Wien/Brunn am Gebirge, 21. April 2020 – Triptane sind Goldstandard in der Behandlung von akuten Migräne-Attacken und Clusterkopfschmerz. Sie werden bereits seit drei Jahrzehnten erfolgreich eingesetzt und ihr Stellenwert ist bis heute unbestritten – auch im Vergleich mit den neuen Substanzen zur Attacken-Therapie, die kurz vor der Zulassung stehen. Ihr Einsatz scheint in der Kombination mit monoklonalen Antikörpern ebenfalls sicher zu sein. Patienten müssen ihre Triptan-Medikation nicht verändern, wenn sie zur Prophylaxe Antikörper erhalten. Beides zeigen erste Metaanalysen bzw. präliminäre Daten, die im Rahmen der 3-Ländertagung Kopfschmerz präsentiert wurden.
Im Bereich Kopfschmerz dreht sich momentan alles um Vorbeugung. Anlässlich der 3-Ländertagung Kopfschmerz, die Ende Februar in Wien stattfand, wurde im Rahmen eines Satellitensymposiums der Fokus wieder auf die Akuttherapie gerichtet. Triptane – selektive 5-HT1B/1D-Rezeptor-Agonisten – werden die 30 Jahren erfolgreich in der Behandlung von akuten Migräne-Attacken eingesetzt. Gemäß den aktuellen Leitlinien werden leichtere und mittelstarke Migräne-Symptome zunächst mit Analgetika wie Acetylsalicylsäure und nicht steroidale Antirheumatika (NSAR) behandelt. Stellt sich nach zwei Stunden keine deutliche Schmerzreduktion oder Schmerzfreiheit ein, sollte auf eine spezifische Attackentherapie mit Triptan umgestellt werden [1].
Trotz der jahrzehntelangen guten Erfahrung in Bezug auf Wirksamkeit und Sicherheit ist der Einsatz von Triptanen im europäischen Raum nach wie vor zurückhaltend. In Österreich werden sie bei weniger als sechs Prozent der Patienten zur Behandlung der Migräne-Attacken verabreicht [2]. Auch eine Studie an der Kopfschmerzambulanz der Neurologischen Universitätsklinik Innsbruck zeigte, dass über 70 Prozent (73,2%) der Patienten, die über Jahre an Migräne litten, Triptan-naiv waren [3]. „Nur in 12 Prozent der Fälle lag eine Kontraindikation vor“, erklärte der Leiter der Ambulanz und Past-Präsident der Österreichischen Kopfschmerzgesellschaft (ÖKSG), Prof. Priv.-Doz. Dr. Gregor Brössner. „Das Vorliegen einer Kontraindikation, wie eine kardiovaskuläre Vorerkrankung, könnte eine Erklärung für den seltenen Einsatz von Triptanen sein.“ Allerdings findet sich laut Brössner in randomisierten Studien, Registern und Beobachtungsstudien kein eindeutiger Beweis, dass Triptane zu einer kardiovaskulären Risikoerhöhung führen. [4] Sein Fazit: „Triptane scheinen sehr sicher und die Furcht vor kardiovaskulären Events überzogen zu sein.“
Große Auswahl an Triptanen – Qual der Wahl?
Für ein bestmögliches Ansprechen ist es wichtig, Triptane so früh wie möglich in der Attacke zu verabreichen. Doch welches Triptan für welchen Patienten? „Als grundsätzliche Faustregel gilt: Wird ein Triptan zum ersten Mal eingesetzt, sollten zumindest drei Migräne-Attacken damit behandelt werden“, gibt Brössner mit auf den Weg. Ist die Wirkung danach nicht zufriedenstellend, bedeutet das nicht, dass Triptane bei diesem Patienten generell keine Wirkung zeigen. Dies kann unterschiedliche Gründe haben: Für Patienten, die während der Attacken an Übelkeit und Erbrechen leiden oder bei denen die Attacke sehr rasch voranschreitet, ist eine orale Formulierung weniger geeignet. Für sie ist eine subkutane, sublinguale oder nasale Applikation die bessere Wahl. Für Zolmitriptan nasal konnte bereits nach zehn Minuten nach der Anwendung eine Verbesserung gezeigt werden [5]. Für den Fall, dass der Patient auf die initiale Gabe zwar anspricht, der Schmerz jedoch nach einer Zeit wiederkehrt, empfiehlt sich ein Umstieg auf ein Triptan mit einer längeren Halbwertszeit oder die Kombination mit einem NSAR. Ist der Response schlecht, kann man bei manchen Triptanen die Dosis steigern. Brössner: „An all diese Möglichkeiten sollte man denken, wenn der Patient sagt, das Triptan wirkt bei mir nicht.“
