Für das Magazin „Pflege Professionell“ wurde die 4. Fachtagung „Delir“ in Wien am 1. Dezember 2017 besucht. Der Hauptfokus der interdisziplinären Fortbildung lag auf differentialdiagnostischen Aspekten des Delirs bei älteren Menschen sowie bei Kindern und Jugendlichen. Zusätzlich zu Vorträgen wurden im Rahmen von Praxisworkshops Grundlegende Informationen vermittelt und ethische und rechtliche Fragen erörtert. Obwohl auch medikamentöse Therapieformen vorgestellt wurden, richtete sich das Hauptaugenmerk des Veranstalters auf interdisziplinäres Assessment und nicht-medikamentöse Behandlungsformen nach dem aktuellen Stand der Wissenschaft. Darüber hinaus wurden im Rahmen der Besprechung von Behandlungsansätzen einige der nichtmedikamentösen bzw. psychosozialen Interventionsformen als erstes Mittel der Wahl angesprochen und empfohlen.
In ihrer Begrüßungsrede stellten Prim. Dr. Christian Jagsch und OA Prof. Dr. Thomas Frühwald die aktuelle Version der Delir-Broschüre vor und erwähnten deren Einzigartigkeit in Österreich. Die handliche Broschüre (siehe Literaturverzeichnis) findet in jeder Kitteltasche platz. Sie wurde von einem interdisziplinären Expertenteam entwickelt, und gibt ausführliche Informationen zum Delir und dessen Grunddefinition, Erkennung, Möglichkeiten des Assessments und Behandlungsmöglichkeiten. Dies kann als wichtiger Schritt in Richtung Bewusstseinsbildung und Früherkennung und Behandlung des Delirs gesehen werden. Ebenso wird die Wichtigkeit der Interdisziplinarität von OA Prof. Dr. Frühwald betont und die interdisziplinäre Zusammensetzung des heutigen Publikums positiv erwähnt.
Im ersten Vortrag stellte Priv.Doz. Dr. Jochen Meyburg diverse Studien zum Thema Delir im Kindesalter vor, darunter auch seine eigene. Nur etwa ein Hundertstel aller Studien zur Thematik Delir befassen sich mit dem Delir im Kindesalter, und leider wird auch heute noch auf vielen Kinder-Intensivstationen ein Delir oftmals als Durchgangssyndrom oder Entzug bezeichnet. Ein häufig auftretendes Problem in der Diagnostik welches die Informationserfassung erheblich erschwert, ist nach Dr. Meyburg oft die fehlende Sprachfähigkeit der jungen PatientInnen.
Dr. Meyburg stellte außerdem diverse Assessmentinstrumente/Screeninginstrumente vor:
- Pediatric CAM ICU (pCAM-ICU), welche allerdings erst ab der Sprachfähigkeit des Kindes einsetzbar ist, da sie unter anderem auch die Verbalität misst
- Pre school CAM ICU (psCAM-ICU) kann ab dem 6. Lebensmonat angewendet werden, ist allerdings nicht gut in der Praxis im deutschsprachigen Raum etabliert
- PAED scale, wurde von der Cornell University weiter entwickelt in die sog. CAPD, welche sich heute in der Praxis gut durchgesetzt hat und auch in einem längeren Entwicklungsprozess seit 2013 in deutsche Sprache übersetzt wurde und nun auch im deutschsprachigen Raum erhältlich ist. Hier auch Anwendung interdisziplinär findet (Zitat, „Die Schwestern lieben diese Scale!“)
Eine große, durch Studien belegte Problematik in der Erkennung eines Delirs ist, dass das Personal oftmals subjektive, auf Erfahrungen basierende Einschätzungen macht, und keine Scores zur Delirerfassung verwendet. Dies führt dazu, dass etwa 30-50% der Delir-Fälle (ohne Assessment) übersehen, und daher nicht diagnostiziert/behandelt werden. Die Zuordnung der neurologischen Symptomatik, gerade bei Kindern, erfolgt ohne Screeninginstrument falsch.
