evidenzbasierter Praktiken“ einen – wie ich finde – richtigen und wichtigen Satz im Hinblick auf eine gelingende Gestaltung von Veränderungen gesagt: „Veränderungsprozesse werden nur dann erfolgreich ablaufen, wenn Mitarbeiter motiviert sind und der Veränderungsprozess von positiven Emotionen getragen wird“ (Müller-Isberner, 2017, S. 173).
Christoph Müller Auffälliges Verhalten und unterschiedliche Formen der Aggression sind Phänomene, denen Pflegende an vielen Orten begegnen. Was ist der Grund, dass Pflegenden die Bewältigung dieser Phänomene so schwerfällt?
André Nienaber Das ist eine Frage, die sich nicht mit einem oder zwei Sätzen beantworten lässt und macht eine Betrachtung von unterschiedlichen Aspekten notwendig. Der Umgang mit auffälligem Verhalten oder auch Aggression, in der pflegerischen Versorgung allgemein oder in der psychiatrischen Versorgung im Besonderen, erfordert von den professionellen Helfern ein hohes Maß an Reflexionsfähigkeit. D. h., es geht darum zu verstehen, was da gerade passiert und wo die Ursachen dafür liegen können. Untersuchungen zeigen, dass in einer Mehrzahl der eskalierenden Situationen Mitarbeiter-Patienten-Interaktionen der Auslöser für einen Konflikt sind. Nur selten wird ohne einen auslösenden Faktor aggressiv gehandelt. So beschreibt es zumindest auch die aktuelle S3-Leitlinie „Verhinderung von Zwang – Prävention und Therapie aggressiven Verhaltens bei Erwachsenen“ der Deutschen Gesellschaft für Psychiatrie und Psychotherapie, Psychosomatik und Nervenheilkunde (DGPPN). Nebenbei bemerkt bietet diese Leitlinie den derzeit umfassendsten Einblick in die Thematik und fasst die aktuellen wissenschaftlichen Erkenntnisse zu dem Thema sehr gut zusammen.
Oftmals fühlen sich Patientinnen und Patienten nicht mit ihren Sorgen und Bedürfnissen gesehen, nicht verstanden oder sogar in ihrer persönlichen Freiheit eingeschränkt. Es zeigt sich auch darin, dass Mitarbeitende und Patienten die Ursachen für einen Konflikt nachträglich ganz unterschiedlich betrachten und beurteilen. Für die Mitarbeitenden sind die aktuelle Symptomatik oder die Persönlichkeit des Patienten die Ursache für eine aggressive Handlung. Für die Patienten ist es oftmals das aus ihrer Sicht als nicht oder wenig wertschätzend erlebte Verhalten der Mitarbeitenden. Vor diesem Hintergrund gehört das Thema der Selbstreflexion unbedingt sowohl in die Aus- als auch in die Fort- und Weiterbildung. Unverzichtbar sind Supervision oder auch entsprechende Nachbesprechungen mit den Patienten und den Mitarbeitenden, um aus den Situationen zu lernen und die Dynamik in diesen Situationen verstehen zu können.
Christoph Müller Die Gestaltung des Milieus ist ein zentrales Thema des Safewards-Konzeptes. In der psychiatrischen Versorgung wie in der Langzeit-Pflege sind sicher noch Hausaufgaben zu machen? Wie kann es denn in der allgemeinen Pflege gelingen, auffälliges Verhalten zu reduzieren? Eignet sich „Safewards“ für eine Übertragung auf eine neurologische oder internistische Station?
André Nienaber Die Gestaltung des Milieus ist ein Aspekt im Safewards-Modell, wenn auch ein wichtiger. Zur Milieugestaltung gehört auch die personelle Ausstattung. Hier liegen wir in Deutschland im internationalen Vergleich deutlich hinter anderen Ländern zurück. Wie die aktuelle S3-Leitlinie schreibt, besteht ein hoher Expertenkonsens darüber, dass eine quantitativ und qualitativ ausreichende Personalausstattung unverzichtbar ist, um Gewalt und Zwang zu vermeiden.
