AT: Schizophrenie-Therapie: Frühe Diagnose – größerer Therapieerfolg

3. Oktober 2020 | News Österreich | 0 Kommentare

Anlässlich des World Mental Health Day (WMHD), der am 10. Oktober begangen wird, soll darauf aufmerksam gemacht werden, dass eine frühe Diagnose und ein rascher Behandlungsbeginn für den weiteren Verlauf einer Schizophrenieerkrankung von entscheidender Bedeutung sind. Je früher Diagnose und Behandlungsbeginn erfolgen, desto größer ist die Chance, das wichtigste Behandlungsziel zu erreichen: Menschen mit Schizophrenie die Rückkehr in ein weitgehend normales Alltagsleben sowie eine dauerhafte Recovery zu ermöglichen. Auch in der S3-Leitlinie wird ein möglichst frühzeitiger Therapiebeginn mit Antipsychotika empfohlen. Doch häufig werden beginnende Psychosen nicht als solche erkannt und die Betroffenen erhalten erst verspätet oder nach einer weiteren psychotischen Episode eine adäquate Behandlung und die Chancen auf einen positiven Verlauf sinken.

Schizophrenie – häufiger als bisher angenommen

Die Prävalenz pro 1.000 Einwohner ist mit 4,6 größer als oftmals angenommen.1 Die Lebensqualität der Betroffenen kann einerseits durch die Krankheit selbst, andererseits durch die sozialen und funktionellen Beeinträchtigungen stark reduziert werden. Da die Erstmanifestation zumeist im jungen Erwachsenenalter auftritt, zwei Drittel der Betroffenen erkranken noch vor dem 30. Lebensjahr1, und der Verlauf häufig chronisch wird, stellt diese schwere psychische Erkrankung eine enorme Belastung für Betroffene und Angehörige dar.

Je schneller, desto besser – DUP als wichtiger Parameter für Therapieerfolg

Der Therapieerfolg ist maßgeblich von der Dauer der unbehandelten Psychose abhängig (DUP – Duration of Untreated Psychosis)2. Je früher nach der Erstmanifestation der Psychose mit einer geeigneten Therapie begonnen wird, desto besser ist die Recovery-Rate.3 Eine frühe Diagnose und rasche, suffiziente Behandlung sind aber nicht nur mit einem besseren klinischen Verlauf assoziiert – auch von pathophysiologischer Seite gibt es Hinweise dafür, dass eine frühzeitige Intervention zum Teil irreversible zerebrale Schäden verringern oder gar verhindern kann4. Dabei ist das Zeitfenster, in dem weitere psychotische Rezidive und in der Folge irreversible Schäden reduziert werden können, eng: Es beträgt nur drei bis fünf Jahre nach Auftreten der ersten psychotischen Episode5.

Lange DUP (3-6 Monate) Kurze DUP (maximal ein Monat)
Schwere Psychopathologie Wahrscheinlichkeit der Remission wird um das Dreifache gesteigert
Kognitive Fähigkeiten leiden Kognitive Fähigkeiten bleiben besser erhalten
Psychosoziales Funktionsniveau sinkt Psychosoziale Funktionalität bleibt besser erhalten, Patient bleibt besser sozial integriert
Vermehrte Negativsymptomatik Verbesserung der Lebensqualität
Stationäre Verweildauer steigt  
DUP = Duration of Untreated Psychosis Quelle: Leopold K et al., Fortschr Neurol Psychiatr 2020, 88: 387-397

Erste Anzeichen ernst nehmen – Rezidive verschlechtern Outcome

Bereits Jahre vor der Erstmanifestation können erste Krankheitszeichen auftreten.2 Oft sind es Störungen der Kognition, des Affektes oder auch des sozialen Verhaltens, die als Frühsymptome einer beginnenden Psychose auftreten. Mit jeder weiteren Episode verschlechtert sich die Prognose progredient, eine fortschreitende Verschlechterung der kognitiven Fähigkeiten wirkt sich auf Funktionalität6 und Lebensqualität aus; persistierende Symptome sowie eine Abnahme des therapeutischen Ansprechens können als langfristige Folgen auftreten.2 Während Ersterkrankte meist zu den „Super-Respondern“ zählen, verschlechtern Rückfälle das Ansprechen auf Medikamente und steigern das Risiko für eine sekundäre Therapieresistenz7.