Die Prävalenz des Delirs im Kleinkind und Säuglingsalter ist vergleichbar mit jener des Delirs im hohen Alter. Laut Dr. Meyburg könnte das darauf zurück zu führen sein, dass beide hoch-vulnerable Personengruppen darstellen. Der direkte Zusammenhang zwischen Fremdkörpern und Delir sowie auch die Auswirkungen von Medikamenten wie langwirksamen Sedativa auf die Delir-Entstehung ist bekannt und bewiesen. Ebenso der direkte Zusammenhang zwischen Fremdkörpern und Delir- zum Beispiel steigt die Wahrscheinlichkeit eines Delirs bei CPAP-beatmeten Patienten um das 9-Fache. Auch der Zusammenhang zwischen Infektionen und Delir ist bewiesen.
Da sich bei einem Delir der Krankenhausaufenthalt und der Pflegeaufwand immens verlängern, steigen die Kosten im Gesundheitssystem je nach Dauer des Aufenthalts exponentiell an. Das Todesrisiko von Delir-Patienten ist vergleichbar auch mit jenem in der Geriatrie, bei Kindern erhöht es sich um das 4-Fache. Ob es zu einer Hirn-Schädigung auch bei Kindern führt, ist in Studien noch nicht ausreichend untersucht. Es wird allerdings vermutet, dass durch die sogenannte Plastizität des Gehirns und die noch nicht vollständige Ausreifung dessen, eine optimale Kompensation erfolgt und keine Hirnschädigungen zurückbleiben. Allerdings wurde in der in der Fachtagung vorgestellten Studie eine geringfügige Verringerung des IQ aller betroffenen Kinder dokumentiert. Ein passender Zusammenhang zum Delir konnte allerdings nicht erfasst werden.
Jedoch hat ein Delir weitere ernstzunehmende Folgen: Kinder wie auch Eltern erleben große Angstzustände, was sich traumatisierend auswirken kann. Eine Delir-Prävention steht daher auch hier zentral im Mittelpunkt.
Abschließend stellt Dr. Meyburg zur Prävention das sogenannte ABCDF-Bundle / ICU liberation Bundle zur Delir-Prävention vor, mit unter anderem dem Ziel der Herabsetzung der Sedierung und der Frühmobilisierung.
Im Anschluss präsentierte Prim. Univ.-Prof. Dr. Bernhard Igelseder eine Einführung zum Thema Delir und dessen Folgen. Das Delir ist die häufigste psychische Störung bei älteren Menschen, wobei dem typischen geriatrischen Syndrom unterschiedliche Ursachen zugrunde liegen. Die Wahrscheinlichkeit zur Entwicklung eines Delirs steigt mit dem Alter, wobei Menschen mit Demenz (MmD) besonders gefährdet sind. Klinisch präsentieren sich die Symptome eines Delirs durch einen akuten Beginn, tageszeitliche Fluktuation, und einer Trübung des Bewusstseins. Affekt- und Denkstörungen welche mit diffusen kognitiven Defiziten (Aufmerksamkeit, Orientierung etc.), Schlaf-Wach-Zyklusstörung, Sprachstörung, Störung der Psychomotorik und Wahrnehmungsstörung einhergehen können sind die Folge (vgl. Frühwald et al. 2017: 17).
Für die Entstehung eines Delirs ist das Zusammenwirken von hoher Vulnerabilität (hohes Lebensalter, kognitive Einschränkung etc.) und exogener Noxe (fremde Umgebung, körperliche Einschränkung – FEM [1], Medikamente etc.) ausschlaggebend.
