ART© – Affektresonanztraining in der Pflegeausbildung

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ART© – Affektresonanztraining begann 2010 als Projekt zur Schulung der empathischen Kommunikation an der Schule für psychiatrische Gesundheits- und Krankenpflege am Wiener Otto-Wagner-Spital (SZB). Die damals bestehende Ausbildung zur/zum psychiatrischen Gesundheits- und Krankenschwester/ psychiatrischem Gesundheits- und Krankenpfleger umfasste sechs Semester, die in Theorie- und Praxisblöcke aufgeteilt waren. Eine zentrale Forderung in der Berufsbeschreibung zur psychiatrischen Krankenpflege bezog sich auf die bei den Auszubildenden vorausgesetzte Fähigkeit, sich mit der eigenen Persönlichkeit auseinanderzusetzen sowie mit den eigenen und den Gefühlen anderer Personen umgehen zu können. Die Beobachtungen des Schulteams zeigten, dass diese Fähigkeiten nicht ausreichend vorhanden waren. Die Auszubildenden hatten Schwierigkeiten ihre Emotionen zu beschreiben, gar zu benennen und wendeten die Fachsprache nur im geringen Maß an. Daher war die weiterführende Überlegung, an den kommunikativen Eigenschaften der Auszubildenden zu arbeiten, sie dazu zu animieren, die Fachsprache, vor allem in Bezug auf den Ausdruck der Emotionen, zu erweitern und diese auch in Bezug auf eigene Gefühle anzuwenden.

Um diese Aspekte verstärkt in die Ausbildung zu bringen, wurde das Projekt (damals Supervisions-Projekt, ab 2016 Affektresonanztraining ART©) ins Leben gerufen. Es wurde ein Konzept entworfen, das die gesamte Ausbildungszeit von sechs Semestern umfasst. Dieses Konzept wurde stets evaluiert und mit wachsenden Erfahrungen des Kernteams verändert und angepasst:

  • Zur Evaluierung der Wirksamkeit der gesetzten Maßnahmen wurde ein Fragebogen erstellt, der in den ersten zwei Jahren des Projektes angewendet wurde. Um allgemein gültige Aussagen treffen zu können, entschied sich das Team danach für den Gießen-Test II
  • Für den zweiten Teil der Schulung, im zweiten Ausbildungsjahr, entwickelte Johann Steinberger 2010 eine eigene Methode zur Schulung der Fremdwahrnehmung basierend auf Forschungsergebnissen zu Themen Beobachtung, Bindungstheorie und Mentalisierungstheorie (Steinberger et al., 2013)
  • Gerhard Schoßmaier erstellte 2014 ein eigenes Konzept, das auf der Haltung des GfK-Modells von Marshall Rosenberg basiert und zusätzlich spezielle Elemente beinhaltet, die als ART I definiert werden können

In den beiden ersten Semestern liegt der Schwerpunkt von ART© I auf der Introspektion, die durch Selbstempathie nach der GfK in Gruppen geschult wird. In diesem ersten Jahr geht es um das Wahrnehmen der eigenen Bedürfnisse und um die Gefühlsreaktionen in diversen Lebenslagen, besonders im Zusammenhang mit den ersten Erfahrungen in der praktischen Ausbildung. Im zweiten und dritten Semester wird der Fokus von ART© II auf die Fremdreflexion gelegt. Dafür kommen Theorien wie „Patientenbeobachtung“, Theorie of Mind und Mentalisierung in Verwendung, die entsprechend der Anforderungen und des modularen Aufbaus der Ausbildung angepasst wurden.

Das Modul ART© III im dritten Ausbildungsjahr soll eine Möglichkeit bieten, das Erlernte in die Praxis umzusetzen. Angedacht werden Fallbesprechungen, bei denen sowohl eigene wie auch fremde Anteile der Interaktion analysiert werden. Anhand der Besprechungen wird eine Neustrukturierung der Denkvorgänge ermöglicht, um die Überzeugungen zur Selbstwirksamkeit zu verstärken.

Abbildung 1: ART (C) Quelle: Zemann et al. 2016

Projektbeschreibung

Das Projekt wurde zunächst für eine dreijährige Ausbildung entwickelt. Auf Grund der gesetzlichen Änderungen der Pflegeausbildung in Österreich, wurde das Konzept auch auf eine einjährige und zweijährige Ausbildungsdauer angepasst. Daher wird im Folgenden der modulare Aufbau der Schulung, bestehend aus ART©I, ART©II, ART©III, beschrieben.

ART©I:

Fünfmal je vier Unterrichtseinheiten in Kleingruppen zu max. zehn Personen. Die Sitzungen werden von einer Trainerin oder einem Trainer für gewaltfreie Kommunikation begleitet. Sie finden in Kleingruppen zu max.10 Personen, in 10-14 tägigen Abständen während der praktischen Ausbildung statt. Die Themenbereiche, die im Rahmen der Sitzungen erarbeitet werden, sind z.B. zu erkunden, was die eigenen Stärken oder Ressourcen sind. Die Gruppen werden angeleitet zu erkennen, was die Unterschiede zwischen Bedürfnissen und Strategien sind. Sie lernen zu unterscheiden, was es bedeutet zu beobachten oder zu interpretieren. Sie setzen sich also mit der eigenen Realität auseinander, mit den eigenen Gefühlen und lernen die Grenzen zwischen eigenen und fremden Welt zu erkennen, bzw. zu ziehen.

