Beatmung – die lukrativste Form des Sauerstofftransports

(C) Matthias Thöns, Palliativnetz Witten e.V.

Während in Ethikzirkeln zur Intensivmedizin wiederholt auf die begrenzten finanziellen Mittel und die damit folgende Einschränkung notwendiger Versorgung diskutiert wird, bedroht seit Jahren die Übertherapie eine gute Versorgung. Übertherapie ist definiert als eine Behandlung, die voraussehbar den Patienten mehr schädigt als nützt bzw. seinen Therapiezielen nicht dient. Übertherapie in der Intensivmedizin am Lebensende wird von namhaften Experten mittlerweile auf 50-90% geschätzt. Selbst Papst Franziskus sprach vor der World Medical Association über die notwendige Vermeidung von Übertherapie.[1]

Fallbeispiel aus einem Bericht der Tochter:

Bei meinem 91jähriger Vater, demenzbetroffen und mit fehlendem Lebenswillen ging es am 24.03.2019 wegen starker Bauchschmerzen in die Klinik. Um 22:00 Uhr, also nach ca. 10 Stunden, Unmengen von Untersuchungen und nach wie vor höllischen Schmerzen, wurde er notoperiert. Die ganze Behandlung erfolgte letztlich ohne rechtswirksame Einwilligung.

Die nun folgende Intensivbeatmung mit allerlei schmerzhafter Eingriffe war äußerst leidvoll, er wurde ohne richterliche Genehmigung am Bett festgegurtet, alle Gespräche zur Umsetzung seines Willens scheiterten, ein Ethikkonsil wurde nicht einmal angeboten.

Der Zustand meines Vaters war unglaublich leidvoll. Er hatte unfassbar viel Wasser im Gewebe. Trotz permanentem Morphin-Tropf war er fixiert. Seine Arme, Beine und Hände waren so dick. Seine Fersen waren ganz schlimm blutig „geschubbelt“, sein großer Zeh ganz schlimm entzündet. Sein Gesicht war ganz eingefallen, sein Bauch irgendwie aufgetrieben und knallhart. Nachdem der Zweitmeinungsgutachter eingeschaltet wurde und wir die Klinikdirektion und den Chefarzt ultimativ auf die Behandlungswünsche hinwiesen, konnten wir letztlich erreichen, dass die Beatmung am 39. Tag eingestellt wurde.

Man erklärte uns noch, dass das Sterben an sich bis zu 30 Stunden dauern könne und dass man uns nicht empfehlen würde während dieser Zeit meinem Vater beizuwohnen. Es käme manchmal zu Reaktionen, die aussähen, als würde der Patient nach Luft ringen. Dabei könnten eben „Bilder“ entstehen, die der Angehörige nicht mehr vergessen kann und die ihn ein Leben lang belasten. Meine Mutter hätte meinen Vater trotzdem gerne in seinen letzten Stunden begleitet. Sie hat sich aber dagegen entschieden, weil sie Angst vor ihrer Reaktion bei möglichen Erstickungssymptomen hatte. Sie befürchtete, dass sie dann doch wieder darum gebeten hätte meinem Vater zu „helfen“.

Wir haben deshalb das Krankenhaus am 02.05. gegen 13:00 Uhr verlassen und ständig auf den Anruf der Klinik gewartet. Am darauffolgenden Donnerstag haben wir alle fast die Nerven verloren. So rief ich hochbesorgt um 11:00 Uhr im Krankenhaus an, um mich nach dem Zustand meines Vaters zu erkundigen. Nachdem ich verbunden wurde, hatte ich dann wieder diesen Oberarzt S. am Apparat, der mir mitteilte: „Ihr Vater ist heute um 00.35 Uhr verstorben. Hat man Sie nicht angerufen?“