Rückfälle führen zu immer mehr Rückfällen

Das Rezidiv stellt also einen wichtigen Prädiktor für ein schlechtes Outcome dar. Je mehr psychotische Phasen der Patient* erleidet, desto schneller entwickelt er eine weitere psychotische Episode. Rezidive stellen nicht nur eine enorme psychische Belastung für Patienten und Angehörige dar, sie sind auch mit einer längeren Zeitspanne bis zur erneuten Remission verbunden.7 Oder anders gesagt: Rückfälle produzieren mehr Symptome und Symptome produzieren wiederum mehr Rückfälle.

Leitlinie empfiehlt Frühintervention

Die S3-Leitlinie1 spricht sich bei Ersterkrankung ausdrücklich für eine möglichst frühzeitige antipsychotische Behandlung aus. Denn obwohl schon lange bekannt ist, welch enorme prognostische Relevanz die DUP hat, vergeht in Deutschland z.B. selbst im städtischen Bereich durchschnittlich ein Jahr bis zum Beginn einer geeigneten antipsychotischen Behandlung8. Frühinterventionsmaßnahmen sollen darauf abzielen, Patienten mit einer beginnenden Psychose oder mit einem bisher unerkannten hohen Risiko so früh wie nur möglich zu finden und sie umgehend einer adäquaten Behandlung zuzuführen. Somit sollen die DUP verkürzt und das langfristige klinische und funktionelle Outcome nachhaltig verbessert werden.

Behandlungsziele heute weiter gesteckt

Seltenere Rückfälle sowie weniger und kürzere Krankenhausaufenthalte sollen dazu beitragen, dass der Patient weniger aus seinem Alltag herausgerissen wird und Lebensqualität sowie persönliches Funktionsniveau erhalten bleiben. Aber die Behandlungsziele gehen heute über eine symptomatische Remission, Rezidivprophylaxe und Vermeidung von Hospitalisierung noch hinaus. Denn Ziel ist heute eine vollständige Recovery, eine vollständige Wiederherstellung des sozialen Funktionsniveaus, wie es vor der Erkrankung war. Der Patient soll in die Lage versetzt werden, ein eigenständige(re)s Leben zu führen.

Um dies zu verwirklichen, ist neben einer möglichst frühzeitigen und kontinuierlichen Behandlung ein maßgeschneidertes multimodales Behandlungskonzept erforderlich. Dazu gehören neben der medikamentösen Therapie eine Reihe von Maßnahmen wie eine spezialisierte kognitive Verhaltenstherapie, Familienintervention und gegebenenfalls auch psychosoziale Interventionen, um eine berufliche (Re)Integration zu unterstützen.

 

Depot-Therapie: Der Patient gewinnt

Die Behandlung der Schizophrenie mit antipsychotischen Depot-Präparaten hat die Aussicht auf nachhaltige Therapieerfolge entscheidend verbessert. Die Datenlage ist eindeutig, die Empfehlungen der Fachgesellschaften folgen dieser Evidenz. Dennoch hinkt der tatsächliche Einsatz von Depot-Antipsychotika im klinischen Alltag hinterher.

Kontinuierliche Langzeittherapie von entscheidender Bedeutung

Die Prognose von Patienten, die an Schizophrenie erkrankt sind, wird, neben einem möglichst frühzeitigen Behandlungsbeginn, ganz wesentlich durch die Kontinuität der Langzeittherapie bestimmt. Antipsychotika in Depotform sind hier das Mittel der Wahl. Die Sicherung gleichmäßiger Wirkspiegel, eine verbesserte Adhärenz und die anhaltende Wirkung sind nur einige der Vorteile dieser Applikationsform.

Experten plädieren dafür, Depot-Antipsychotika nicht nur unter dem Aspekt der Adhärenz bei einer bereits chronisch gewordenen Schizophrenie bevorzugt gegenüber oralen Antipsychotika einzusetzen, sondern sie auch schon Ersterkrankten anzubieten.9 Denn verschiedene Studien zeigen, dass schon in der frühen Erkrankungsphase eine Therapie mit Depot-Antipsychotika im Vergleich zur oralen Antipsychotika-Gabe erheblich zu einem langfristigeren Therapieerfolg beitragen kann.10, 11, 12

Die Therapieentscheidung sollte gemeinsam mit dem Patienten in Form eines Shared Decision Making** getroffen werden.