Darüber hinaus sind die im Safewards-Modell beschriebenen sechs Ursprungs- oder Bedingungsfaktoren für die Entstehung von konflikthaften Situationen durchaus auf andere Bereiche übertragbar und lassen sich auch dort wiederfinden. Das Gleiche gilt für den Bereich der Kinder- und Jugendpsychiatrie, obwohl das Modell ja für die Erwachsenenpsychiatrie entwickelt worden ist. Sicherlich muss man die veränderten Bedingungen in den Blick nehmen, aber grundsätzlich halte ich das Modell für übertragbar.
Christoph Müller Beim Safewards-Konzept wird den Mitarbeitenden eine Menge abverlangt, um sich in die Interventionen einzubringen. Geht es beim Abklären gegenseitiger Erwartungen etwa auch darum, das eigene Rollenverständnis in Frage zu stellen? Welche Rolle spielt in diesem Zusammenhang die Selbstreflexion der Pflegenden?
André Nienaber Es wird eine Menge von den Mitarbeitenden verlangt, es geht aber auch um ein sehr wichtiges Thema, wie das Bundesverfassungsgericht in seinem Urteil vom 24. Juli 2018 dargestellt hat. Der Eingriff in das Grundrecht auf Freiheit der Person unterliegt strengen Anforderungen an die Rechtfertigung. Deshalb sind die Anforderungen an die Institutionen und die Mitarbeitenden, Maßnahmen zur Reduzierung und Verhinderung von Zwang und Gewalt zu ergreifen auch entsprechend hoch und anspruchsvoll. Es geht nicht darum, das eigene Rollenverständnis in Frage zu stellen, sondern es geht darum, das eigene Rollenverständnis und die eigene Haltung kritisch zu hinterfragen und zu reflektieren. Das ist aus meiner Sicht nicht zu viel verlangt.
Anfang der 1980er Jahre ist dafür international der Begriff des „reflective Practitioners“ also des reflektierten Praktikers geprägt worden. Die damit einhergehende Reflexionskompetenz für die Ausübung der Tätigkeit ist in verschiedenen Arbeiten als wichtige und notwendige Kompetenz beschrieben worden. Wie oben dargestellt, ist diese Kompetenz in der Ausbildung nur unzureichend berücksichtigt. Aber auch die Institutionen müssen durch strukturelle Maßnahmen dafür Sorge tragen, dass die Fähigkeit der Selbstreflexion der Mitarbeitenden und der Teams gefördert wird.
Christoph Müller Die therapeutische Beziehung wird als Schlüsselmoment gekennzeichnet, um mit Safewards präventiv handeln zu können. Was heißt dies für die allgemeine Pflege oder die Langzeit-Pflege?
André Nienaber Wieder eine große Frage. Die Kollegen Dr. Dirk Richter, Tom Schwarze und Prof. Dr. Sabine Hahn aus der Schweiz beschreiben in ihrer Arbeit unter der Fragestellung „Was ist gute psychiatrische Pflege?“ die Beziehungsgestaltung als ein Kernelement psychiatrischer Pflege. Dies gilt auch für andere Bereiche wie die Allgemeine Pflege oder auch die pflegerische Versorgung von Menschen mit langfristigen Krankheitsverläufen. Der Begriff der „Langzeit-Pflege“ gefällt mir nicht so gut. Hier sollten wir genauer definieren, was wir damit meinen.
Für eine gute Beziehungsgestaltung braucht es sowohl zeitliche als auch personelle Ressourcen und entsprechende Kompetenzen der Mitarbeitenden. Dieser Bereich ist in der Allgemeinen Pflege und in der Pflege von Menschen mit chronischen Erkrankungen zu wenig berücksichtigt. Deutlich wird dies an der meines Erachtens völlig unzulässigen und falschen Aufteilung der pflegerischen Tätigkeit in eine Grund- und Behandlungspflege in diesen Bereichen. Diese Aufteilung, die es in dieser Form in keinem anderen Land gibt, geht davon aus, dass es eine Unterscheidung zwischen der Grundpflege (im Sinne von z. B. Körperpflege), die durch weniger qualifizierte Mitarbeitende durchgeführt werden können und Behandlungspflege (im Sinne von entsprechenden Anwendungen wie medizinischen Maßnahmen), die entsprechend qualifizierte Mitarbeitende durchführen müssen, gibt.