Der Sachverständigenrat im Gesundheitswesen bezeichnet Übertherapie als „… das zentrale medizinische und ökonomische Problem.“ Prof. Hecken, der Vorsitzende des gemeinsamen Bundesausschusses beklagt massive Fehlanreize in Kliniken, Chemotherapie in den letzten Lebenstagen, unnötige Operationen und zu lange geriatrische Klinikaufenthalte[2]. Auf den Punkt bringt es der Berliner Ärztekammerpräsident, Dr. Jonitz „Die Verwandlung der Krankenhäuser in betriebswirtschaftliche Unternehmen ist eine Fehlentwicklung historischen Ausmaßes…. Nicht mehr der kranke Mensch steht heute im Mittelpunkt ärztlichen und pflegerischen Handelns, sondern die Anzahl und der Fallwert seiner Diagnosen und ärztlichen Eingriffe.[3]

Als Ursachen gelten: [4]

  1. ökonomische Fehlanreize,
  2. Wissenslücken, Fehlglauben von Patienten und Angehörigen,
  3. das Ungleichgewicht der Arzt-Patientenrolle, Angst vor Rechtsfolgen bei Unterlassen denkbarer Therapieoptionen

Viele Fachärzte führen zu vermehrten Facharztbesuchen, viele Intensivstationen führen zu mehr Intensivbehandlungen. Wo primär gewinnorientierte und nicht mehr dem Gemeinwohl verpflichtete Konzerne Behandlungspräferenzen nach den Erlösmöglichkeiten bestimmen können, kommt es zu einem Überangebot hochpreisiger und technikbasierter Behandlungsverfahren.

Problem Intensivmedizin

Wir alle sind froh über innovative intensivmedizinische Behandlungsstrategien, Menschen können heute über kritische Phasen gebracht werden, denen früher sicher der Tod drohte. Der Nutzen moderner Intensivmedizin ist allerdings bei multimorbiden Hochbetagten oder bei schweren zerebralen Defiziten meist unklar bis fehlend. Doch auf deutschen Intensivstationen werden zunehmend multimorbide, ältere Patienten aufgenommen, mit minimaler Lebensqualität und schlechter Prognose.[5] So wird jüngst in der Altersgruppe von 75–85 Jahre eine Zunahme von 90% festgestellt.[6] Die genaue Altersstruktur der Intensivpatienten ist unbekannt, 75% befinden sich im Rentenalter, bis zu 30% jenseits des 80. Lebensjahres.

Jeder zweite Deutsche stirbt in der Klinik, wiederum jeder zweite von diesen auf der Intensivstation. Dies betrifft vor allem ältere Menschen.[7] Der Altersschnitt der Intensivpatienten liegt bereits im Rentenalter, jeder 4. leidet unter fortgeschrittenem Krebs.

Viele Pflegekräfte sind unzufrieden mit Therapieentscheidungen am Lebensende. Zwar gehen der Mehrzahl der Sterbefälle (ca. 80%) auf der Intensivstation Therapiezieländerungen mit Verzicht auf lebenserhaltende Maßnahmen voraus[8], besonders belastend wird es allerdings empfunden, wenn diese notwendigen Entscheidungen verzögert werden.[9]

Die Beatmungszahlen in den Kliniken steigen dramatisch. In den Jahren 2006 bis 2016 nahmen die Beatmungsfälle durch Langzeitbeatmete um 347 % zu. Die Patienten waren zumeist multimorbide, es bestand neben dem Lungenversagen eine Vielzahl von internistischen und neurologischen weiteren Erkrankungen. Fast jeder 4. Patient hatte ein Nierenversagen bis hin zur Dialysepflichtigkeit.[10]

Dabei gibt es die Besonderheit in der Gebührenordnung, dass Beatmungen bis 24 Stunden nicht gesondert vergütet werden. Wird jedoch nur eine Minute länger beatmet, können bei bestimmten Diagnosen über 25.000 € berechnet werden.[11] Über diese unter Ärzten auch „Beatmungshürde“ genannte 24. Stunde hinaus gibt es medizinisch nicht erklärbare Häufungen.[12] Mir sind Berichte großer Kinderkliniken bekannt, in denen Oberärzte mit Zetteln aus der Verwaltung über die Station laufen und bestimmen, wie lange welches Kind noch mindestens beatmet werden muss.