Die am Ende des Moduls erlangten Fertigkeiten sollten sein:

  • Empathisch mit sich selbst und für anderen umgehen versuchen
  • Eigene Anteile in der Interaktion reflektieren
  • Das eigene Erleben in Ich-Botschaften ausdrücken
  • Wertschätzung von sich selbst und Anderen kommunizieren
  • Erkennen, was Ursache und Auslöser von Gefühlen sein kann

ART©II:

Die Schülerinnen und Schüler erhalten zu Beginn des Schuljahres eine theoretische Einführung in die Mentalisierungstheorie. Die Klasse wird in Kleingruppen zu maximal fünf Personen aufgeteilt. Jede Gruppe wird von einem Supervisor/ einer Supervisorin begleitet. Die Auszubildenden werden über die Aufgaben informiert, die sie zu erfüllen haben, bevor sie in die Gruppensitzungen kommen. Die Aufgaben bestehen darin, während des Praktikums jede Woche eine Stunde lang zu beobachten (das Setting können sie sich selbst aussuchen), danach ein Beobachtungsprotokoll zu verfassen und dieses zur Gruppensitzung mitzunehmen. Je nach zeitlichen Ressourcen sollen alle Protokolle mit der Supervisorin/ dem Supervisor besprochen werden. Diese Art der Gruppensitzungen basiert auf der Annahme, dass sich die Fähigkeit zur Mentalisierung in Abhängigkeit von Bindungs- und Beziehungserfahrungen entwickelt (Fonagy, 2009). Fonagy beschreibt, dass Winnicott der Vorstellung der Bindungstheorie am nächsten kam, in dem er erkannte, wie wichtig das psychologische Verstehen des Kindes durch die Bezugsperson für die Entfaltung des wahren Selbst ist. Er beschreibt, dass sich das psychische Selbst entwickeln kann, „…indem eine Person sich selbst im mentalen System einer anderen als denkend und fühlend wahrnimmt“ (Fonagy, 2009).

Während der Sitzungen im zweiten Ausbildungsjahr wird auf viele Themen Bezug genommen. Einerseits sind des Themen, die theoretische Grundlage von ART©II bilden, wie Bindungstheorie, TOM, psychodynamisches Verstehen, Dualistisches- und Strukturmodell, Abwehrmechanismen, Krankheitsmodelle, Entwicklungstheorien, explizit Mentalisierungstheorie nach Fonagy und Theorien zu emotionalen Aspekten der Persönlichkeit (Spiegelneurone). Andererseits werden neue Strategien erarbeitet, die die praktische Umsetzung des theoretischen Wissens darstellen. Dabei wird auf die mentalisierungsorientierte Beobachtung von Patientinnen und Patienten sowie deren Interaktion mit anderen Menschen Wert gelegt. Die Beobachtungen dürfen aber nicht als isolierte Szenarien angesehen werden, weil sie im Kontext von vorhandenen Strukturen einer Organisation stattfinden. Daher wird dieser Kontext von bewussten und unbewussten Prozessen in Gruppen und Institutionen in der Reflexion inkludiert.

Die verfolgten Ziele der Sitzungen bewegen sich zwischen den individuellen Aspekten einer Begegnung Pflegekraft – Patientin/Patient mit ihren inneren Bedürfnissen und den sozialen Prozessen und gruppendynamischen Phänomenen einer Institution.

Am Ende dieser Ausbildungsphase sollen die Auszubildenden auf folgende Kompetenzen zurückgreifen können:

  • Kompetenz zur Beobachtung und passiver Präsenz aufgrund der mentalisierenden Haltung
  • Kompetenz mit den eigenen expliziten und impliziten Gefühlen zu arbeiten
  • Kompetenz zur Interaktion und Intersubjektivität
  • Kompetenz zum Aufbau einer hilfreichen Beziehung/Bindung
  • Kompetenz im Umgang mit Affekten (Angst, Wut, Zorn, Begehren) und daraus resultierenden Internen und externen Konflikten
  • Kompetenz, einen Entwicklungsraum zu gestalten und ein Identifikationsmodell zur Mentalisierung anzubieten
  • Kompetenz, Übertragungs- und Gegenübertragungsphänomenen zu erkennen und zu reflektieren

ART©III:

In der dritten Phase der Schulung können die Schülerinnen und Schüler die erworbenen Fertigkeiten in angeleiteten Fallbesprechungen einsetzen und erproben.

Folgende Themen können sich sowohl auf Situationen mit Patienten und Patientinnen, Teammitgliedern, sowie auch auf Persönliches beziehen:

  • Krisensituationen
  • Suizidalität
  • Gewalt und Aggressivität
  • Beziehungsstörungen
  • Grenzen setzen, Grenzen erkennen
  • Selbstreflexion
  • Reflexion des Verhalten der Anderen
  • Angst (eigene Angst und die Angst der Anderen)
  • Psychosoziale Situation der Patienten/ Patientinnen

Forschungsfragen

  1. Kann durch die Schulung die kognitive und emotionale Empathiefähigkeit und Reflexionsfertigkeit bei Auszubildenden in der psychiatrischen Gesundheits- und Krankenpflege gesteigert werden?
  2. Kann bei der beschriebenen Personengruppe durch Schulung die Sozialbezogenheit und soziale Kompetenz positiv beeinflusst werden?
  3. Führt die Schulung bei der definierten Personengruppe zur Entwicklung einer sozial verträglichen Selbstkontrolle?

