AT: Schmerz und Delir nach Operationen

28. Januar 2019 | News Österreich | 0 Kommentare

Wien, 28. Jänner 2019 – Im Rahmen der heurigen Jahrestagung der Österreichischen Gesellschaft für Anästhesie, Reanimation und Intensivmedizin (ÖGARI) waren auch innovative Ansätze in der postoperativen Schmerztherapie und Voraussetzungen für ein erfolgreiches Delirmanagement Thema. Denn die Leitlinien sagen: Der intensivmedizinische Patient soll wach, schmerz- und delirfrei sein.1 Das erleichtert die symptomorientierte Therapie, verbessert den Outcome und schafft einen deutlich zufriedeneren Patienten.

Basis für eine erfolgreiche Symptomkontolle beim Intensivpatienten ist das Konzept des PAD (Pain, Agitation, Delirium)-Managements, das die laufende Vorbeugung, Überwachung und Behandlung umfasst und heuer um die Aspekte der Immobilität und Schlaflosigkeit erweitert wurde.2

Der erste Schritt in der postoperativen Therapie ist die Schmerzkontrolle. Dafür gibt es seit letztem Jahr ein neues Konzept zur nicht-invasiven patientenkontrollierten Analgesie (PCA) mit Sufentanil, mit dem inzwischen sehr gute Erfahrungen gemacht wurden. Prim. Univ.-Prof. Dr. Burkhard Gustorff, Leiter der Abteilung für Anästhesie, Intensiv- und Schmerzmedizin am Wilhelminenspital der Stadt Wien stellte im Zuge des Symposiums der Firma Grünenthal das neue PCA-System Zalviso® vor: „Opioide werden im Rahmen eines Stufenschemas bei mittelstarken bis starken Schmerzen nach Bedarf gegeben. Eine patientenkontrollierte Analgesie entspricht der bedarfsgerechten Schmerztherapie.” Das PCA-System besteht aus einer Arzneimittelpatrone mit 40 Stück 15μg Sufentanil-Tabletten und einem Applikationsgerät, wodurch sich der Patient die Nanotablette selbst unter die Zunge legen kann. Zalviso® ist vorprogrammiert und durch ein gechiptes Daumenpflaster personalisiert, damit kann nur der Patient selbst das System aktivieren. Da eine erneute Anwendung erst nach frühestens 20 Minuten möglich ist, ist das System sicher.

Erste Erfahrungen mit sublingualem Sufentanil

„Das neue sublinguale System ist genauso wirksam wie die intravenöse PCA”, zieht Gustorff einen Vergleich mit den konventionellen Schmerzpumpen. „Um noch weitere offene Fragen zu klären, haben wir an unserer Klinik eine prospektive Untersuchung durchgeführt.”3 Dafür wurden von September 2017 bis Mai 2018 insgesamt 60 Patienten nach abdominellen, gynäkologischen und urologischen Eingriffen zu Parametern wie postoperativer Schmerz, durchschnittlicher Tablettenverbrauch, Übelkeit, Benutzerfreundlichkeit und Zufriedenheit mit Zalviso® befragt. „Wir starteten am Tag der Operation und fragten erneut nach 24 sowie 48 Stunden.”

Das Ergebnis: Zalviso® erreichte eine gute Analgesie bei allen Patienten. Die geringsten Schmerzen am Operationstag lagen zwischen 2 und 4 laut NRS-Skala von 0-10 und nahmen am ersten und zweiten postoperativen Tag weiter ab. Die stärksten Schmerzen wurden maximal mit 5 angegeben. „Somit können wir sagen: Zalviso® funktioniert in der Schmerztherapie”, so Gustorff. „Der Schmerzmittelbedarf nimmt relativ schnell ab.” Der durchschnittliche Tablettenverbrauch lag bei 14,3 (SD 11,4) am Operationstag, bei 9,3 (SD 8,7) am ersten postoperativen Tag und am Tag darauf bei 4,5 (SD 3,5). Im Schnitt wurden in den drei Behandlungstagen 28 der 40 Tabletten verbraucht. Die Übelkeit lag deutlich unter 20 Prozent, die Patientenzufriedenheit war sehr hoch – 8 von 10 der Patienten waren sehr zufrieden, der Rest zeigte sich zufrieden – und die Handhabung des Systems wurde von der überwiegenden Mehrheit als einfach beurteilt. Das Fazit des Schmerzmediziners: „Zalviso® ist wirksam, die Patientenzufriedenheit ist hoch und die Nebenwirkungen liegen im zu erwartenden Bereich. Der durchschnittliche Tablettenverbrauch bestätigt, dass das neue PCA-System über ein ausreichendes Medikamentenreservoir verfügt.”

