Menschen mit Demenz im Allgemeinkrankenhaus

Die Versorgung von Menschen in Allgemeinkrankenhäusern, die von einer Demenz betroffen sind, erscheint schwierig. An vielen Orten gibt es segensreiche Projekte, um den besonderen Anforderungen dieser Menschen gerecht zu werden. Benjamin Volmar arbeitet als Demenz-Koordinator am Klinikum Gütersloh und dem LWL Klinikum Gütersloh. Christoph Müller hat mit ihm auf die besonderen Aufgaben im Angesicht der zunehmenden Zahl von Menschen gesprochen, die dementiell verändert sind.

Christoph Müller Was sind die spezifischen Aufgaben, mit denen dementiell veränderte Menschen die multiprofessionellen Teams im Allgemeinkrankenhaus konfrontieren?

Benjamin Volmar Häufig stellen die ungewohnten und individuellen Handlungsweisen von Menschen mit Demenz die Teams vor große Herausforderungen. So vergessen die Patienten, warum sie eingeliefert worden sind, wo sie sich gerade befinden oder führen Handlungen durch, die konträr zu Ihrer Grunderkrankung sind. Als Beispiel sei hier ein Patient mit einer Schenkelhalsfraktur aufgeführt, der sich präoperativ dauerhaft belastet und sich wundert, dass es in der Hüfte immer so weh tut.

Die Demenz ist in den allermeisten Fällen nicht der Grund für die stationäre Krankenhausbehandlung. Sie ist eine Nebendiagnose, die oft nicht abrechungsrelevant ist. Darüber hinaus zeigen sich oft verlängerte Liegezeiten von Menschen mit kognitiven Einschränkungen, die der Wirtschaftlichkeit der Behandlung entgegenstehen. Im Bereich der pflegerischen Nebendiagnosen kann ich mittels des Mini Mental Status Testes zwar Pauschalen erlösen, diesen muss aber auch jemand erheben.

Je nach Aufbau der Krankenhäuser liegen die kognitiv eingeschränkten Patienten eingestreut in den Fachbereichen der verschiedenen Disziplinen, die in ihrem Behandlungsfeld eine hervorragende Expertise besitzen. Die Versorgung von Menschen mit Demenz ist in dieser Spezialisierung oft nicht inkludiert. In der Geriatrie gibt es mittlerweile häufiger kleine segretative Stationen mit acht bis zehn Betten, in denen interdisziplinär Menschen mit Demenz und einer anderen, zur Aufnahme führenden Grunderkrankung behandelt werden. In diesen Einheiten kann man oft viel besser auf die Bedürfnisse der Personen eingehen.

Aber auch die Folgen von Operationen oder schweren Infektionen können Probleme erzeugen. Häufig erleben diese Patienten mit Demenz ein delirantes Syndrom mit schweren Verwirrtheitszuständen oder starken motorischen Unruhezuständen. Dies lässt sich aber nicht vorhersehen oder kann schon bei der Aufnahme ins Krankenhaus bestehen. So ein Delir ist eigentlich das viel größere Problem, da es akut auftritt und wenige Stunden bis mehrere Wochen andauern kann.

Hier gibt es keine Wunderpille für und man kann sehr viel Wirkung durch nichtpharmakologische Prophylaxen, wie einer regelmäßigen Mobilisierung oder der Kontrolle der Einfuhr erzeugen. Dieses Delir muss erkannt und benannt werden. Hier stehen die interdisziplinären Teams oft vor großen Aufgaben, da das  Instrumentarium zur Delir-Erkennung nur selten genutzt wird und teilweise besonderer Schulung bedarf.

Christoph Müller Wieso fällt es pflegerischen Kolleginnen und Kollegen in Allgemeinkrankenhäusern schwer, mit psychisch erkrankten und demenzerkrankten Menschen umzugehen?