Hypothesen

  1. Wir nehmen an, dass durch die Schulung die Empathie zunimmt. Für Empathie wird folgende Definition verwendet: „Empathie ist die Fähigkeit zu kognitiven Verstehen und affektiven Nachempfinden der vermuteten Emotion eines anderen Lebewesens“ (Altmann, 2015).
  2. Wir nehmen an, dass durch die Schulung die Reflexionsfähigkeit zunimmt. Als Reflexionsfähigkeit definiert Fonagy (Fonagy et al., 2011) die Fähigkeit, die innere und äußere Realität wahrzunehmen und gleichzeitig die Unterschiede zwischen „Ich“ und „Du“ zu erkennen.
  3. Wir nehmen an, dass durch die Schulung die Sozialbezogenheit positiv beeinflusst wird. Das sozialbezogene Leben und Verhalten wird durch die Skala Dominanz (Skala 2) des Gießen-Tests II erfasst, welche einen dominanten vs. gefügigen Beziehungsstil des Probanden abbildet. Dadurch wird seine Positionierung in sozialen Bindungen ersichtlich.
  4. Wir nehmen an, dass durch die Schulung das Ausmaß der zwanghaften Selbstkontrolle sinkt. Eine zwanghafte Selbstkontrolle verhindert die Möglichkeit, sich in Andere einzufühlen, da sich das Denken und Wahrnehmen, also sowohl die kognitiven wie auch die affektiven Anteile des Selbst, vor allem auf das „Ich“ konzentrieren, um sich vor möglichen Gefahren zu schützen.

Überprüfung der Wirksamkeit und Datenanalyse

Das ART© wurde mittels des Gießen-Tests II auf seine Effektivität überprüft. Dieser Test beinhaltet Fragebögen zum Selbstbild, Idealselbst und Fremdbild. Der Fragebogen zum Selbstbild und Idealselbst wurde im ersten Ausbildungsjahr angewendet, weil sich hier die Schulung auf die Introspektion konzentriert. Im zweiten Ausbildungsjahr beziehen sind die Inhalte auf die zwischenmenschliche Interaktion, daher kommt der Fragebogen zum Fremdbild zur Anwendung. Bei Ausbildungsabschluss werden Fragebogen zum Selbst- und Idealselbst noch einmal ausgeteilt, um die Gesamteffektivität auswerten zu können. Diese erfolge im Programm SPSS 21.

Erklärungen zu Hypothesen und ihrer Überprüfbarkeit durch den Gießen-Test II

Überprüfung der Hypothese 1 „Zunahme der Empathie“: Skala 5, 6, 1

Dabei werden sowohl die Empathie gegenüber Anderen, wie auch die Selbstempathie verstanden. Die Fähigkeit zur Empathie wird mittels der Skalen Soziale Resonanz (Skala 1), Durchlässigkeit (Skala 5) und Soziale Potenz (Skala 6) im Gießen-Test II erfasst.

Die Skala 1 –  Soziale Resonanz erfasst die eigene Wirkung des Probanden auf die Umgebung, bildet also ein isoliertes Bild des Selbst als Ausgangspunkt der Wertung ab, ohne eine Interaktion mit der Umgebung zu berücksichtigen.

Skala 5 – Durchlässigkeit und Skala 6 – Soziale Potenz behandeln hauptsächlich psycho-soziale Beziehungen. Ändert sich die soziale Resonanz, so korrelieren Durchlässigkeit und soziale Potenz negativ mit dieser Veränderung.

Überprüfung der Hypothese 2 „Zunahme der Reflexionsfähigkeit“: Skala 4, 5, 6

In weiterem bedeutet das, Wahrnehmungen, Gedanken und Emotionen als Handlungsursachen und –folgen zu registrieren. Die Reflexionsfähigkeit wird durch die Skalen Grundstimmung (Skala 4), Durchlässigkeit (Skala5) und Soziale Potenz (Skala 6) im Gießen-Tests II erfasst.

Skala 4 – Grundstimmung erfasst die Neigung zur Selbstreflexion. Skala 5 – Durchlässigkeit basiert auf Eriksons Theorie zu Urvertrauen vs. Urmisstrauen. Aus dem Unvertrauten entwickeln sich Offenheit, Durchlässigkeit nach Außen und Innen, Voraussetzungen für die unbeschwerte Aufgeschlossenheit für die eigenen Gefühle (Gießen-Test II, S.31)

Skala 6 – Soziale Potenz korreliert positiv mit Skala 4 und Skala 5 und beschreibt die Fähigkeit Bindungen aktiv zu gestalten, was eine Reflexionsfähigkeit voraussetzt.

Diese Fähigkeit ist in der Arbeit der psychiatrischen Pflege wesentlich, um sich gegenüber den Emotionen der zu Pflegenden abzugrenzen und gleichzeitig das eigene Handeln zu hinterfragen.

Unter Reflexionsfähigkeit wird die Fähigkeit verstanden, die innere und äußere Realität wahrzunehmen und gleichzeitig die Unterschiede zwischen „Ich“ und „Du“ zu erkennen. Damit kann die Möglichkeit, Neugier für das Fremde in mir und um mich zu entwickeln, erworben werden (Fonagy, 2011). Zusammenfassend kann sie auch als das Registrieren von Wahrnehmung, Gedanken, Emotionen als Handlungsursachen und –folgen (interpersonale Erfahrung) erfasst werden.