Diese Aufteilung ist sowohl aus pflegewissenschaftlicher als auch aus pflegefachlicher Sicht völliger Unsinn (Was ist z. B. die Grundpflege bei einem akut psychisch erkrankten Menschen mit akuter Eigengefährdung?) und diese Unterscheidung, die aus einem vorwiegend betriebswirtschaftlichen Verständnis der pflegerischen Tätigkeit herrührt, gehört dringend abgeschafft. Ich bin immer wieder entsetzt darüber, dass auch Pflegefachpersonen selbst diese Unterscheidung vornehmen.
Christoph Müller Safewards verlangt den Pflegenden bei der Implementierung eine Menge ab. Inwieweit ist das Konzept mittel-bis langfristig eine Erleichterung?
André Nienaber Gewalt und Zwang wird von allen Beteiligten, Patienten, Angehörigen und professionellen Helfern als eines der größten Probleme der psychiatrischen Institutionen wahrgenommen. Wenn es durch die Einführung des Safewards-Modells und der Safewards-Interventionen gelingt, Gewalt und Zwang zu verhindern, ist dies sowohl für die Versorgung der Patienten ein Erfolg als auch für die Mitarbeitenden eine Erleichterung.
Christoph Müller Safewards weist eine gewisse wissenschaftliche Evidenz nach. Natürlich ist diesbezüglich vieles weiterhin zu erledigen. Was ist in naher Zukunft an Forschung zu erwarten?
André Nienaber Das Safewards-Konzept basiert auf drei Säulen – der eigenen Forschung von Prof. em. Len Bowers zu dem Thema, einer umfassenden Literaturrecherche, bei der über 1000 Artikel gesichtet worden sind und einer darauffolgenden systematisierten Neuordnung der gewonnenen Erkenntnisse. Daher kann von einem evidenzbasierten Modell sprechen. In der bereits erwähnten S3-Leitlinie „Verhinderung von Zwang“ der DGPPN wird Safewards als eine Möglichkeit zur Verbesserung der Kommunikation zwischen Patienten und Mitarbeitenden genannt. Mit den Ergebnissen der Untersuchung zur Umsetzung des Safewards-Modells in einer Berliner Klinik aus dem Vivantes Klinikum am Urban liegen erste positive Ergebnisse für Deutschland vor. Ich weiß, dass sich viele Kliniken der Erwachsenenpsychiatrie, der Kinder- und Jugendpsychiatrie oder auch der Forensischen Psychiatrie mit der Einführung von Safewards beschäftigen. Leider wissen wir immer noch sehr wenig darüber, welche Interventionen wie wirken. Vor diesem Hintergrund stimme ich Dr. Sophie Hirsch und Prof. Dr. Tilman Steinert aus dem Zentrum für Psychiatrie (ZfP) Südwürttemberg, übrigens die beiden Hauptverantwortlichen für die Erstellung der S3-Leitlinie, in ihrer Aussage in einem aktuellen Artikel im Ärzteblatt zu, dass es wünschenswert wäre, im Hinblick auf die Reduzierung von Zwang clusterrandomisierte Studien zur Erforschung der einzelnen Interventionen zu haben.
Christoph Müller Herzlichen Dank für das perspektivenreiche Gespräch.
Das Buch, um das es geht
Michael Löhr / Michael Schulz / André Nienaber: Safewards – Sicherheit durch Beziehung und Milieu, Psychiatrie-Verlag, Köln 2019, ISBN 978-3-88414-637-8, 187 Seiten, 25 Euro.
Das Buch, um das es geht
Literatur
Hirsch, S. & Steinert, T. (2019). Freiheitsbeschränkende Zwangsmaßnahmen – Wirksamkeit von Maßnahmen zur Prävention und Reduktion. Dtsch Arztebl Int, 116(19), 336-343.
Müller-Isberner (2017). Die Implementierung evidenzbasierter Praktiken in forensisch-psychiatrischen Versorgungssystemen. In N. Saimeh (Hrsg.). Therapie und Sicherheit im Maßregelvollzug – Eickelborner Schriftenreihe zur Forensischen Psychiatrie (S.163 – 175). Berlin: Medizinisch Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft.
Richter, D., Schwarze, T., & Hahn, S. (2014). Was ist gute psychiatrische Pflege?. PPH, 20(03), 125-131.