Benjamin Volmar Durch das DRG-System ist auf der einen Seite eine Verknappung der vorhanden pflegerischen Ressourcen auf den Stationen entstanden. Dieses Klientel benötigt aufgrund der Demenz mehr Zeitressourcen in der Versorgung und Begleitung bei den Verrichtungen sowie der Diagnostik. Oft geht dies zulasten der Mitpatienten, die aber auch schwer erkrankt sind und eine kompetente und angemessene Versorgung benötigen.

Auf der anderen Seite werden auch die Pflegenden immer mehr zum Spezialisten ihrer Fachbereiche. Es führt zu einem immer enger werdenden Tätigkeitsfeld in der pflegerischen Versorgung im Krankenhaus. Hier fehlen oft Kenntnisse über die Krankheitsbilder der Demenz, oft kennt man die Alzheimererkrankung oder die vaskuläre Demenz. Eine Levy-Body-Demenz oder die Frontotemporale Demenz mit ihren unterschiedlichen Symptomatiken sind nicht so geläufig. Auch Kenntnisse zum Delir, in der Differenzierung zur Demenz, fehlen häufig. Das kann man für die anderen psychiatrischen komplexen Diagnosen ebenfalls so ausdifferenzieren. Allerdings würde dies hier zu weit führen. Umgekehrt stelle ich die Behauptung auf, dass die langjährig psychiatrisch Pflegenden schwächen bei der Versorgung von somatischen Erkrankungen haben. Dies liegt in der eben beschriebenen Fachexpertise begründet.

Der hohe Zeitaufwand entsteht dadurch, dass die Patienten nicht verstehen, was sie machen sollen oder wozu die einzelne Maßnahme dient. Oft entfernen sie beispielsweise Verbände sowie zu- oder Abgänge, da sie sich durch diese Maßnahme beeinträchtigt oder gestört fühlen. Dies führt einerseits zu einem Aufwand in der Neuanlage des entfernten Materials. Des Weiteren müssen ggf. der Patient und die Umgebung gereinigt werden. Erklärungen über die Notwendigkeiten oder das Untersagen der Manipulationen werden nicht verstanden oder gleich wieder vergessen.

Motorische Unruhen als Nebeneffekt der Demenz können oft zu Sturzereignissen oder dem ziellosen Verlassen der Station führen. Hier sind die Pflegenden für die Sicherheit des Patienten zuständig. Die zusätzlich dünne Personaldecke erzeugt hier oft eine große Hilflosigkeit und Überforderung bei den Pflegenden.

Christoph Müller Gerade in der Versorgung dementiell veränderter Menschen spielen die Angehörigen eine nicht zu unterschätzende Rolle. Inwieweit sind die Kliniken von den Angehörigen abhängig? Welche Idee haben Sie als Demenz-Experte von der Kooperation von Angehörigen und Allgemeinkrankenhäusern?

Benjamin Volmar Es gibt hier viele Möglichkeiten der Kooperationen, einerseits das Rooming-In, welches aus den Eltern-Kind-Kontext bekannt ist. Dabei werden nahe Verwandte oder Bekannte mitaufgenommen, um den Patienten eine Orientierung und Sicherheit im Krankenhausalltag anzubieten. Oft sind die Angehörigen selbst so belastet, dass sie sich dieser zusätzlichen Herausforderung nicht stellen können oder wollen. Hier gibt es dann Möglichkeiten von Pflegeberatungen, Pflegetrainings und Beratungen zu einen Pflegegrad oder gesetzlichen Betreuung.

Insbesondere bei der Diagnostik der Demenz ist viel Beratungsbedarf notwendig. Immer wieder erlebe ich in meinen Alltag die Aussage, man wisse nicht, wo man sich hierfür hinwenden soll. Kenntnisse über Memory-Kliniken oder den Kontakt zu einem Neurologen haben wenige dieser Personen. Die Demenz wurde von dem Hausarzt, dem MDK oder anderen Personen gestellt, ohne eine Differentialdiagnostik durchzuführen.