So werden mittlerweile in Deutschland mehr als 1500 Menschen über 90 Jahre langzeitbeatmet[iii], die häuslich Intensivversorgten haben seit 2003 um den Faktor 80! zugenommen (von 500 in 2003 auf derzeit über 40000). Dabei findet eine fachärztliche Therapiebegleitung oder der Versuch zur Entwöhnung kaum noch statt, obgleich die Beatmung nach Aussagen der zuständigen Fachgesellschaft bei rund 70% der Patienten wieder beendet werden könnte.[13] Eine aktuelle Untersuchung zeigt, dass diese Zustände leidvoll sind, die Lebensqualität ist miserabel und ein Großteil der so Betroffenen wäre aufgrund des Leidenszustandes lieber tot. [iv] Nur 8,2% der Intensivpatienten werden nach Behandlungszielen befragt.[v] (also 91,8% mutmaßlich rechtswidrig behandelt). Dies hat leidvolle Folgen. Die Therapie wird 12 mal häufiger noch in der Sterbephase ausgeweitet, sie werden kurz vor dem Tod 11 Mal häufiger operiert. Chancenlose Wiederbelebung bekommen sie am Ende 145 Mal häufiger. Bei Patienten ohne Willensermittlung werden 32 Mal häufiger teils schlimme Leiden dokumentiert aber nicht behandelt. So wundert es nicht, dass ganz aktuell Wissenschaftler den Anteil an Übertherapie am Lebensende auf 50-90% schätzen. [vi]

Nur 40 % der Menschen überlebt längerfristig eine Beatmung von über zwei Wochen.[14] Von den wenigen Überlebenden schaffen es gerade einmal 12% zurück in ihr altes Leben, der übergroße Rest bleibt mehr oder weniger geistig und körperlich schwerbehindert.[15]

Noch ein Jahr nach der Beatmung leidet ein großer Teil der wenigen Überlebenden an geistigen Störungen, vergleichbar mit einer mittelschweren Demenz[16], auch Angst und Depression sind häufig. Einigkeit besteht bei Intensivmedizinern, dass manche Zustände sehr leidvoll sind: „Zustände schlimmer als der Tod“ hieß es kürzlich in einer Intensivzeitschrift.[1] Dies sieht auch der Europäische Gerichtshof für Menschenrechte nach Beratung durch Fachexperten so. Ein Säugling mit schwerem Hirnschaden durfte gegen den Willen seiner Eltern sterben, weil der Leidenszustand durch fortgesetzte intensivmedizinische Maßnahmen (v.a. Absaugen) als unverhältnismäßig eingestuft wurde. Es bestand keine Aussicht auf Besserung des sehr schwerwiegenden Hirnschadens.[17]

So gilt eigentlich, dass es das generelle Ziel der Intensivmedizin ist, einen kritischen Zustand zu überbrücken. Intensivmedizinische Lebensverlängerung – das steht in den Leitsätzen der Fachgesellschaft – ist bei irreversiblem Koma nicht indiziert.[18]

Pflegepersonal und Ärzte empfinden eine enorme Gewissensnot, es kommt zum Zweifeln an der Sinnhaftigkeit des eigenen Tuns. So gaben 91% der Befragten in einer Untersuchung an, Übertherapie erlebt zu haben. Diese ging mit einem fast um den Faktor vier erhöhten Risiko für burn out[19],[20] und einer siebenfach erhöhten Kündigungsbereitschaft[21] einher. In einer aktuellen deutschen Befragung nahmen ärztliches und nichtärztliches Personal von Kliniken der Maximalversorgung Übertherapie „manchmal bis eher oft“ war. Signifikant häufiger empfand dies Pflegepersonal. Als ziemlich belastend wurde die fortgesetzte kurative Behandlung ohne Aussicht auf Heilung empfunden.

