Weniger Krankenhaus – mehr Lebensqualität

Versorgung akut erkrankter Altenheimbewohner im Altenheim

(C) Ingo Bartussek

Zusammenfassung
Das Projekt zielte darauf ab, Krankenhauseinweisungen der Bewohnerinnen und Bewohnern von Alteneinrichtungen zu vermeiden oder zu reduzieren. Dem Projekt lag die Annahme zugrunde, dass ein Krankenhausaufenthalt ein umfängliches Risiko für die hochaltrigen Menschen bedeutet, die zudem oftmals neben der akuten Erkrankung an dementiellen Prozessen leiden. Die meisten Krankenhäuser sind auf die Versorgung von Menschen mit Demenz nicht ausreichend vorbereitet. Das Projekt sollte dazu beitragen, Lösungsstrategien zu entwickeln und in den beteiligten Alteneinrichtungen zu erproben, um Krankenhauseinweisungen zu reduzieren oder zu vermeiden. Die Versorgung sollte auch bei akuten Erkrankungen möglichst in der Einrichtung der Bewohnerinnen und Bewohner erfolgen. In vier Alteneinrichtungen in Nordrhein-Westfalen wurden die Einweisungen von Bewohnern und Bewohnerinnen in Krankenhäuser innerhalb von zwei Jahren als Ausgangsgröße erfasst. Am Ende der Projektlaufzeit fand erneut eine Erhebung der Krankenhauseinweisungen statt um die Anzahl mit den Ausgangsdaten zu vergleichen. Neben der Häufigkeit wurden u.a. der Einweisungsgrund, die Aufenthaltsdauer oder auch der Zustand der Bewohnerin/des Bewohners nach Rückkehr in die eigene Alteneinrichtung gezielt ermittelt. Ergänzend zu den personenbezogenen Daten konnten die erhobenen strukturellen und prozessbezogenen Daten der gesundheitlichen Versorgung in den jeweiligen Einrichtungen mit den personenbezogenen Daten in Beziehung gesetzt werden. Das Projekt umfasste außerdem die Erhebung ökonomischer Daten (Kosten der Krankenhausbehandlung, Kosten der jeweiligen Projektlösungen, zu erwartende langfristige Auswirkungen).

Ein weiterer Fokus richtete sich dabei auf einen Vergleich der Häufigkeit von Krankenhausbehandlungen, u.a. auch zwischen Männern und Frauen. Auf der Grundlage der gesicherten Daten und einer Literaturrecherche, welche besonders Lösungsmöglichkeiten im europäischen Ausland berücksichtigte, wurden mit den Alteneinrichtungen gemeinsam Strategien zur Reduktion von Krankenhauseinweisungen entwickelt. Diese variierten von Einrichtung zu Einrichtung aufgrund der jeweils ermittelten Daten. Beteiligte Akteure wie Haus- und Fachärzte und -ärztinnen, Krankenhäuser, Betreuer und Betreuerinnen etc. wurden in die Erarbeitung von nachhaltig angelegten Lösungen einbezogen. Die Entwicklung und Erprobung der gewählten Strategien wurde durch eine dichte Begleitung und regelmäßige Erhebung der Entwicklung der Projekte begleitet.

Einleitung
Altenheimbewohner und -bewohnerinnen sind häufig multimorbid und ihr Gesundheitszustand zeigt sich oftmals instabil: Akute und chronische Krankheitsphasen treten im Wechsel in kaum vorhersehbaren Zeitintervallen auf. Dabei handelt es sich zunehmend um Menschen mit dementiellen Prozessen. Unter anderem treten akute Krankheitsschübe, Stürze in Zeiten auf, in denen die niedergelassenen Ärzte und Ärztinnen nicht oder nur schwer erreichbar sind (Specht-Leible et al., 2005). Die Erhebungen zeigen, dass eine erhebliche Anzahl von Bewohnern und Bewohnerinnen von solchen ungeplanten Krankenhauseinweisungen betroffen ist. In einem in das Projekt zu Beginn eingebundenen Altenheim aus Berlin, das 203 Wohnplätze ausweist, fanden im Jahr 2011 insgesamt 226 Krankenhauseinweisungen von 94 verschiedenen Personen statt. Eine weitere am Projekt beteiligte Alteneinrichtung mit 110 Bewohnern und Bewohnerinnen wies im gleichen Jahr 26 Personen in ein Krankenhaus ein. Obwohl die in den jeweiligen Einrichtungen lebenden Bewohner und Bewohnerinnen vergleichbar waren, existierten keine Erkenntnisse darüber, warum sich diese Unterschiede ergeben haben. Das vorliegende Projekt zielt darauf ab, die Ursachen von Krankenhauseinweisungen akut erkrankter Altenheimbewohner – und bewohnerinnen zu erfassen und Versorgungsprozesse zu entwickeln, um Einweisungen deutlich zu reduzieren.