Oft hilft es den Patienten, wenn die Angehörigen zu Besuch kommen. Als sehr hilfreich erweisen sich hier Absprachen zum Besuch der Angehörigen, dass nicht am einen Tag das Zimmer randvoll ist. Am nächsten Tag ist kein Besucher vorhanden. Mehr als zwei Besuchende gleichzeitig überfordern die erkrankte Person häufig.

Viele Angehörige benötigen umfassende Beratung und Unterstützung bei der Gestaltung der poststationären Versorgung. Hier kann ein möglichst früher Kontakt zum Sozialdienst hilfreich sein, um die Entlastung der Angehörigen und einen strukturierten und DRG-Gerechten Entlassungsprozess zu ermöglichen.

Christoph Müller In der Beschäftigung mit dem Begriff der Demenzsensibilität tauchen die Notwendigkeiten architektonischer Anpassungen in der Begleitung demenzveränderter Menschen auf. Das Allgemeinkrankenhaus ist eine funktionale Einrichtung. Gibt es da nicht Widersprüche?

Benjamin Volmar Ich sehe die oberflächliche Widersprüchlichkeit. Die architektonischen Maßnahmen sollen bei der Orientierung im Gebäude und im eigenen Patientenzimmer helfen. Viele Krankenhäuser sind große unübersichtliche Komplexe, in denen ich mich im ersten Moment nur schwerlich orientieren kann.

Die Orientierung kann ich unter anderem durch Beleuchtungs- und Farbkonzepte erzeugen. So eine Maßnahme hilft hier nicht nur den Menschen mit Orientierungsstörungen, auch die kognitiv klaren Patienten und die Besucher können sich so besser im Gebäude zurechtfinden.

In England sind in vielen Krankenhäusern die WC-Türen gelb und heben sich deutlich von der Umgebung ab, so kann ich die Toilette aus der Ferne erkennen, ohne dass ich die Beschilderung der Zimmer lesen muss. Oft bestehen im Alter neben der kognitiven Erkrankung weitere Einschränkungen in der Sensorik. Für viele dieser hochaltrigen Personen sind die Schilder oft zu klein bedruckt, um sie bei Sehproblemen zu identifizieren.

Die Schallreduktion gehört durch bauliche Veränderungen zu diesem Maßnahmenkatalog, um den Stress und den nächtlichen Schlaf zu fördern. Lärm ist ein Risikofaktor für ein Delir und zeitgleich gibt es viele Apparaturen, die Lärm erzeugen – wie Infusomaten, Perfussoren oder Monitore in den Intensivbereichen. Die Alarme von Monitoren kann ich beispielsweise zentral auflaufen lassen und den Ton nur bei der Versorgung des Patienten im Zimmer einschalten. Diese technischen Umrüstungen sind oft teuer oder schon vorhanden und ich muss sie nur bewusst nutzen.

Andere kleine Veränderungen wie ein Kalender oder eine Uhr im jeden Patientenzimmer helfen bei der zeitlichen Orientierung. Viele Menschen verlieren im Krankenhaus das Zeitgefühl. Sie haben eine tägliche Struktur, die ihnen bei der Orientierung helfen. Sowohl bei einem Kalender als auch bei der Uhr muss ich allerdings darauf achten, dass sie regelmäßig umgestellt und die Batterien gewartet werden.

Für die Bewältigung der Unruhe und des Wanderungstendenzen können Beschäftigungsangebote in der Nähe des Pflegestützpunktes hilfreich sein. Ebenso nützlich ist die Schaffung eines Speiseraumes, beispielsweise in dem Patientenaufenthaltsraum, in dem die Menschen mit Demenz gemeinsam die Mahlzeiten einnehmen können. Dies führt oft zu einer besseren Nahrungsaufnahme und zu einer Reduktion der pflegerischen Tätigkeiten bei der Unterstützung der Nahrungsaufnahme. Da durch die Spiegelneuronen die Anregung zum Essen gesteigert werden kann, kann so das Pflegepersonal punktuell entlastet werden.