Ein Delir tritt besonders häufig auf Intensivstationen (70-87%), nach Operationen (30-50%) und im Akutspital (30%) auf. Es kann mit erheblichen Folgeschäden für die Betroffenen einhergehen, die von der Schwere und Dauer des Verlaufs abhängig sind. Die häufigsten Folgeschäden sind:
- Kognitive Beeinträchtigungen
- Verlängerung von Krankenhausaufenthalten und gehäufte Wiederaufnahmen
- Pflegebedürftigkeit und Überführung in eine Langzeitpflegeeinrichtung
- Erhöhtes Sturz- und Verletzungsrisiko
- Infektionen
- Verdoppelung der Letalität
Bei einem Drittel der Betroffenen heilt ein Delir nicht vollständig, was eine Verschlechterung der allgemeinen Prognose zur Folge hat. Als Dauer eines Delirs werden Tage bis Monate angeführt, wobei für die Abgrenzbarkeit zur dementiellen Beeinträchtigungen wichtig ist, dass ein Delir nicht länger als sechs Monate andauert. Wenig bekannt ist, dass es unterschiedliche Erscheinungsformen des Delirs gibt:
- Die hyperaktive Form wird eher bemerkt (56%), da sie mit Unruhe und unangepassten Verhalten einhergeht.
- Weit häufiger bei älteren Menschen ist jedoch das hypoaktive Delir, das weitestgehend unbemerkt bleibt (10%) und dadurch besonders gefährlich ist. Dieses äußert sich durch Bewegungsarmut, Lethargie, Somnolenz etc.
- Zudem treten bei älteren Menschen häufig gemischte Formen auf, die auch nur zu 20% identifiziert werden.
Die ökonomischen Auswirkungen eines Delirs sind enorm und gehen mit einem erheblichen Personalaufwand einher. Als wichtigste Präventionsmaßnahmen werden die Identifizierung von Risikogruppen und die Vermeidung von begünstigenden Faktoren genannt. Dafür bestehen unterschiedliche Screeninginstrumente (z.B. Delirium Observations Screening Scale – DOSS etc.), die eine frühzeitige und systematische Diagnostik sicherstellen sollen.
Im Praxisseminar mit Dr. Hallmich wurden ethische und rechtliche Aspekte beim Umgang mit Verhaltensstörungen bei Demenz und Delir vorgestellt und diskutiert. Die Frage nach der Indikation und der Art der Durchführung von diversen Maßnahmen im Rahmen der Behandlung und Pflege von KlientInnen wurde breit diskutiert. Über die Begrifflichkeit „Gefahr im Verzug“ und deren Auslegung wurde ausführlich gesprochen. Festgehalten wurde, dass alle notwendigen Maßnahmen, welche unter Lebensgefährdung und Gesundheitsgefährdung fallen und binnen 14 Tagen unbedingt erfolgen müssen, unter diese Begrifflichkeit zusammen zu fassen sind. Alle anderen notwendigen Maßnahmen, welche das Leben oder die Gesundheit nicht akut gefährden, benötigen eine Gutachter-Entscheidung, welche länger als 14 Tage dauern kann. Die Wahrung der Patientenautonomie bzw. des willens hat höchste Priorität und kann von Betroffenen (z.B. Vorsorgevollmacht, Patientenverfügung) festgehalten werden. Ebenso erfolgte eine Erweiterung der Begrifflichkeit „Gefahr im Verzug“ um die Möglichkeit der sofortigen Behandlung bei Schmerzen.
Im Rahmen des Praxisseminars wurde außerdem das neue Erwachsenenschutzgesetz vorgestellt. Es tritt ab 1.7.2018 in Kraft und stellt folgende Aspekte in den Vordergrund:
- Ausweitung der Patientenautonomie und der unterstützten Entscheidungsfindung
- Schriftliche Erfassung aller Wünsche und Entscheidungen ab dem Einzug in eine Pflegeeinrichtung, insbesondere im Falle einer Demenz, sowie dem Tod
- Die Pflicht jeder einzelnen Berufsgruppe im Gesundheitswesens, selbstständig die Entscheidungsfähigkeit der Betroffenen einzuschätzen und dementsprechend zu handeln
Der Begriff des „Sachwalters“ ist ab Eintritt des Gesetzes nicht mehr existent- er wird durch „Erwachsenenvertreter“ ersetzt, welchen ganz konkrete Vertretungsbefugnisse zugeteilt werden. Eine weitere Neuerung ist, dass es keine Vertretung in allen Belangen mehr geben wird. Die Befugnisse der Erwachsenenvertreter laufen automatisch aus und müssen regelmäßig neu ernannt werden (alle drei Jahre). Diese Erneuerung wird vom Gericht etwa einen Monat vor Ablauf initiiert und geprüft werden.