Nicht zu vergessen ist das Leiden der Angehörigen. Ein erschreckend hoher Anteil von ihnen leidet an psychiatrischen Symptomen.[22]

Gesetzentwurf in Deutschland

Mitte August wurde aus dem Gesundheitsministerium in Berlin eine Pressemeldung zu einem neuen Gesetzentwurf herausgegeben. Man wolle die extreme Ausweitung der Heimbeatmung begrenzen, Fehlanreize abbauen und für eine bessere Qualität sorgen. Bundesminister Spahn setzt sich im Besonderen dafür ein, dass das Weaningpotential stets ermittelt wird. Denn wer Beatmung nicht braucht, soll nicht erst aus der Klinik in eine Langzeitbeatmung verlegt werden.

Zu einem Aufschrei aus der Intensi­vpflege- und Behindertenszene kam es jedoch, weil auch die in D mögliche häusliche Intensivpflege nur noch die Ausnahme sein soll. In Windeseile wurde eine Petition erstellt, die binnen weniger Tage bereits über 100.000 Unterstützer bekam. Leider suggeriert die Petition im Wesentlichen, Minister Spahn wolle mit dem Gesetz das Prinzip ambulant vor stationär ablösen, Behinderten letztlich vorschreiben, wo sie zu leben haben.

Daher sei an dieser Stelle der Entwurf einmal in Detail erläutert:
1. Es wird erstmals ein Leistungsanspruch auf außerklinische Intensivpflege geregelt.
2. Es soll strenge Qualitätsanforderungen geben (es geht um Patienten, die „in dauernder Lebensgefahr stehen und ständiger fachkompetenter Überwachung bedürfen“ – das ist und war immer Leistungsvoraussetzung)
3. Die Eigenanteile der Versicherten werden vermindert.
4. Leistungserbringer müssen Kooperationsvereinbarungen mit ärztlichen und nichtärztlichen Leistungserbringern abschließen, die besondere Anforderungen erfüllen und ein Qualitätsmanagement durchführen (bislang muss nicht einmal ein Arzt vorbeischauen!!!???).
5. Es soll Rahmenvereinbarungen auf Bundesebene geben (nicht wie bisher Einzelverhandlungen mit Vertragsunsicherheit)
6. Krankenhäuser können an andere Krankenhäuser zur Beatmungsentwöhnung überweisen (anstatt in die Sackgasse Beatmungs-WG ohne Anreiz auf Entlassung).
7. Vor Entlassung eines Beatmungspatienten muss unabhängig geschaut werden, ob die Beatmung nötig ist bzw. ausgeleitet werden kann.
8. Krankenhäuser, die sich nicht daran halten, werden bestraft.
Wie kann man gegen diese Punkte etwas haben, wenn es einem um das Wohl der Betroffenen geht???
9. In Ausnahmefällen soll Intensivpflege auch zuhause oder sonst einem Ort erbracht werden dürfen.
Zum letzten wirklich diskussionswürdigen Punkt hat sich Minister Spahn nun bereits mehrfach öffentlich geäußert, dass der Entwurf nicht in Stein gemeißelt ist. Er hat bereits angekündigt, dass die Patienten, die zuhause versorgt werden wollen, es auch weiterhin so bekommen.

Es ist schon bemerkenswert, dass die Szene nicht aufschrie, als belegt wurde, dass einem großen Teil der Intensivpflegedienste der Patientenwille egal ist, dass Lebensqualität und Mobilität der meisten Langzeitbeatmeten hundsmiserabel ist, dass sich ein großer Teil derjenigen, die man befragen kann dahingehend äußert, „hätte ich das gewusst, wäre ich lieber tot gewesen“ und das eben viele solche Menschen ohne jede Entwöhnungsbemühung teils in Kellerräumen mit qualitativ fragwürdiger Pflege einzig und alleine in dieser Situation gehalten werden.