Ein Krankenhausaufenthalt ist für die Betroffenen gekennzeichnet durch verschiedene negative Aspekte und Risiken: Sie müssen für einige Zeit das gewohnte „Zuhause“ (die Alteneinrichtung) verlassen. Vor allem für Menschen mit Demenz bedeutet diese räumliche Veränderung einen erheblichen Stressfaktor, der durch innovative Versorgungskonzepte vermieden werden könnte (Bridges, 2010). Internationale Studien zeigen zudem, dass Menschen mit Demenz bei bestimmten Diagnosen häufiger versterben, wenn sie im Krankenhaus behandelt werden, als wenn dies in der Alteneinrichtung oder zu Hause erfolgt. Insgesamt ist das System Krankenhaus bisher, vor allem von seiner personell-strukturellen Organisation her, nicht auf Menschen mit erhöhten Betreuungsbedarfen, wie es bei Menschen mit Demenz der Fall ist, ausgerichtet. Die Population in deutschen Altenheimen allerdings, besteht zu 60-80% aus Menschen mit Demenz (Dialogzentrum Demenz, 2010). Füsgen (2012) weist darauf hin, dass Krankenhäuser auf die Versorgung von Menschen mit Demenz nur unzureichend vorbereitet sind. Dementielle Prozesse werden zu spät erkannt oder führen zu zusätzlichen Risiken, da die Betroffenen die Maßnahmen nicht verstehen und sich aus diesem Grund unangepasst verhalten. Dieses Verhalten wird vielfach von den versorgenden Personen nicht als solches erkannt. Freiheitsentziehende Maßnahmen (Krüger, 2010) sind oftmals die Reaktion, welche wiederum zu weiteren Gefährdungen führen.

Jeder alte Mensch hat individuelle Wünsche, pflegerische und medizinische Bedürfnisse und Besonderheiten, die in der alltäglichen Versorgung eine wichtige Rolle spielen. Durch den Ortswechsel in die Klinik gehen die vertrauten Bezugspersonen (Pflegende), die diese Besonderheiten und Gewohnheiten kennen, verloren. Informationsverluste können auch durch eine schriftliche Pflegeüberleitung nicht ausreichend aufgefangen werden. Selbst medizinisch notwendige Informationen, z.B. zu Allergien/Unverträglichkeiten können verloren gehen. Dies wird besonders dann prekär, wenn ein Mensch mit Demenz diese Informationen selbst nicht mehr geben kann. Kitwood (2008) fordert in diesem Fall einen personenzentrierten Ansatz, der voraussetzt, dass Kenntnisse über den zu versorgenden Menschen und zeitliche Ressourcen vorhanden sind. An beiden Elementen mangelt es im jetzigen Krankenhausbetrieb.

Zudem zeichnet sich ab, dass Menschen mit Behinderungen, die häufig ebenfalls in Alteneinrichtungen leben, nicht passgenau in Krankenhäusern versorgt werden können (Roser, Budroni, 2011). Die Rationierung des Pflegedienstes im Krankenhaus in den letzten Jahren hat dazu geführt, dass vor allem für diese vulnerablen Patientengruppen Krankenhausaufenthalte zu einer erheblichen Gefahr werden können (CNA, 2006, IQWIG, 2006, Aiken et al, 2012, 2014).

Studien geben erste Hinweise, dass eine intensive pflegerische und medizinische Betreuung der Bewohner und Bewohnerinnen in den stationären Alteneinrichtungen dazu beitragen kann, Krankenhauseinweisungen und damit verbundene Krankenhausaufenthalte zu verhindern (Specht-Leible et al., 2003, Carter & Porell et al., 2005). Krankenhausaufenthalte sind neben den individuellen Risiken für die Menschen auch ein erheblicher Kostenfaktor für die Krankenversicherungen. Das Sondergutachten „Wettbewerb an der Schnittstelle zwischen ambulanter und stationärer Gesundheitsversorgung“ (2012) zeigt auf, dass neue Versorgungsmodelle dringen erprobt werden müssen, um Risiken in der Versorgung alter und pflegebedürftiger Menschen zu minimieren. Hierbei bedarf es u.a. eines gezielt abgesprochenen Umgangs mit Medikamenten, besonders bezogen auf die Minimierung von Nebenwirkungen.

Mit dem Projekt sollte ein Verbleib in der eigenen Einrichtung sichergestellt werden, welcher dazu beiträgt, dass Lebensgewohnheiten, biografische Kenntnisse weiterhin zum Tragen kommen und Bezugspersonen erhalten bleiben. Hierbei standen die gewohnte Kontinuität der Versorgung sowie gleichzeitig eine fachlich hochwertige Versorgung im Mittelpunkt.