Überprüfung der Hypothese 3 „positiver Einfluss auf die Sozialbezogenheit“: Skala 2

Eine Auseinandersetzung mit konflikthaften Situationen, die bei Betreuung psychisch Erkrankten oft vorkommen können, bedarf einer intensiven Reflexion der Problemlagen, um konstruktive Lösungsmöglichkeiten erarbeiten zu können. So ist soziale Kompetenz eine der wichtigen Fähigkeiten der professionellen psychiatrischen Pflege.

Hypothese 4 „Sinken der zwanghaften Selbstkontrolle“: Skala 3, E, M

Sinkt die zwanghafte Selbstkontrolle auf ein sozial verträgliches Maß, so lässt sich die Fertigkeit zur Reflexion und Fremdempathie beeinflussen. Die Fähigkeit zur Kontrolle und Selbstkontrolle wird durch die Skalen Kontrolle (Skala 3), sowie Einstellungsskalen (Skala M und Skala E) erfasst. Bei der Skala 3 – Kontrolle wird zwischen Unterkontrolliertheit vs. Überkontrolliertheit unterschieden, wobei es dabei nicht um den Umgang bzw. emotionelle Kommunikation mit anderen Menschen, sondern um den intrapsychischen Individualbereich (Gießen-Test II, S. 28) geht.

Skala M erfasst die emotionale Indifferenz gegenüber dem Fragebogen, was durch eine zwanghafte Selbstkontrolle verursacht sein könnte. Dies bringt den Probanden dazu, die Items des Tests als für ihn mehr oder weniger bedeutungslos zu erleben. Skala E weist auf agierende Momente hin, was auf ein geringes Maß an Selbstkontrolle hindeutet. Skala E und Skala M korrelieren negativ miteinander.

Populationsbeschreibung

Durch die Untersuchung der Mittelwerte des Selbstbildes im Prätest konnte eine Erfassung der Population stattfinden. Es handelt sich um insgesamt 8 Klassen mit 199 eingeschlossenen Fällen. Es finden sich deutliche Unterschiede zwischen den einzelnen Klassen, wie auch angenommen werden kann. Doch unerwartet sind die Unterschiede zwischen den Klassen 1,2 und 3 zu den Klassen 4-8 ausgeprägter. Dies ist umso erstaunlicher, da alle Teilnehmerinnen und Teilnehmer die gleichen Zugangsvoraussetzungen zur Ausbildung, auf Grund eines standardisierten Aufnahmeprocederes, hatten. Die Unterschiede der Ausgangslage werden folgend im Detail beschrieben.

Skala 1 – links: negative soziale Resonanz – rechts: positive soziale Resonanz

Die Skala beschreibt, wie die Probanden ihre Wirkung auf die Umgebung empfinden. Es wird angenommen, dass das Maß der sozialen Bestätigung, sprich positiv erlebter Selbstwirksamkeit auf die Umgebung, mit der Möglichkeit korreliert, die eigenen Interessen im Leben durchzusetzen. Eine weiterführende Interpretation laut Gießen-Test II beschreibt bei Personen mit einer hohen sozialen Resonanz eine narzisstisch gefärbte soziale Interaktion. In Verbindung damit treten Züge der rollenhaften Erlebnisform der hysterischen Struktur hervor. Dabei ist zu beachten, dass die Skala ein isoliertes Bild des Selbst abbildet, ohne eine Interaktion mit der Umgebung zu berücksichtigen. Dagegen zeigen unausgelesene Neurotiker mit unterschiedlichsten Beschwerdebildern eine Tendenz, ihre soziale Resonanz negativ zu einzuschätzen. (Zemann et al., 2015)

In angegebenen Fällen sind die Klassen 1-3 in der Skala 1 im T-Wert über 50 (rechts), daher sind sie als positiv einzustufen. Diese Klassen sind also in ihrer Meinung über sich selbst als positiv sozial resonant zu beschreiben. Sie finden sich anziehend, beliebt, geachtet, in ihrer Arbeit geschätzt und durchsetzungsfähig. Die Klassen 4-8 weisen wesentlich niedrigere T-Werte auf, was darauf hinweist, dass sie sich wenig bzw. negativ sozial resonant erleben. Sie finden sich wenig attraktiv, missachtet und nicht durchsetzungsfähig. Die Unterschiede sind in Abbildung 2 dargestellt.

Abbildung 2: Skala 1 soziale Resonanz

Skala 2 – sozialbezogene Leben und Verhalten, links: dominant – rechts: gefügig

Die zwei Gegenpole der Skala erfassen entweder dominantes oder gefügiges Verhalten. Ein dominantes Verhalten zeigt sich durch Ungeduld und Eigensinnigkeit aus. Die Probanden neigen dazu in Auseinandersetzungen zu geraten. Gleichzeitig sind sie in einer engen Kooperation schwierig.

Die Gefügigen dagegen geraten selten in Konfliktsituationen. Sie sind eher gefügig und untergeordnet. Sie zeigen sich durch viel Geduld aus. Die Skala beschreibt also psychosoziale Abwehrformen und Strategien, die die Probanden in sozialen Kontakten einsetzten. Sie erfasst deutlich eine primär sozialbezogenen/partnerschaftliche Dimension des Erlebens und Verhaltens.