Ich bin stolz in einem Land zu leben, wo schwerstbehinderte zur Schule gebracht werden und arbeiten gehen, Urlaub machen können und sie einklagbare Rechtsansprüche haben.

Jedem ALS Patienten, der sich beatmen lassen möchte, steht das Recht zu, auch auf eine 1:1 Betreuung (und ich gehe davon aus, dass das so bleibt und auch für andere gelten wird, die das selber wollen). Aber wir müssen auch akzeptieren, dass 90% der ALS Betroffenen sagen, ich möchte das nicht. Und ein wesentliches Prinzip ist Gerechtigkeit. Es gibt keine Behinderten erster Klasse (mit Trachealkanüle, 24/7 Fachpflege 1:1 zuhause) und zweiter Klasse (keine Trachealkanüle, im Höchstfall 3 X 25 Min. Pflege täglich).

 

[1] Hillman, K., Athari, F., & Forero, R. (2018). States worse than death. Current opinion in critical care.

[1] Papst Franziskus in einem Grußwort am 16.11.2017 im Vatican an die World Medical Association beim Meeting on End-of-Life Questions

[2] https://www.aerztezeitung.de/politik_gesellschaft/versorgungsforschung/article/974381/gba-kritisiert-massive-fehlanreize-in-kliniken.html

[3] https://www.aerzteblatt.de/archiv/190684/Oekonomie-und-Ethos-im-Gesundheitswesen-Die-Maer-der-Kostenexplosion

[4] Brownlee S, Chalkidou K, Doust J et al: Evidence for overuse of medical services around the world. Lancet DOI: http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(16)32585-5

[5] Hartog, C. S., Hoffmann, F., Mikolajetz, A., Schröder, S., Michalsen, A., Dey, K., … & Bercker, S. (2018). Übertherapie und emotionale Erschöpfung in der „end-of-life care “. Der Anaesthesist, 67(11), 850-858.

[6] Michels G. et al: Geriatrische Intensivmedizin – Konsensuspapier der DGIIN, DIVI, DGAI, DGGG, ÖGGG, ÖGIAIN, DGP, DGEM, DGD, DGNI, DGIM, DGKliPha und DGG. Z Gerontol Geriat https://doi.org/10.1007/s00391-019-01584-6

[7] FultonAT,GozaloP,MitchellSLetal (2014)Intensive care utilization among nursing home residents with advanced cognitive and severe functional impairment. JPalliatMed17(3):313–317

[8] Hartog CS, Schwarzkopf D, Riedemann NC et al (2015) End-of-life care in the intensive care unit: a patient-based questionnaire of intensive care unit staff perception and relatives’ psychological response.PalliatMed29(4):336–345

[9] PiersRD,AzoulayE,RicouBet al (2011)Perceptions of appropriateness of care among European and Israeli intensive care unit nurses and physicians. JAMA306(24):2694–2703

[10] Karagiannidis, C., Strassmann, S., Callegari, J., Kochanek, M., Janssens, U., & Windisch, W. (2018). Epidemiologische Entwicklung der außerklinischen Beatmung: Eine rasant zunehmende Herausforderung für die ambulante und stationäre Patientenversorgung. DMW-Deutsche Medizinische Wochenschrift.