Triptane und neue Wirkstoffe
Über die Kombination von Triptanen mit monoklonalen Antikörpern wie Fremanezumab und Galcanezumab ist bis dato noch wenig publiziert. Alle bislang verfügbaren Daten sind präliminär. Sie zeigen eine gute Verträglichkeit und Wirksamkeit sowie eine signifikante Abnahme an Migräne-spezifischen Medikationstagen [6,7,8]. Sicherheitsanalysen stehen zwar noch aus, jedoch wurden bis dato noch keine entsprechenden Signale festgestellt. Die Take Home-Message Brössners: „Wenn Sie zu einem Attacken-Medikament einen Antikörper dazugeben, kann der Patient sein gewohntes Triptan weiter einnehmen.“
Mit den Gepanten und den Ditanen stehen zwei neue Wirkstoffgruppen für die Behandlung von Migräne-Attacken kurz vor der Zulassung. Ditane docken wie Triptane an die Serotonin-Rezeptoren an – allerdings nicht an den 1B- oder 1D-, sondern an den 1F-Rezeptor und sind somit spezifischer. Auf die Frage, ob sie das Potenzial haben, Triptane abzulösen, meint Brössner: „Direkte Vergleichsstudien fehlen noch. Erste Metaanalysen [9] zeigen jedoch eine eindeutige Überlegenheit des Wirkungs- und Nebenwirkungsprofils von Triptanen. Triptane haben in der 2-Stunden-Schmerzfreiheit die Nase vorn. Puncto Verträglichkeit sind sie den Gepanten in etwa gleichzusetzen, den Ditanen sind sie überlegen. Somit wird es sicherlich nicht so schnell zu einer Ablöse kommen – vor allem auch deshalb, weil sie dann eingesetzt werden sollen, wenn Triptane aufgrund einer Kontraindikation keine Option sind.“
Patienteninformation klar & einfach
Für die Compliance und für den Erfolg einer Therapie ist auch eine klare und verständliche Angabe zur richtigen Einnahme von Triptanen entscheidend. „Je früher Triptane eingesetzt werden, desto besser ist die Wirksamkeit. Nicht nur was das Ansprechen im akuten Anfall angeht, sondern auch die Dauer von Attacken betreffend. Dafür müssen Patienten verstehen, wann der richtige Zeitpunkt für den Therapiestart ist und wie sie Triptane richtig anwenden“, sagt Dr. Astrid Gendolla, niedergelassene Neurologin in Essen und gibt praktische Tipps, wie das am besten den Patienten vermittelt werden kann:
- Der richtige Zeitpunkt für den Behandlungsbeginn: Kopf runter halten und schütteln. Wird der Kopfschmerz schlimmer, soll mit der Triptan-Therapie gestartet werden.
- Triptane sollen nicht öfter als zwei Mal in 24 Stunden, als drei Tage hintereinander und an zehn Tagen im Monat verwendet werden. Bei häufigeren Attacken ist eine zusätzliche Prophylaxe angezeigt.
Triptane bei Cluster-Kopfschmerz
Triptane sind nicht nur in der Behandlung der Migräne, sondern auch beim Cluster-Kopfschmerz wirksam. „Cluster und Migräne sind zwei unterschiedliche Störungen, die Differentialdiagnose kann in der Praxis allerdings gelegentlich zur Herausforderung werden“, so Priv.-Doz. Dr. Andreas Gantenbein, Chefarzt Neurologie und Neurorehabilitation der RehaClinic Bad Zurzach in der Schweiz. Clusterkopfschmerzen treten typischerweise episodisch auf und sind ein streng einseitiger, extrem heftiger Schmerz. Die Attacken ereignen sich mit einer nächtlichen Häufung bis zu 8-mal täglich und dauern zwischen 15 und 180 Minuten [10]. Begleitsymptome können bei beiden Krankheitsbildern ähnlich sein, wodurch eine eindeutige Zuordnung nicht in allen Fällen möglich ist.
Allerdings stellt sich die Frage, ob dies in solchen Fällen nötig ist, da es auch bei den einsetzbaren Therapien Überlappungen gibt und die Wirksamkeit der Therapie im Vordergrund steht: „Triptane sind auch bei Cluster-Kopfschmerzen Mittel der Wahl in der Akuttherapie“, so Gantenbein. „Hier setzen wir vor allem auf rasch wirksame Formen, da beim Cluster-Kopfschmerz aufgrund der kurzen Dauer der einzelnen Attacken ein schneller Wirkungseitritt gefordert ist. Orale Formulierungen sind daher ungeeignet. Zum Einsatz kommen subkutane oder nasale Triptane, wie Zolmitriptan nasal.“