 

Abbildung 3: Skala 2 Dominanz

Im T-Wert der Skala 2 gibt es weitere Bestätigung der Überlegung, dass die ersten drei Klassen sich in ihrem Selbstbild deutlich von den weiteren Klassen unterscheiden. Zwar weist nur eine Klasse einen Wert über 50 auf, doch die Differenz zu den Werten der Klassen 4-9 ist beträchtlich. Dies lässt vermuten, dass die Klassen 1-3 ehe Richtung sich als gefügig erleben (Zahlenwert ca. 50) tendieren, das bedeutet fügsam, geduldig, unterordnend, sie sind in enger Kooperation unkompliziert. Dagegen sind die Klassen 4 bis 8 eigensinniger, dominierender und ungeduldiger, als die Klassen 1-3. Die Unterschiede sind in Abbildung 3 ersichtlich.

Der Gießen-Test II beschreibt die Korrelation der Skala 2 mit Skala 1 als negativ.

Skala 3 – Kontrolle, links: unterkontrolliert – rechts: zwanghaft

Skala 3 beschreibt das Maß der Kontrolle über die Lebenssituation. Sie zeigt die Beziehung zwischen der Es- und der Über-Ich-Organisation. Die Items dieser Skala beziehen sind nicht auf den Umgang bzw. der emotionalen Kommunikation mit anderen Menschen. Hier wird eher der intrapsychischer Bereich der Probanden erfasst. Dabei soll der soziokulturelle Aspekt der mitteleuropäischen Gesellschaft nicht außer Acht gelassen werden, der mit den Normen von Ordentlichkeit, Pünktlichkeit und Wahrheitsliebe einhergeht. Der Vergleich zwischen den einzelnen Klassen weist keine überwiegende Tendenz auf. Die Unterschiede sind in Abbildung 4 ersichtlich.

Abbildung 4: Skala 3 Kontrolle

Skala 4 – Grundstimmung, links: hypomanisch – rechts: depressiv

Skala 4 beschreibt die Grundstimmung und zeigt die wichtige Beziehung zwischen Stimmungslage und der Hauptausrichtung der Aggressionsentfaltung. Eine nach Innen gerichtete Aggression (kann auch als internalisierende Aggression bezeichnet werden) zeichnet eine negative – depressive – Stimmungsfärbung. Das entspricht der psychoanalytischen Interpretation der Depression als einer nach innen gerichteten Aggression. Die depressiven Neigungen gehen mit besonderen Persönlichkeitsmerkmalen, wie Selbstunsicherheit und Ängstlichkeit, einher. Gleichzeitig sind die Probanden stark zur Selbstreflexion und Selbstkritik neigend. Die Probanden, die hypomanische Stimmungslage aufweisen, sind weniger ängstlich und eher unabhängig. Sie sind selten bedrückt, neigen selten zur Selbstreflexion oder Selbstkritik. Da alle Werte der Berechnung rechtsbündig sind, können alle Klassen als depressiv in der Grundstimmung beschreiben werden (siehe Abb. 5)

Abbildung 5: Skala 4 Grundstimmung

Skala 5 – Durchlässigkeit, links: durchlässig – rechts: retentiv

Skala 5 behandelt vorwiegend psychosoziale Beziehungen. Sie erfasst eine Dimension zwischen den Polen Durchlässig und Retentiv. In ihr stellen sich fundamentale Qualitäten des Kontakterlebens und des Kontaktverhaltens dar. Sie spricht sehr frühe orale und anale Kategorien an und stellt die Kategorien Urvertrauen und Urmisstrauen, sowie Autonomie und Scham/Zweifel, gegenüber. Es wird davon ausgegangen, dass sich aus dem basalen Vertrauen Offenheit, Durchlässigkeit nach außen und innen entwickeln. Werden dabei die sozialen Kontakte als positiv erlebt, entsteht eine unbeschwerte Aufgeschlossenheit für die eigenen Gefühle. Aus dem Urmisstrauen entwickelt sich Angst vor einer feindlichen Umwelt. Eine Öffnung nach außen könnte bedeuten, dass man ausgebeutet und missbraucht wird. Daher wird an dem festgehalten, was man in sich hat. Die Folge kann eine Isolation sein, doch entsteht dabei keine Gefahr, kaputt gemacht zu werden.

Die Auswertung dieser Skala zeigt wieder, dass es einen großen Unterschied zwischen den Klassen 1-3 und 4-8 gibt. Die Klassen 1-3 zeigen sich aufgeschlossen und offen ausdrückend. Sie geben eher viel von sich Preis. Sie können Emotionen intensiver erleben. Dagegen sind die Klassen 4-8 retentiv. Sie sind verschlossen, zurückhaltend, auch im emotionalen Ausdruck. (siehe Abb. 6)

Abbildung 6: Skala 5 Durchlässigkeit

Skala 6 – Soziale Potenz, links: sozial potent – rechts: sozial impotent

Die Skala 6 variiert zwischen sozialer Potenz und sozialer Impotenz. Als wesentliches Merkmal der sozialen Potenz wird Einfallsreichtum und kreative Originalität gesehen. Dieses Merkmal wird durch weitere Faktoren, wie Selbstvertrauen, Liebesfähigkeit, aktiv konkurrierender Haltung und Möglichkeit zur Gestaltung einer Dauerbindung verstärkt. Die sozialimpotenten Probanden werden als phantasiearm, kaum konkurrierend, ungesellig und kaum fähig zu einer Dauerbindung beschrieben.

Klassen 1-3 zeigen sich bei der Auswertung als sozial potent, dagegen sind die Klassen 4-8 stark sozial impotent. In der Abbildung 7 ist der Unterschied deutlich zu erkennen.

