AT: Flächendecke Palliativversorgung statt Sterbehilfe

Prim. Univ.-Prof. Dr. Rudolf Likar, MSc, Präsident der Österreichischen Palliativgesellschaft (OPG)

Wir veranstalten in den kommenden Tagen nicht nur einen großen Kongress in Innsbruck, der sich den Zukunftsthemen von Palliative Care widmet. Sondern wir feiern in diesem Jahr auch ein rundes Jubiläum und blicken auf eine 20jährige Geschichte der Österreichischen Palliativgesellschaft (OPG) zurück. Sie finden in Ihren Unterlagen eine Sonderpublikation, die die wichtigsten Meilensteine und Errungenschaften zusammenfasst.

Die OPG hat oft Neuland betreten und musste zunächst das Konzept der Palliativversorgung erst einmal erklären und langsam etablieren. In den beiden Jahrzehnten seit der Gründung der OPG sind einige wichtige Fortschritte und Meilensteine zu verzeichnen. Ich möchte hier einige wenige herausgreifen.

Ein wichtiger Erfolg auf gesundheitspolitischer Ebene war sicher, dass bereits fünf Jahre nach der Gründung der OPG, im Jahr 2004, im damaligen ÖBIG (heute Gesundheit Österreich, GÖG) ein Konzept für die bundesweite abgestufte Palliativversorgung fertig gestellt wurde und über eine Artikel 15a-Vereinbarung zwischen Bund und Ländern in die verbindliche Gesundheitsplanung einging. Auch wenn heute auf den verschiedensten Ebenen weiter Ausbaubedarf besteht, war dies doch eine beachtliche Leistung.

Auch einige wichtige medizinische Entwicklungen im Bereich der Symptomkontrolle gab es in den beiden Jahrzehnten seit der Gründung der OPG: Zum Beispiel gab es in der Schmerztherapie wichtige Fortschritte, etwa bei speziellen Medikamenten gegen den Durchbruchschmerz bei Krebspatienten. Wir haben inzwischen viele Erfahrungen mit Cannabinoid-Medikamenten, die mit ihrer Wirksamkeit bei ganzen Symptomclustern gerade für die Palliativmedizin eine wichtige Entwicklung darstellen. Auch die palliative Sedierung hat sich als wichtiges Element in der Symptomkontrolle etabliert.

Was die Schmerztherapie betrifft, waren wir zu Zeiten der OPG-Gründung noch mit einer weit verbreiteten, massiven Opioidphobie konfrontiert. Heute sind wir in Bezug auf diese Substanzen mit dem Problem konfrontiert, dass sie insbesondere in Nordamerika wohl zu großzügig und nicht immer leitliniengerecht eingesetzt wurden. Jetzt müssen wir einmal mehr wachsam sein, dass es nicht deshalb weltweit einen Backclash gibt und diese wichtigen Substanzen auch schwer kranken Menschen, zum Beispiel Krebspatienten, vorenthalten werden.

Zu den großen Fortschritten in den zwei Jahrzehnten seit der OPG-Gründung gehört es aus meiner Sicht auch, dass wir als Betreuende heute weniger Angst haben als früher, mit Menschen in ihrer letzten Lebensphase über das Thema Tod zu sprechen, zu besprechen, was auf sie zukommt, und wie wir ihnen dabei effektiv helfen können.

Und ein weiterer Punkt sei noch erwähnt, der mir ein besonderes Anliegen ist: Ich denke, dass es zu den ganz wichtigen Verdiensten der OPG, und der gesamten Palliativ- und Hospizbewegung gehört, dass es in Österreich – jedenfalls bisher – nie ernsthaft politischen Druck für eine Legalisierung von assistiertem Suizid oder Euthanasie gegeben hat. Natürlich gibt es immer wieder vereinzelte Forderungen nach einer Änderung der Gesetzeslage nach dem Vorbild der Schweiz, von Holland oder Belgien.  Aber wir konnten nicht nur anhand unserer Erfahrung, sondern auch anhand von Studien zeigen, dass Patientinnen und Patienten, die in einem palliativen Setting gut versorgt sind, so gut wie nie den Wunsch nach Sterbehilfe äußern. Ganz abgesehen davon, dass dieses die Lebensqualität massiv verbessert und in vielen Fällen sogar lebensverlängernd wirkt.

Aus Sicht der OPG und generell unter dem Aspekt der ärztlichen Ethik gibt es keinen Grund für eine Gesetzesänderung. Mit der Novelle des Ärztegesetzes im vergangenen Dezember ist eine wichtige Klarstellung hinsichtlich der ärztlichen Begleitung von Patientinnen und Patienten am Lebensende erfolgt. Es kommt rasch zu gefährlichen Dammbrüchen, wird einmal am gesetzlichen Sterbehilfeverbot gerüttelt. Das zeigen die Beispiele der wenigen Länder in Europa, die Euthanasie legalisiert haben. In den Niederlanden wurden die einbezogenen Patientengruppen laufend ausgeweitet, auch auf Kinder, und die Zahl der Euthanasiefälle ohne explizite Einwilligung der Betroffenen steigt.

In der palliativmedizinischen Praxis erweist sich etwa häufig auch eine nicht behandelte Depression als Ursache für einen Todeswunsch, der ein ernst zu nehmender Hilferuf ist, mit angemessener antidepressiver Behandlung und menschlicher Zuwendung aber auch wieder verschwindet. Umso beunruhigender ist es, dass der niederländische Euthanasiebericht 2017 bereits 83 Fälle von Sterbehilfe aufgrund psychiatrischer Erkrankungen aufweist, fast doppelt so viele wie noch zwei Jahre davor. 169 Fälle betrafen Demenz, ebenfalls eine massive Steigerung gegenüber den Vorjahren. Insgesamt sollte uns zu denken geben, dass sich die Fallzahlen in zehn Jahren mehr als verdreifacht haben und zuletzt bei mehr als 6.500 Tötungen im Jahr liegen. Eine flächendeckende und qualitätsvolle palliativmedizinische Versorgung ist die ethische und humanistische Antwort auf Forderungen nach aktiver Sterbehilfe. Daher müssen wir sicherstellen, dass Palliative Care in Österreich für alle Menschen verfügbar ist, die sie benötigen.

