Periphere neuropathische Schmerzen werden nicht immer rechtzeitig erkannt und somit auch nicht frühzeitig behandelt. Bei spätem Therapiebeginn oder nicht-adäquater Behandlung beeinträchtigen chronische neuropathische Schmerzen jedoch die Lebensqualität der Betroffenen massiv. Um das diagnostische und therapeutische Management peripherer neuropathischer Schmerzen optimal zu unterstützen, wurden von einer interdisziplinären Expertengruppe neue Empfehlungen für die Behandlungspraxis vorgestellt, berichtet die Österreichische Schmerzgesellschaft aus Anlass der 19. Österreichischen Schmerzwochen.
Wien/Klagenfurt, 10. Februar 2020 – Sieben bis zehn Prozent der Bevölkerung sind von neuropathischen Schmerzen betroffen.Neuropathische Schmerzen werden, so auch die aktuelle Definition der International Association for the Study of Pain (IASP), durch eine Verletzung oder Dysfunktion des peripheren und/oder zentralen Nervensystems verursacht. Eingeteilt werden neuropathische Schmerzen inder Regel in periphere lokale oder multifokale Schmerzen, in periphere generalisierte oder diffuse Schmerzen oder Schmerzen mit zentralen Ursachen. „Die Diagnostik und Therapie peripherer neuropathischer Schmerzen kann im Behandlungsalltag herausfordernd sein. Das ist aber deshalb problematisch, weil bei spätem Therapiebeginn oder nicht-adäquater Behandlung chronische neuropathische Schmerzen die Lebensqualität der Betroffenen massiv beeinträchtigen“, sagt Prim. Univ.-Prof. Dr. Rudolf Likar, MSc, Generalsektretär der Österreichischen Schmerzgesellschaft (ÖSG) aus Anlass der 19. ÖSG-Schmerzwochen. Um das diagnostische und therapeutische Management peripherer neuropathischer Schmerzen optimal zu unterstützen, wurden von einer interdisziplinären Expertengruppe (Anästhesie, Palliativmedizin, Neurologie, Schmerzmedizin) neue Empfehlungen für die Behandlungspraxis erarbeitet. Neben Prof. Likar waren auch weitere Expertinnen und Experten aus dem Vorstand der ÖSG beteiligt.
Mit der richtigen Diagnose zur frühen Therapie
Behandelt wird in den neuen Empfehlungen zunächst die Diagnostik. Hilfreich zur Diagnosestellung von peripheren neuropathischen Schmerzen, so die Autorinnen und Autoren, sind validierte einfache Tests wie der painDETECT®-Fragebogen, der „DN4“-Fragebogen oder der General Pain Screener (GPS).
Bei positiven Hinweisen in der Anamnese kann die Arbeitshypothese neuropathischer Schmerz aufgestellt werden. Finden sich auch bei der körperlichen Untersuchung Symptome oder weitere Anhaltspunkte für das Vorliegen einer neuropathischen Schmerzkomponente durch Bestätigung einer Nervenschädigung oder Erkrankung, ist der neuropathische Schmerz wahrscheinlich oder gesichert, und es kann eine adäquate Therapie eingeleitet werden, heißt es in den Expertenempfehlungen. Bei unklarer Diagnose kann eine initiale Therapie eingeleitet werden, zugleich sollte aber, genauso wie bei Nichtansprechen auf die Therapie, eine Überweisung zu Spezialistinnen bzw. Spezialisten erfolgen, wo gegebenenfalls weitere Spezialuntersuchungen durchgeführt werden können.
Die Therapie neuropathischer Schmerzen
Zur topischen Behandlung von peripheren neuropathischen Schmerzen sind kutane Pflaster mit dem Wirkstoff Lidocain 700 mg (5 %) und Capsaicin 179 mg (8 %) zugelassen. Die interdisziplinäre Expertengruppe unterstreicht in ihrem Papier, dass bei lokalisierten neuropathischen Schmerzen der primäre Einsatz der topischen Therapieoptionen vorteilhaft sein kann. „Aufgrund des geringen Risikos für systemische und zentrale Nebenwirkungen und Medikamentenwechselwirkungen sollte der primäre Einsatz vor allem bei älteren Patientinnen und Patienten, multimorbiden Personen und Menschen unter Polymedikation oder mit eingeschränkter Organfunktion erfolgen“, so die Autorinnen und Autoren. Auch die Patientenpräferenz, die Compliance sowie die Dringlichkeit einer wirksamen therapeutischen Intervention sollten in die Entscheidung für einen möglichen primären Einsatz einfließen.
„Kommt eine systemische Therapie in Betracht, muss die individuell geeignete Dosierung in Abhängigkeit von Wirkung und Nebenwirkungen durch sorgfältige Titration ermittelt werden. Die Auswahl sollte anhand des zugrunde liegenden Krankheitsbildes, des Nebenwirkungsprofils und der Komorbiditäten sowie unter Berücksichtigung von Komedikation und Kontraindikationen erfolgen“, zitiert Prof. Likar aus dem Expertenpapier. „Da bei neuropathischen Schmerzen das schmerzleitende oder schmerzmodulierende Nervensystem selbst gestört ist, wirken Standard-Analgetika wie Paracetamol oder nichtsteroidale Analgetika in der Regel nicht oder nur in sehr geringem Maße.“
Als systemisch pharmakologische Therapie erster Wahl werden Antikonvulsiva mit Wirkung auf neuronale Kalziumkanäle (Gabapentin, Pregabalin) sowie tri- und tetrazyklische Antidepressiva empfohlen. Ebenfalls als Therapie erster Wahl gilt der selektive Serotonin-/Noradrenalin-Wiederaufnahme-Hemmer Duloxetin, der allerdings nur zur Behandlung der diabetischen Neuropathie zugelassen ist. Das auf neuronale Natriumkanäle wirkende Antikonvulsivum Carbamazepin spielt insbesondere in der Behandlung der Trigeminusneuralgie eine wichtige Rolle.
Auch Opioide bzw. μ-Opioid-Rezeptoragonisten/Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer (MOR/NRI) wie Tapentadol können in der Therapie chronischer neuropathischer Schmerzen eingesetzt werden, wobei sie nach Ansicht der Expertengruppe besonders bei starken Schmerzen und dem Bedarf für einen raschen therapeutischen Effekt ihren Stellenwert haben. Langzeitdaten fehlen allerdings. Die Expertengruppe betont, dass die Auswahl der geeigneten Opioide Mechanismus-orientiert differenziert erfolgen muss: Eine antineuropathische Wirksamkeit weisen das schwache Opioid Tramadol sowie die starken Opioide Oxycodon, Buprenophin und Tapentadol auf.
Botulinumtoxin kann zur Therapie neuropathischer Schmerzen in Betracht kommen, allerdings nur als Drittlinientherapie bei lokal begrenzten Beschwerden. Auch orale Cannabinoide kommen als Drittlinien- bzw. Add-on-Therapie nach Ausschöpfung der anderen empfohlenen Maßnahmen in Betracht.
Quelle:
Graggober, Gustorff, Kress, Likar, Löscher, Masel, Mitrovic. Reichl, Sator-Katzenschlager, Stromer, Topakian: Chronische periphere neuropathische Schmerzen: Diagnose und Therapie in der Praxis. Schmerznachrichten Qutenza- Sonderdruck 1c/2020