 

Abbildung 7: Skala 6 soziale Potenz

Skalen E (Extremankreuzungen) und M (Mittelankeuzungen)

Die Skalen E und M korrelieren negativ miteinander. Die Skala E weist auf agierende Momente und auf ein geringes Maß an Selbstkontrolle hin. Die Gründe dafür können Angst und das Gefühl der Hilfslosigkeit sein, die den Probanden dazu bewegen, jedes Item als besonders bedeutungsvoll zu erleben.

Die Tendenz zu Mittelankreuzungen (Skala M) kann als Anzeichen für emotionale Indifferenz gegenüber dem Fragebogen gedeutet werden. Diese Indifferenz kann unterschiedliche Ursachen haben: zwanghafte Selbstkontrolle, die nicht gemerkt wird (diese bringt den Probanden dazu, die Items des GT als für ihn mehr oder weniger bedeutungslos zu erleben) oder auch hypomanisch-verleugnende Haltung (in der typischen Selbstüberschätzung werden die affektiven Angebote der Itemsinhalte für ihn selbst als bedeutungslos angesehen). Die Abbildungen 8 und 9 zeigen die negativen Korrelationen und Unterschiede der Klassen. Der Klassenvergleich zeigt auf, dass die Klassen 1-3 höhere Anzahl der Extremankreuzungen (Skala E) haben, als die Klassen 4-8.

Dabei sticht die Klasse 5 als besonders emotional indifferent heraus.

Abbildung 8: Skala E Extremankreuzungen
Abbildung 9: Skala M Mittelankreuzungen

Interpretation des Selbstbildes in Bezug auf Klasse 3 und Klasse 5

Da bei der Auswertung des Fragebogens Selbstbild des Gießen-Tests II große Unterschiede zwischen den einzelnen Jahrgängen festgestellt wurden, ergabt sich für die Forschungsgruppe die Frage, welches Bild von sich selbst haben die Auszubildenden (Selbstbild) von zwei besonders auffallenden Jahrgängen: Klasse 3  und Klasse 5, beziehungsweise wie würden sie gerne gesehen werden (Idealselbstbild).

Klasse 3: Diese Auszubildenden sind in ihrer Meinung über sich selbst als positiv sozial resonant zu beschreiben. Sie finden sich anziehend, beliebt, geachtet, in ihrer Arbeit geschätzt und durchsetzungsfähig. In der Skala 2 ist der Zahlenwert 50, es kann also nicht deutlich interpretiert werden, dass es hier eine Tendenz Richtung gefügig oder dominant gibt. Die Auswertung der Skala 3 zeigt, dass sich die Auszubildenden dieser Klasse eher zwanghaft erleben. Sie sind übereifrig, ordentlich und stetig. In der Grundstimmung, wie schon beschrieben, sind die SchülerInnen depressiv. Sie sind in psychosozialen Beziehungen offen und anderen nahe. Sie sind kreativ, haben Selbstvertrauen und sind zu einer dauerhaften Bindung fähig.

Klasse 5: in der Skala 1 weisen die Berechnungen niedrige T-Werte auf, was darauf hinweist, dass sich die Auszubildenden wenig bzw. negativ sozial resonant erleben. Sie finden sich wenig attraktiv, missachtet und nicht durchsetzungsfähig. Das dominante Verhalten zeichnet sich durch Ungeduld und Eigensinnigkeit aus. Die Probanden neigen dazu in Auseinandersetzungen zu geraten. Gleichzeitig sind sie in einer engen Kooperation schwierig. In der Skala 3, die das Maß der Kontrolle über die Lebenssituation beschreibt, erleben sich die SchülerInnen unterkontrolliert. In der Grundstimmung sind die Auszubildenden dieser Klasse depressiv. Im Kontaktverhalten und Kontakterleben, die durch die Skalen 5 und 6 beschreiben werden, sind die SchülerInnen retentiv und sozial impotent. Sie sind verschlossen und zurückhaltend, auch im emotionalen Ausdruck. Die sozialimpotenten Probanden werden als phantasiearm, kaum konkurrierend, ungesellig und kaum fähig zu einer Dauerbindung beschrieben. Tendenz zu Mittelankeuzungen bei dieser Gruppe kann als Anzeichen für emotionale Indifferenz gegenüber dem Fragebogen gedeutet werden.

Vorläufige Ergebnisse der Datenanalyse

Die hier präsentierten Ergebnisse der Datenanalyse betreffen die Auswertung des Fragebogens zum Selbstbild im Prä- und Posttest. Durch den Prä- und Postvergleich kann die Effektivität der Schulung in Bezug auf die durch die Standardskalen und Skalen E und M beschriebenen Merkmale der Persönlichkeit und des sozialen  Verhaltens aufgezeigt bzw. bewertet werden. Für die Auswertung wurden Klassen 1 bis 3 herangezogen.

Interpretation der Ergebnisse in Bezug auf die Standard- und Einstellungsskalen – Vergleich von zwei Messzeitpunkten

In einem ersten Schritt der Datenanalyse wurden die Standardskalen 1 bis 6 und die Einstellungsskalen E und M zwischen den zwei Erhebungszeitpunkten miteinander verglichen. Der Vergleich bezog sich dabei auf die Mittelwerte (T-Test bei abhängigen Stichproben). Die Auswertung der Fragebögen zeigt, dass sich die Auszubildenden in allen Skalen (Standard- und Einstellungsskalen) zu beiden Testzeitpunkten im Normbereich bewegen (T-Werte zwischen 40 und 60, PR zwischen 25 und 75), d.h. in Bezug auf ihre Persönlichkeit keine Überschreitungen der Normwerte aufweisen.