Gute Gründe für Depot-Antipsychotika

Die Ergebnisse einer deutschen retrospektiven, nicht-interventionellen Studie auf Basis von Verordnungsdaten zeigen, dass Aripiprazol-Depot (Abilify Maintena®) trotz studienspezifischer Limitationen sowohl aus Patientensicht als auch aus gesundheitsökonomischen Aspekten große Vorteile gegenüber einer oralen Darreichungsform zeigt13.

Niedrigere Kosten – Entlastung für das Gesundheitssystem

Die Studie zeigte auch, dass die Umstellung von oralen Antipsychotika auf Aripiprazol-Depot helfen kann, Kosten zu reduzieren: Pro Patient konnten innerhalb von sechs Monaten
€ 5.048,53 eingespart werden13.

Senkung der Hospitalisierungsrate

Stationäre Aufnahmen im Krankenhaus sind für die meisten Schizophrenie-Patienten ein gefürchtetes Szenario. Durch die Behandlung mit Aripiprazol-Depot konnte die Hospitalisierungsrate im Vergleich zur oralen Therapie deutlich reduziert werden, sie war um 75% niedriger (14 vs. 55,1%). Auch die Dauer der Klinikaufenthalte konnte um mehr als eine Woche verkürzt werden13. Patienten werden somit nicht nur seltener aus ihrem gewohnten Lebensumfeld herausgerissen, sie können nach einem Klinikaufenthalt auch schneller wieder ihr gewohntes Leben leben.

 

Anzahl der Rezidive sinkt – Lebensqualität und Funktionalität bleiben erhalten

Depot-Präparate sind die beste Rezidiv-Prophylaxe. Der Anteil an Patienten mit schizophrenen Episoden konnte unter Aripiprazol-Depot im Vergleich zu einem oralen Antipsychotikum signifikant reduziert (29,3 vs. 88,0, p<0,001) werden, ebenfalls die Anzahl von Episoden pro Patient (1,4 vs. 2,9, p<0,001)13. Dadurch konnte einer Verschlechterung der kognitiven Fähigkeiten entgegengewirkt werden, wodurch Lebensqualität und Funktionalität erhalten bleiben. Faktoren, die die Chance auf psychosoziale Reintegration deutlich erhöhen14.

Übrigens: Weitere Studien7 zeigen, dass sich gerade bei Patienten die jünger als 35 Jahre sind, Lebensqualität und Funktionalität unter Depotgabe verbesserte. Daher sollten besonders bei jungen Patienten, die noch ein hohes Funktionsniveau besitzen und den Großteil ihres Lebens vor sich haben, Depots die erste Wahl sein.

Zusammenfassend kann gesagt werden, dass Depot-Präparate das Mittel der Wahl in der Schizophrenie-Therapie darstellen, da sie nicht nur zahlreiche Vorteile bieten, die eine langfristige Therapieadhärenz und somit die bestmöglichen Outcomes in der Langzeitbehandlung der Schizophrenie ermöglichen, sondern auch gesundheitsökonomische Vorteile haben. Depot-Antipsychotika sollten daher dem Patienten bereits nach der Erstmanifestation der Erkrankung angeboten werden, um das Risiko für Rückfälle zu reduzieren und den Betroffenen mehr Stabilität und ein weitgehend eigenständiges, selbstbestimmtes Leben zu ermöglichen.

Vorteile von Depot-Antipsychotika gegenüber oralen Präparaten
Kostengünstigere Therapieform
Senkung der Hospitalisierungsrate
Reduktion der Dauer der Klinikaufenthalte
Effektivere Rezidivprophylaxe
Lebensqualität und Funktionalität bleiben besser erhalten
Quelle: Thiem H et al., Gesundh ökon Qual manag 2020, 25: 170-178;

Studie bestätigt: Spürbare Verbesserung für Patienten

Daten einer multizentrischen, prospektiven, nicht-interventionellen 24-wöchigen Studie bestätigen Nutzen und Vorteil von Depot-Antipsychotika in Bezug auf patientenrelevante Outcome-Parameter15.

242 symptomatisch stabile Schizophrenie-Patienten nahmen an der Studie teil. Im Mittel waren sie 9,7 Monate mit oralem Aripiprazol behandelt worden und sind dann auf Aripiprazol-Depot umgestellt worden15.

Zu Beginn zeigten sie noch deutliche Beeinträchtigungen in Bezug auf ihre soziale und berufliche Funktion (Global Assessment of Functioning, GAF) sowie auf ihr Wohlbefinden (WHO-5 Well-Being Index). Im Verlauf der 6-monatigen Beobachtungszeit stieg der GAF-Score beständig von 47 Punkten (Baseline) auf 60,2 Punkte in Woche 24 (p<0,001)15.