[11] Vergütungssätze von stationärer Intensivbeatmung nach DRG:

DRG Leistungslegende Euro
A06A Beatmung > 1.799 h mit intensivmedizinischer Komplexbehandlung (IntK) 204.243,60
A07A Beatmung > 999 h oder > 499 h mit IntK 140.649,30
A09A Beatmung > 499 h oder > 249 h mit IntK 106.481,10
A11A Beatmung > 249 h oder > 95 h IntK 79.361,70
A13A Beatmung > 95 h mit hochkompl. Eingr. od. mit kompl. OR-Proz. u. int. IntK… 47.081,10
F43A Beatmung > 24 h bei Krankheiten und Störungen des Kreislaufsystems,… 23.426,70

 

[12] Biermann, A., & Geissler, A. (2014). Beatmungsfälle und Beatmungsdauer in deutschen Krankenhäusern: eine Analyse von DRG-Anreizen und Entwicklungen in der Beatmungsmedizin (Vol. 7). Universitätsverlag der TU Berlin.

[iii] https://www.aerzteblatt.de/nachrichten/103450/Zahl-der-Beatmungspatienten-in-Deutschland-nimmt-exponentiell-zu?fbclid=IwAR3xFlOzI41nbSVVjkG62rq13CtWCj5QAKrk_F3xBhp99c1dcfI3N2yF4no

[13] DIGAB: „Ambulante Intensivpflege nach Tracheotomie.“ DMW-Deutsche Medizinische Wochenschrift 142.12 (2017): 909-911.

[iv] Huttmann, S. E., Magnet, F. S., Karagiannidis, C., Storre, J. H., & Windisch, W. (2018). Quality of life and life satisfaction are severely impaired in patients with long-term invasive ventilation following ICU treatment and unsuccessful weaning. Annals of intensive care, 8(1), 38.

[v] Scheunemann, L. P., Ernecoff, N. C., Buddadhumaruk, P., Carson, S. S., Hough, C. L., Curtis, J. R., … & Arnold, R. M. (2019). Clinician-Family Communication About Patients’ Values and Preferences in Intensive Care Units. JAMA internal medicine, 179(5), 676-684.

[vi] Druml, W., & Druml, C. Übertherapie in der Intensivmedizin. Medizinische Klinik-Intensivmedizin und Notfallmedizin, 1-7.

[14] Damuth E, Mitchell JA, Bartock JL et al (2015) Long-term survival of critically ill patients treated with prolonged mechanical ventilation. A systematic review and meta-analysis. The Lancet Respiratory Medicine 3(7): 544–553

[15] Desarmenien, M., Blanchard-Courtois, A. L., & Ricou, B. (2016). The chronic critical illness: a new disease in intensive care. Swiss medical weekly, 146(4142).

[16] Herridge MS, Tansey CM, Matté A et al (2011) Functional disability 5 years after acute respiratory distress syndrome. The New England journal of medicine 364(14): 1293–1304

[17] Gard and Others v the United Kingdom App no 39793/17 (27.06.2017)

[18] Opderbecke,: Leitlinie zu Grenzen der intensivmedizinischen Behandlungspflicht. Anästh. Intensivmed. 40 (1999) 94 – 96

[19] Bhatt, M., Lizano, D., Carlese, A., Kvetan, V., & Gershengorn, H. B. (2017). Severe burnout is common among critical care physician assistants. Critical care medicine, 45(11), 1900-1906.

[20] Lambden, J. P., Chamberlin, P., Kozlov, E., Lief, L., Berlin, D. A., Pelissier, L. A., … & Prigerson, H. G. (2019). Association of Perceived Futile or Potentially Inappropriate Care With Burnout and Thoughts of Quitting Among Health-Care Providers. American Journal of Hospice and Palliative Medicine®, 36(3), 200-206.

[21] Schwarzkopf D, Ruddel H, Thomas-Ruddel DO et al (2017) Perceived nonbeneficial treatment of patients, burnout, and intention to leave the job among ICU nurses and junior and senior physicians.CritCareMed45(3):e265–e273

[22] Cameron JI; N Engl J Med 2016; 374:1831

Matthias Thöns
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Dr. med. Matthias Thöns, Palliativnetz Witten e.V., Wiesenstr. 14 - 58452 Witten, www.uebertherapie.de, email@sapv.de

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