Die Ergebnisse aller Skalen korrelieren zwischen den zwei Testzeitpunkten sehr hoch miteinander. Die Auszubildenden schätzen sich in Bezug auf ihr Selbstbild zu den zwei Testzeitpunkten tendenziell sehr ähnlich ein. Es finden Veränderungen der Selbsteinschätzung in fast allen Standard- und Einstellungsskalen statt, wobei die Signifikanz ausschließlich in der Einstellungsskala E hoch ist. (Siehe Abb. 10)

Folgende Veränderungen der Standardskalen sind beobachtbar:

  • Die Soziale Resonanz (Skala 1) bleibt nahezu unverändert, sie nimmt ganz leicht ab in Richtung Negative Soziale Resonanz.
  • Die Dominanz (Skala 2) nimmt leicht zu, die Probanden erleben sich als weniger gefügig d.h. dominanter und selbstwirksamer.
  • Die Kontrolle (Skala 3) nimmt wesentlich in Richtung Unterkontrolliertheit ab, was bedeutet, dass die Auszubildenden sich als weniger zwanghaft wahrnehmen.
  • Die Grundstimmung (Skala 4) verändert sich kaum, es ist eine leichte Abnahme der Selbsteinschätzung im Bereich der Depressivität zu erkennen (in Richtung Hypomanie).
  • Die Durchlässigkeit (Skala 5) verändert sich geringfügig in Richtung mehr Durchlässigkeit und weniger Zurückhaltung.
  • Die Soziale Potenz (Skala 6) verändert sich leicht im positiven Bereich.

In den Einstellungsskalen M und E zeigen sich folgende Veränderungen:

  • Die Emotionale Indifferenz (Skala M) nimmt zwischen den zwei Meßzeitpunkten ab, was darauf hinweist, dass die emotionale Indifferenz auch gegenüber dem Fragebogen abnimmt und auf ein höheres Maß an Differenziertheit hinweist.
  • Die Selbstkontrolle (Skala E) nimmt zwischen den zwei Meßzeitpunkten in einem hohen Ausmaß zu, sodass die Kriterien für Signifikanz erfüllt werden. Dies bedeutet, dass sich die Auszubildenden zum zweiten Meßzeitpunkt als wesentlich kontrollierter und weniger agierend einschätzen.

Die Veränderungen in den beiden Einstellungsskalen M und E zeigen, dass eine Veränderung bei den Auszubildenden zwischen den zwei Messzeitpunkten stattgefunden hat. Diese zeigt sich darin, dass sie sich nach der Schulung mehr auf den Inhalt des Fragebogens einlassen können und sich differenzierter mit der Aufgabenstellung auseinandersetzen.

Abbildung 10: Korrelation und Signifikanz der Ergebnisse

Interpretation in Bezug auf die Veränderungen in der Persönlichkeit

Die in der Hypothese 1 angenommene Verstärkung der Fähigkeit zur Empathie weist nur eine geringe positive Veränderung auf. Die der Empathie zugeordneten Skalen 1 und 6 verändern sich minimal, dafür ist die Veränderung in Skala 5, welche die Durchlässigkeit beschreibt, deutlicher ausgeprägt. Dies bedeutet, dass die Auszubildenden sich auf die sozialen Beziehungen intensiver einlassen können.

Die Reflexionsfertigkeit, die in der Hypothese 2 beschrieben wird, erfährt insofern eine Veränderung, dass das Urvertrauen (Skala 5) zunimmt, was sich in der Folge positiv auf die aktive Gestaltung der Beziehungen äußern könnte.

Wie in der Hypothese 3 beschrieben, wird das sozialbezogene Erleben und Verhalten durch die Skala Dominanz (Skala 2) erfasst. Die ausgewiesene Veränderung in dieser Skala zeigt, dass die Auszubildenden in ihrem sozialen Verhalten dominanter auftreten, was darauf hinweist, dass sie sich besser und klarer in sozial anspruchsvollen Situationen positionieren und durchsetzen können.

Die Auswertung der Skalen Kontrolle (Skala 3) sowie der Einstellungsskalen E und M zeigt, dass die Auszubildenden nach der Schulung weniger zwanghaft agieren, sich differenzierter wahrnehmen und ausdrücken und sich offener auf das Gegenüber einlassen können, dabei jedoch die Neigung zu unkontrolliertem Handeln abnimmt.

Schlusswort

ART © stellt eine neuentwickelte Intervention in der Ausbildung für die psychiatrische Gesundheits- und Krankenpflege dar. Der Bedarf an der Intervention wird durch die Erhebung (siehe Selbstbild im Prätest) der Persönlichkeitsmerkmale der Ausbildungseinsteigerinnen und -einsteiger ersichtlich. Die Ergebnisse der Intervention zeigen im Prä-/Postvergleich einen Effekt im Sinne einer Veränderung.

Eine weitere Erkenntnis aus der Untersuchung ist eine relativ geringe Veränderung, die an den Auszubildenden anhand der statistischen Ergebnisse der Skalen 1-5 zu erkennen ist. Trotz der intensiven Auseinandersetzung mit eigener Emotionalität, mit Interaktion und Selbstwirksamkeit etc. kann nur ein geringes Maß an Veränderung gemessen werden. Die Veränderung ist ein lebenslanger, langsamer Prozess, der während der Ausbildung eingeleitet werden kann, die Zeit der Umsetzbarkeit kann aber nicht bestimmt werden. Diese Erkenntnis soll in der Planung von pädagogischen wie auch pflegerischen Tätigkeiten berücksichtigt werden.