Eine signifikante Verbesserung des Funktionsniveaus zeigte sich bereits 4 Wochen nach Umstieg auf die Depot-Therapie15.

Auch die Auswertung des WHO-Indexes zeigte eine Verbesserung: Das subjektive Wohlbefinden stieg um 4,8 Punkte (von 10,6 auf 15,4 Punkte; p<0,001) und ist somit vergleichbar mit der Allgemeinbevölkerung15.

Wirksamkeit und Verträglichkeit von Aripiprazol-Depot fiel ebenfalls sehr positiv aus: es wurde von 89,2% bzw. 93,7% der Patienten und von 91,4% bzw. 96,8% der Ärzte als „gut/sehr gut“ bewertet15.

Abschließend sei noch die hohe Akzeptanz der Depot-Therapie seitens der Patienten erwähnt: Acht von 10 Patienten (82,6%) gaben nach der sechsmonatigen Studie an, die Behandlung mit Aripiprazol-Depot nun fortführen zu wollen15.

Der World Mental Health Day (WMHD)

Trotz der weiten Verbreitung psychischer Erkrankungen und ihrer hohen Krankheitslast erhalten viele Patienten erst spät eine adäquate Therapie, was wiederum oft zu einem chronischen Verlauf der Erkrankung führt. Die Versorgung dieser Menschen zu verbessern und psychische Erkrankungen zu entstigmatisieren, ist Intention des internationalen Tages der seelischen Gesundheit (10. Oktober). Dieses Jahr steht der WMHD unter dem Motto „Greater Investment – Greater Access. Everyone, everywhere.“

Der WMHD wurde 1992 durch die World Federation for Mental Health (WFMH) mit Unterstützung der Weltgesundheitsorganisation (WHO) ins Leben gerufen. Ziel ist es, auf die Bedürfnisse der betroffenen Patienten und ihrer Angehörigen, ihren Leidensdruck aber auch auf Aspekte der Prävention, Früherkennung und Therapie psychischer Erkrankungen aufmerksam zu machen.

1 S3-Leitlinie Schizophrenie. AWMF-Register Nr. 038-009, Stand: 15.3.2019

2 Liebermann JA et al., Biol Psychiatry 2001,50:884-897;

3 Lambert Met al., Rates and predictors of remission and recovery during 3 years in 392 never-treated patients with shizophrenia. Acta Psychatr Scand 2008

4 Marin, NatMed. 2016; doi:10.1038/nm.4225

5 Leopold K et al, Fortschr Neurol Psychiatr 2020, 88: 387-397;

6 Funktionalität („Functional Capacity“) ist die „Fähigkeit eines Individuums, normale Alltagsaktivitäten zu verrichten, die notwendig sind, um Grundbedürfnisse zu erfüllen, Selbstversorgung, Ausbildung, Arbeit und Freizeitaktivitäten zu gewährleisten sowie Gesundheit und Wohlbefinden zu erhalten.

7 Correll CU, DFP Literaturstudium: Funktionalität und Lebensqualität bei Schizophrenie. CliniCum neuropsy 2019

8 Leopold K et al, Psychopharmakotherapie 2016, 23: 41-49;

9 Correll CU et al., J Clin Psychiatry 2016,77(Supl 3): 1-24;

10 Emsley et al., Early Interv Psychiatry 2013; doi:10.1111/eip.12027;

11 Subotnik et al., JAMA Psychiatry 2015; doi:10.1001/jamapsychiatry.2015.0270;

12 Tiihonen et al., JAMA Psychiatry 2017; doi:10.1001/jamapsychiatry.2017.1322;

13 Thiem H et al., Gesundh ökon Qual manag 2020, 25:170-178;

14 Fleischhacker WW et al., Therapieadhärenz bei Schizophrenie-Patienten. Psychiatrie und Psychotherapie 2011; 7 (3): 98-109

15 Schöttle D et al. BMC Psychiatry 2020, 20: 77

 

Autor:in

  • Markus Golla

    Studiengangsleiter "GuK" IMC FH Krems, Institutsleiter Institut "Pflegewissenschaft", Diplomierter Gesundheits- und Krankenpfleger, Pflegewissenschaft BScN (Umit/Wien), Pflegewissenschaft MScN (Umit/Hall)