Christoph Müller Was ist denn Ihre Vision von Demenzsensibilität?

Benjamin Volmar Meine Vision der Demenzsensibilität sieht eine möglichst kurze Behandlungszeit im Krankenhaus vor. Diese Umgebung ist hinderlich für diese schwerkranken Menschen. Um dies zu erreichen, müssen die Prozesse der Diagnostik eng aufeinander abgestimmt werden. Zudem sollte sehr genau geprüft werden, ob die Behandlung nicht ambulant durchgeführt werden kann, um einen Ortswechsel des Menschen mit Demenz möglichst kurz zu halten.

Falls die Aufnahme nicht abwendbar ist, dann möchte ich ausreichend Personal haben, dass mich mit meiner Demenz kompetent und stressfrei versorgen kann und gleichzeitig dafür sorgt, dass meine Fertigkeiten erhalten bleiben. Nach Möglichkeit möchte ich weder eine manuelle, noch eine pharmakologische Maßnahme zur Freiheitsentziehung erleben.

Die Umgebung sollte modern und orientierungsfreundlich sein. Dabei soll sie eine gewisse Geborgenheit und Wärme ausstrahlen. Das Zimmer sollte maximal zwei Bettenplätze haben und eine nicht zu große Unruhe durch verschiedene Unterhaltungsmedien oder zu viel Besuch erzeugen.

Zudem sollte es für Menschen mit Demenz, die keinen Besuch von Zugehörigen erhalten, Beschäftigungsangebote und gezielte Begleitungen, auch durch qualifiziertes Hilfspersonal, vorgehalten werden. Es hilft, die Unruhe deutlich zu reduzieren und erspart viele pharmakologische Behandlungen. Mit Beschäftigungsangebote meine ich Interaktionen, die von Person zur Person möglich und die auch individuell variiert werden können.

In meinen Fall könnte dies vielleicht ein Sportmagazin sein, eine Möglichkeit, meine eigene Musik zu hören, ein Buch oder Film über die Feuerwehrtechnik der 2000er Jahre sowie die Möglichkeit ausführliche Gespräche über Gott und die Welt zu führen. Die Beschäftigungskisten, die häufig vorgehalten werden, decken diese Bedürfnisse nicht unbedingt ab. Sie bieten eine Grundlage für Beschäftigungen, die zukünftig ausgebaut werden muss.

Christoph Müller Was können die Einrichtungen für die Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter tun, damit die demenzsensible Versorgung besser gelingt?

Benjamin Volmar Hier helfen einerseits gezielte Fortbildungen zur Sensibilisierung für diese Erkrankungen und die Nöte dieser Menschen. Auch der Einbezug der Mitarbeitenden in die Planung solcher Projekte ist zwingend notwendig. Sonst werden die Strukturen isoliert errichtet. Daneben sollte ich Strukturen aufbauen, die sich damit beschäftigen, wie ich die Anschlussversorgung optimiere und möglichst früh den Kontakt zu Angehörigen aufbaue, um sie in die Behandlung einzubeziehen. Dies muss proaktiv erfolgen und benötigt oft Zeit zum Kontaktaufbau und zur Erhebung der bisherigen Versorgungssituation. Behandlungspfade oder Standards zum Organisationsablauf sollten für dieses Klientel entwickelt werden.

Christoph Müller Herzlichen Dank für das Gespräch.

 

Das Buch, um das es geht

Michael Löhr, Bernd Meißnest & Benjamin Volmar (Hrsg.): Menschen mit Demenz im Allgemeinkrankenhaus – Innovative Konzepte für eine multiprofessionelle Betreuung und Versorgung, Kohlhammer-Verlag, Stuttgart 2019, ISBN 978-3-17033-018-4, 192 Seiten, 39 Euro.