Postoperatives Delir: erst messen, dann therapieren

Das zweite Thema im Rahmen des Symposiums war Delir nach Operationen, das auf Intensivstationen ein häufiges Phänomen darstellt. Zwar wurde die intensivmedizinische Behandlung in den letzten Jahrzehnten deutlich verbessert, doch „Patienten leiden sehr häufig unter persistierenden physischen und kognitiven Gebrechen nach Intensivbehandlung”, informiert Priv.-Doz. Dr. Alawi Lütz von der Klinik für Anästhesiologie mit Schwerpunkt operative Intensivmedizin an der Charité – Universitätsmedizin Berlin. „Je länger das Delir anhält, desto schwerer ist eine kognitive Funktionsstörung.” Delir ist dazu in bis zu einem Drittel der Fälle Erstsymptom einer Sepsis.4 „Deswegen ist es so wichtig, dass wir das Delir messen, mögliche zugrundeliegende Ursachen behandeln und Medikamente gezielt sowie symptomorientiert einsetzen.”

Delirdetektion braucht valide Messinstrumente. Laut DAS-Leitlinie4 soll ein regelmäßiges, gezieltes Screening auf delirante Symptome mit einem validen und reliablen Delir-Score durchgeführt werden. Das Ergebnis des Delirmonitorings soll mindestens einmal pro Schicht (in der Regel 8-stündlich) dokumentiert werden. Eines der bekanntesten und am häufigsten verwendeten Messinstrumente ist die Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit (CAM-ICU). Kern ist die Testung der Aufmerksamkeit – das Hauptsymptom eines Delirs.

Prävention ist beste Strategie zur Bekämpfung des Delirs

„Da die Behandlung eines Delirs limitiert ist, wird zunehmend der Fokus auf die Prävention gesetzt”, so Lütz. Einer der Hauptrisikofaktoren für die Entwicklung eines Delirs ist die tiefe Sedierung. Patienten, die in den ersten 48 Stunden moderat oder tief sediert wurden, weisen eine deutlich erhöhte Sterblichkeit und ein dreifach erhöhtes Delir-Risiko auf.5 „Es gilt, eine Übersedierung zu vermeiden. Ein Benzodiazepin kann mittels gut steuerbarer Bolus-Applikation zur symptomorientierten Therapie durchaus ein potentes Therapeutikum sein”, so Lütz. „Hat man einen wachen und kooperativen Patienten, bringt das den zusätzlichen Vorteil, mit ihm kommunizieren zu können, was so wichtig im Delirmanagement ist. Weitere Symptome wie Angst oder Schmerz können gemessen werden, die symptomorientierte Therapie wird erleichtert und man schafft einen deutlich stressfreieren und zufriedeneren Patienten.”

Auch Immobilität und Schlaflosigkeit zeigen in Studien signifikante Zusammenhänge mit dem Behandlungsergebnis und sind mit dem Risiko verbunden, eine kognitive Funktionsstörung zu entwickeln. Daher ist die Modifikation der Umgebung eine ganz wichtige Stellschraube in der nicht-pharmakologischen Prävention. Dazu zählen Faktoren wie Lichttherapie, Vermeidung von Lärm, stressfreie Atmosphäre im Patientenzimmer und entspannteres Arbeiten des Personals. Auch die Familie sollte in die intensivmedizinische Behandlung miteinbezogen werden, denn liberale Besuchszeiten reduzieren Häufigkeit und Dauer von Delirien.6 „Wenn es gelingt, dass die Patienten trotz schwerer Erkrankung stressfrei sind, ohne dafür viele Medikamente zu applizieren oder den Patienten sogar zu sedieren, können wir den Patienten-Outcome deutlich verbessern”, so Lütz.

1 DAS-Guideline 2015, Ger Med Sci. 2015 Nov 12;13:Doc19

2 Devlin JW et al. Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management of Pain, Agitation/Sedation, Delirium, Immobility, and Sleep Disruption in Adult Patients in the ICU. Crit Care Med. 2018 Sep;46(9):e825-e873

3 Poster AIC 2018. Pollack L et al. 2Pollak J et al, Erste Erfahrung mit sublingualem Sufentanil zur patientenkontrollierten Analgesie (Zalviso®)

4 Martin BJ et al. Delirium as a predictor of sepsis in post-coronary artery bypass grafting patients: a retrospective cohort study. Crit Care. 2010;14:1-6

5 Shehabi Y et al. Early intensive care sedation predicts long-term mortality in ventilated critically ill patients. Am J Respir Crit Care Med. 2012 Oct 15;186(8):724-31

6 Rosa RG et al. Effectiveness and Safety of an Extended ICU Visitation Model for Delirium Prevention: A Before and After Study. Crit Care Med. 2017 Oct;45(10):1660-1667

Quelle: Jahrestagung der Österreichischen Gesellschaft Anästhesie, Reanimation und Intensivmedizin (ÖGARI / AIC 2018), Symposium „Schmerz und Delir – Therapeutische Ansätze und Behandlungsmethoden“ der Firma Grünenthal am Freitag, 23. November 2018

Autor:in

  • Markus Golla

    Studiengangsleiter "GuK" IMC FH Krems, Institutsleiter Institut "Pflegewissenschaft", Diplomierter Gesundheits- und Krankenpfleger, Pflegewissenschaft BScN (Umit/Wien), Pflegewissenschaft MScN (Umit/Hall)