Im Anschluss wurden im Praxisseminar auch möglichen Probleme und Verbesserungsmöglichkeiten bei freiheitsbeschränkenden Maßnahmen besprochen und Fallbeispiele diskutiert, wobei vor allem die Notwendigkeit einer guten Berufsgruppenvertretung für die Pflege von Dr. Hallmich hervorgehoben wurde.
OÄ Dr. Kathrin Jetzl behandelte in ihrem Vortrag die Zusammenhänge zwischen Schlafstörungen und Delir. Nach einer Definition von Schlaf und den Grundbegriffen des Schlafes sowie den physiologischen Schlafmustern stellte Dr. Jetzl Screeningfragen für das medizinische Personal zur Insomnie-Diagnostik vor. Diese Fragen sollten unbedingt schon in der Anamnese gestellt werden, um präventiv ergänzende anamnestische Maßnahmen ableiten zu können und negativen Folgen im Rahmen des Stationsaufenthaltes verhindern zu können. Hypersomnie kann bei Demenz, Depression, Herzinsuffizienz und Dehydratation auftreten. Diese führen zu einer Verschlechterung der Lebensqualität im Alter und erhöhen das Risiko einer Pflegeheimunterbringung. Zudem verursachen Dementielle Beeinträchtigungen eine Schlaf-Fragmentierung, eine reduzierte Schlafeffizienz und reduzierte Erholungsphasen. Folgende therapeutische Ansätze wurden dazu von Dr. Jetzl vorgestellt:
- Schlafhygiene
- Entspannungsmethoden
- Kognitive Verfahren
- Stimuluskontrolle
- Medikamentöse Therapie (wobei Phytopharmaka die Therapie der 1. Wahl darstellen sollten)
Laut der von Dr. Jetzl vorgestellten Studie liegt die Prävalenz von Schlafstörungen bei Demenz zwischen 26 und 50%. Sie gelten außerdem als häufige „Behavioural and Psychological Symptoms of Dementia“ (BPSD) und haben eine Verschlechterung der motorischen und kognitiven Fähigkeiten zur Folge. Die schon früh auftretenden Schlafprobleme bei Menschen mit Demenz (MmD) werden auf die veränderte Konzentration von Orexin, (sog. Weckhormon und auch für Hungergelüste zuständig), zurückgeführt. Eine häufig auftretende Schlafstörung bei MmD sind Störungen in der REM-Phase. Diese werden durch hirnorganische Veränderungen hervorgerufen und werden durch Komorbiditäten in ihrer Symptomatik verstärkt.
Dr. Jetzl argumentiert, dass eine Therapie in erster Linie Verhaltenstherapeutisch mit einem interdisziplinären Team erfolgen soll, bevor eine Intervention mit Medikamenten durchgeführt wird.
Auch in dieser, im Anschluss stattfindenden Diskussion kam man zu dem Fazit, dass es derzeit aufgrund des Personalmangels nicht möglich ist, adäquat zu reagieren. Die Problematik des derzeitigen strukturellen Problems und der Personalknappheit ermöglicht kein ausreichendes Reagieren und Behandeln von Schlafapnoe.
Prim. Dr. Jagsch referierte über das Alkohol- und Benzodiazepinentzugsdelir im Alter. Sie hielt fest, dass aufgrund der demographischen Entwicklung und der besseren Behandelbarkeit von Alkoldelir nun vermehrt ältere Menschen mit Abhängigkeiten in betreute Einrichtungen aufgenommen werden. Durch die gute medizinische Versorgung in unseren Breiten werden Menschen mit Alkohol- oder Benzodiazepinabhängigkeit immer älter. Problematisch ist es laut Prim. Dr. Christian Jagsch, Alkoholmissbrauchs als Alterserscheinung zu betrachten, da dadurch dieser Aspekt nicht ausreichend ernst genommen wird. Regelmäßiger Alkoholkonsum erhöht laut Studien die Entstehung einer Demenz.