Limitationen

Die Interventionen dürfen nicht als isoliert angesehen werden. Im Verlauf der drei Ausbildungsjahre werden die Auszubildenden mit unterschiedlichen Inhalten in Form von theoretischen Vorträgen konfrontiert, sie begeben sich auch in das Arbeitsumfeld, indem sie Praktika absolvieren. Diese Maßnahmen tragen zu einen Veränderung bei, die subjektiv sowohl vom Lehrerinnen- und Lehrerteam und vom ART©-Forschungsteam beschrieben werden, als auch von den Auszubildenden selbst (Informelle Gespräche). Da beim dargestelltem ART ©-Projekt nicht mit einer Kontrollgruppe gearbeitet wurde, können keine Vergleiche zwischen der Population, die die Intervention erlebt hat und der Population, die diese nicht im Schulungsprogramm hatte, festgestellt werden. Dies könnte ein neues Forschungsfeld ergeben.

Literatur

Allen G. Jon, Fonagy Peter (Hrsg.) (2009): Mentalisierungsgestützte Therapie, Das MBT-Handbuch – Konzepte und Praxis; Klett-Cotta Verlag

Allen G. Jon, Fonagy Peter, Bateman W. Anthony (2011): Mentalisieren in der psychotherapeutischen Praxis; Klett-Cotta Verlag

Altmann Tobias (2015): Empathie in sozialen und Pflegeberufen. Springer-Verlag, Wiesbaden

Bolm Thomas (2009): Mentalisierungs-basierte Therapie (MBT) für Borderline-Störungen und chronifizierte Traumafolgen; Deutscher Ärzte-Verlag

Fonagy Peter (2009): Bindungstheorie und Psychoanalyse, Klett-Cotta Ver-lag. 3.Auflage

Fonagy Peter, Gergely György, Jurist L. Elliot, Target Mary (2011): Affekt-regulierung, Mentalisierung und die Entwicklung des Selbst; Klett-Cotta Verlag. 4.Auflage

Fonagy Peter, Target Mary (2011): Psychoanalyse und die Psychopathologie der Entwicklung; Klett-Cotta Verlag. 3.Auflage

Fritsch Gerlinde Ruth (2012): Der Gefühl- und Bedürfnisnavigator; Gefühle und Bedürfnisse Wahrnehmen. Junfermann Verlag. Paderborn. 2. Auflage

Lackinger Fritz, Dammann Gerhard, Wittmann Bernhard (Hrsg.) (2008): Psychodynamische Psychotherapie bei Delinquenz, Praxis der Übertragungsfokussierten Psychotherapie; Schattauer Verlag

Peplau Hildegard E. (1995): Interpersonale Beziehungen in der Pflege. Ein konzeptueller Bezugsrahmen für eine psychodynamische Pflege. Recom Verlag. Basel/Eberswalde (Übersetzung aus Originalausgabe: Interpersonal Relations in Nurcing (1988))

Rosenberg Marshall B. (2007): Gewaltfreie Kommunikation: eine Sprache des Lebens. Junfermann Verlag. Paderborn. 7.Auflage

Sieberth, Wolfgang, Steinberger Johann (2013): Beobachtung: ein mentalisierungsgestütztes Pädagogikkonzept. In: Ernstson Sven, Meyer Christine (Hrsg.) (2013): Praxis geschlechtersensibler und interkultureller Bildung. Springer Verlag. Wiesbaden

Steinberger J., Sieberth W., Zemann E., (2013): P2: Ein mentalisierungsgestütztes Pädagogik-Konzept in der Ausbildung für Krankenpflegepersonal In: Heilberufe Science 2013. Springer-Verlag. Wien

Zemann E., Gundacker C., Schossmaier G., Steinberger J., Totzauer G. (2017): Affektresonanztraining ART© in der speziellen Grundausbildung in der psychiatrischen Gesundheits- und Krankenpflege am Otto-Wagner-Spital der Stadt Wien. Österreichische Pflegezeitschrift 1/2017

Zemann, E., Steinberger J., Schossmaier G., Gundacker C. (2015): Empathische Kommunikation – ist sie erlernbar? Theorie und Praxis – Praxisprojekt. In: Schoppmann S., Stefan H., Hegedüs A., Finklerburg U., Needham I., Schulz M., Guntner C., Hahn S. (Hrsg.) (2015): „Sprachen“. Eine Herausforderung für die psychiatrische Pflege in Praxis – Management – Ausbildung – Forschung. Kongressband 12, Dreiländerkongress Pflege in der Psychiatrie in Wien, Verlag Berner Fachhochschule.

Ewa Zemann
Über Ewa Zemann 2 Artikel
Mag.a, Diplom der psychiatrischen Gesundheits- und Krankenpflege (1994), Diplom der allgemeinen Gesundheits- und Krankenpflege (2000), akademische Lehrerin für Gesundheits- und Krankenpflege (2005), Trainerin für Deeskalations- und Sicherheitsmanagement (2009), Magistra der Pflegewissenschaft (2012). Stellvertretende Direktorin der Schule für allgemeine und psychiatrische Gesundheits- und Krankenpflege. Fachbereichsleitung Theoretische Ausbildung. Berufspraxis im akuten und subakuten Bereich der Psychiatrie, in der Suchtkrankenpflege sowie in der forensisch-psychiatrischen Pflege. Kontakt: ewa.zemann@wienkav.at

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