So viel zu einigen Erfolgen der OPG-Arbeit in der Vergangenheit. Doch es bleibt auch nach wie vor viel zu tun. Mit Blick in die Zukunft ist das „Advanced Care Planning“ eine wichtige Maßnahme, die wir etablieren müssen. Gemeint ist damit eine frühzeitige Klärung mit den Betroffenen, was ihre Wünsche und Erwartungen an die palliative Betreuung sind. Unser Ziel ist es hier, auch in Österreich einzuführen, was in Deutschland bereits unter dem Titel „Behandeln im Voraus planen“ (Bivp) umgesetzt und gesetzlich verankert ist. Mit Hilfe eines Standardformulars können wir mögliche Szenarien vorbesprechen: Was sind die Wünsche der Patientin oder des Patienten in der letzten Lebensphase? Soll es künstliche Ernährung  geben? Soll eine Reanimation durchgeführt werden? Soll es zur neuerlichen Einlieferung in das Krankenhaus oder zur Aufnahme auf der Intensivstation kommen?

Advanced Care Planning könnte auch wesentlich zur Lösung von zurzeit bestehenden Problemen beitragen, die in Pflegeheimen und in der Notfallmedizin bestehen. Ideal wäre es etwa, den sogenannten Vorsorgedialog, der in den Hospiz-Einrichtungen bereits umgesetzt wird, auch in den Pflegeheimen zu etablieren und das Personal des Heimes im Umgang mit Palliativpatienten zu schulen. In den meisten Pflegeheimen gibt es allerdings leider keinen ständigen Heimarzt, sondern nur eine konsiliarärztliche Versorgung. Dieses System ermöglicht keine ausreichende durchgehende, einheitliche Betreuung. Zudem ist die Tätigkeit im Pflegeheim unzureichend abgegolten. Für 17 Euro pro Pflegeheimbesuch führen nur wenige Ärzte einen zeitaufwändigen Vorsorgedialog mit den Palliativpatienten und den Angehörigen.

Ein Problem mit Palliativpatienten in Pflegeheimen ist, dass sie zu häufig zur Behandlung oder Untersuchung in ein Krankenhaus gebracht werden, die ein praktischer Arzt auch vor Ort machen könnte. Unsere Untersuchung im Rahmen des „Trans-Pro-Projektes“ hat gezeigt, dass es aus den Pflegeheimen mehr als 1.000 Transporte mit Notfallwagen oder Hubschrauber in die Klinik gab. Wenn in den Pflegeheimen der Vorsorgedialog geführt wird, lassen sich viele dieser unnötigen Verlegungen der Patienten verhindern.

Der Wunsch von rund 90 Prozent der Palliativpatientinnen und -patienten ist es, ihren letzten Lebensabschnitt zu Hause in ihrer gewohnten Umgebung zu verbringen. Nach der Abschaffung des Pflegeregresses gibt es für die Angehörigen jedoch einen finanziellen Anreiz, pflegebedürftige Angehörige in einem Heim unterzubringen. Bei der Pflegeregressabschaffung hat man vergessen, die Strukturen im niedergelassenen Bereich zu stärken und auch dort eine entsprechende Finanzierung zu gewährleisten. Die Heime sind voll und können aussuchen, wen sie aufnehmen. Palliativpatienten sind sehr aufwändig, aber nicht in der hohen Pflegestufe, die Pflegeheimen die höchsten Einnahmen bringt. Das führt dazu, dass es zwei bis drei Monate dauern kann, bis ein Palliativpatient von einem Pflegeheim aufgenommen wird.

Mit verstärkter Aufklärung von Patienten und Angehörigen kann auch verhindert werden, dass schwerkranke Palliativpatientinnen und -patienten in ihrer allerletzten Lebensphase mit Notarzteinsatz zurück ins Krankenhaus gebracht werden, um hier zu sterben. Wir müssen den Angehörigen den Druck der Verantwortung nehmen und ihnen vermitteln, dass sie nichts falsch machen können. Wenn sie schwerkranke Patienten mit nach Hause nehmen, so erfüllen sie ihnen ihren letzten Lebenswunsch. Mögliche Szenarien können wir vorbesprechen und den Betroffenen einen Notfallbogen mitgeben, auf dem die Wünsche des Palliativpatienten festgehalten werden. Auf der anderen Seite ist es auch sehr wichtig, dass das Palliativwissen in den zentralen Notfallaufnahmen vorhanden ist, damit die Palliativpatienten auch von allen in den Notfallambulanzen Tätigen entsprechend betreut werden können und nicht übersehen werden. Eine Studie mit über 1.000 Patienten aus der zentralen Notaufnahme des Klinikums Klagenfurt hat gezeigt, dass zwar 140 dieser Patienten einen Palliativkonsiliardienst gebraucht hätten, jedoch nur acht einen bekommen haben. Wir haben herausgefunden, dass die Ärzte und Pfleger in unserer Notfallambulanz nicht in Palliativmedizin ausgebildet waren.

Autor:in

  • markus

    Studiengangsleiter "GuK" IMC FH Krems, Institutsleiter Institut "Pflegewissenschaft", Diplomierter Gesundheits- und Krankenpfleger, Pflegewissenschaft BScN (Umit/Wien), Pflegewissenschaft MScN (Umit/Hall)

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