Im Rahmen einer Aufnahme kann durch eine Fehleinschätzung ein Entzug entstehen, welcher wiederum ein Delir begünstigt. Gerade in der Dauer des Entzugs muss daher eine adäquate medikamentöse Therapie als Delirprävention eingesetzt werden. Allerdings sollte bei Benzodiazepin-Abhängigkeit im hohen Alter abgewogen werden, ob tatsächlich ein Entzug sinnvoll ist. Denn hinsichtlich Schaden-Nutzen-Abwägung ist es wichtig anzumerken, dass das Risiko eines Delirs bei Entzug und die daraus mögliche entstehende Schädigung schlimmer sein kann, als eine weitere Einnahme des Benzodiazepins. Die Lebensqualität des alten Menschen muss hier im Vordergrund stehen.
Primaria Dr. Barbara Schreiber, MSc stellte darüber hinaus das Serotoninsyndrom als Delir-Differentialdiagnose vor und grenzte dazu das Serotonerge Syndrom zum Serotoninsyndrom auch ab. In ihrem spannenden Vortrag über biochemische Abläufe im Körper und die dadurch indizierten Symptome sowie deren Behandlungsmöglichkeiten erklärte. Dr. Schreiber die Funktion von Serotonin, ging auf die diversen Serotonin-Rezeptoren und die Reaktionen bei deren Blockade ein. Sie visualisierte auf einer Folie die serotonergen Bahnen im Gehirn und deren Zusammenhang mit Lernprozessen.
Des Weiteren wurden die sogenannten HUNTER-Kriterien als Risikoassessment-Möglichkeit für das Erfassen des Serotonin-Syndroms vorgestellt, wobei eine Kombination von serotonergen Medikamenten als ausschließliche Auslöser dargestellt wurden. Dr. Schreiber diskutierte außerdem einzelne Medikamente genauer, und ging darauf ein, worauf in der Gabe zu Achten ist. Diagnostisch stellte sie die Unterscheidung zwischen dem Anticholinerge Syndrom, dem Serotoninsyndrom, dem Malignen Neuroleptischen Syndrom deren unterschiedliche Genese und Verlauf gegenüber. Hierbei sollte immer beachtet werden, dass bei nicht-erkennen bzw. Fehldiagnostik Lebensgefahr für die Betroffenen besteht. Die Aufgaben des Interdisziplinären Teams bestehen hier in guter Zusammenarbeit um rechtzeitig Symptomatiken zu identifizieren und ärztliche Schritte einzuleiten.
Eckehard Schlauß (Gerontologe und Pfleger) stellte in raschen Worten in seinem Vortrag Herausforderndes Verhalten bei Delir – Umgang damit aus Sicht der Pflege im Rahmen seiner Tätigkeit vor.
Als zentrale Botschaft der 4. Fachtagung lasst sich zusammenfassen, dass das sich das Hauptaugenmerk beim Delir auf die Vorbeugung richten sollte. Durch Schulungsmaßnahmen im interprofessionellen Team sollen Risikogruppen erfasst und Delir-begünstigende Faktoren reduziert werden. Die Behandlung sollte kausal erfolgen und nichtmedikamentösen Interventionsformen und milieutherapeutischen Maßnahmen wird ein hoher Stellenwert zugeschrieben.
Literaturverzeichnis:
Frühwald, Thomas; Iglseder, Bernhard, Jagsch, Christian, Lorenzl, Stefan, Weissenberger-Leduc, Monique; Böhmdorfer, Birgit (2017): Delir. Ein häufiges Syndrom im Alter – eine interdisziplinäre Herausforderung. 2. Auflage, Stand: März 2017. Wien: fakultas. Online verfügbar unter https://www.alterspsychiatrie.at/bilder/publikationen/expertpapiere/2017_Delir_Folder.pdf, zuletzt geprüft am 03.12.2017.
[1] Freiheitsentziehende Maßnahmen.
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- Perfect Eagle – Fachtagung Delir