Fragestellung
Die Versorgung der Bewohnerinnen und Bewohner von Alteneinrichtungen durch Haus- und Fachärzte und –ärztinnen ist auch in Nordrhein-Westfalen nicht ausreichend sichergestellt. Innerhalb der SÄVIP-Studie (Hallauer et al. 2005) wurden unzureichende Versorgungssituationen ermittelt, welche zu einer gesundheitlichen Gefährdung der Bewohner und Bewohnerinnen maßgeblich beitragen können. Im Rahmen des Projektes sollte daher folgenden Fragestellungen nachgegangen werden:

  • Welche Gründe können für Einweisungen von Bewohnern und Bewohnerinnen aus dem Altenheim in ein Krankenhaus identifiziert werden?
  • Welche dieser Gründe sind potentiell vermeidbar?
  • Welche Unterstützungsmodelle können eine Krankenhauseinweisung von akut erkrankten Altenheimbewohnern und –bewohnerinnen reduzieren?
  • Welche Interventionen sind zur Reduktion einer Krankenhauseinweisung erforderlich?
  • Wie verändert sich die Kostensituation unter der Anwendung neuer innovativer Konzepte?
  • Wie kann die Nachhaltigkeit erfolgreich evaluierter Maßnahmen sichergestellt werden?
  • Welche Empfehlungen können für andere Altenheime ausgesprochen werden?
  • Auf welche Hemmnisse muss hingewiesen werden?

Durch die empirisch gewonnenen Erkenntnisse, sollen mögliche Interventionen zur Reduktion vermeidbarer Krankenhauseinweisung identifiziert und daraufhin neue Versorgungsmöglichkeiten modellhaft implementiert und evaluiert werden.

Die Fragestellungen wurden über den gesamten Projektverlauf systematisch bearbeitet. Ein zentrales Ergebnis zeigte die Entwicklung eines sechsteiligen Interventionsmodells und die Bearbeitung von Basiskompetenzen: Fallbesprechungen, Einbindung von Betreuern und Betreuerinnen z.B. durch Patientenverfügungen/ Vorsorgevollmachten, Schulungen in somatischen Krankheitsverläufen, Kooperation zwischen Altenheim und Krankenhaus. Darüber hinaus wählten die Einrichtungen die Themen aus, welche für ihre spezifische Versorgungsituation zur Reduktion von Krankenhauseinweisungen ihrer Bewohnerinnen und Bewohner führen könnten.

Eine Einrichtung konnte nicht bis zum Ende des Projektes gleichbleibend eingebunden werden, da dort interne Strukturveränderungen stattfanden.

Methodisches Vorgehen
Um die Fragen bearbeiten zu können wurden im ersten Teil der Studie unterschiedliche Daten gesammelt und ausgewertet. Ein literaturgestützter Erfassungsbogen lieferte Zahlen und Fakten zu bereits erfolgten Krankenhauseinweisungen u.a. mit folgenden Fragen: Wer wurde wie oft wann wegen was durch wen eingewiesen? Lagen Patientenverfügungen vor, wie lange waren die Aufenthalte und welche Entlassungsdiagnosen waren gestellt? Um diese Fragen zu beantworten, sammelten geschulte Praktiker in den vier Einrichtungen die Informationen aus den Dokumentationen. Insgesamt waren das 1077 Datensätze bei 451 Personen die in ein Krankenhaus eingewiesen wurden. Weiterhin erzählten Pflegende und Leitungen in sogenannten Fokusgruppeninterviews über ihre zahlreichen Erfahrungen mit Krankenhauseinweisungen. Daraus entstand eine anschauliche Beschreibung mit vielen Facetten, die in einem Interventionsmodell „Akute Ereignisse im Blick“ zusammengeführt wurden. Im zweiten Teil der Studie konnten die Einrichtungen anhand der Zahlen und des Modells erkennen, was sie bereits im Sinne einer guten Praxis vorhalten und welche Interventionen sie verbessern möchten. Im Austausch mit den anderen Einrichtungen und dem Forschungsteam der Universität Witten/Herdecke erfolgte die Umsetzung der Interventionen. Jede Einrichtung legte dabei eigene Schwerpunkte fest. Am Ende erfolgte eine Evaluation der Gesamtstudie. Die erfassten Zahlen wurden in die Zeiträume 2011/2012 und 2013/2014 unterteilt, um Veränderungen aufzeigen zu können. Eine abschließende Fokusgruppensitzung in jeder Einrichtung verfolgte ebenfalls das Ziel der Erfassung von Veränderungen.

Ergebnisse
Die Häufigkeit ungeplanter Einweisungen innerhalb der Studie war um 32% gesunken, nämlich von 641 in den Jahren 2011/2012 auf 436 in den Jahren 2013/2014. Zur Reduktion von Einweisungen trugen zahlreiche Faktoren bei, die im Folgenden anhand des sechsphasigen Interventionsmodells abgebildet werden. Die Phasen reichen von der Zeit vor dem Einzug eines Bewohners bis hin zur Rückkehr nach einem Krankenhausaufenthalt.

Sowohl die Schulungsmaßnahmen, der Entwicklung des pflegeprofessionellen Vorgehens und der Verbesserung der Netzwerkarbeit trugen zu einem deutlicher Rückgang der Krankenhauseinweisungen bei.

Als besonders bedeutsam erwies sich das Interventionsmodell, welches deutlich werden ließ, dass die entscheidende Phase zur Vermeidung von Krankenhauseinweisungen in der gezielten Erhebung aller notwendigen Daten vor dem Einzug eines Menschen in ein Altenheim liegt.

Es zeigt sich das Patientenverfügungen und Vorsorgevollmachten,  die Häufigkeit von Krankenhausaufenthalten, die vorliegenden , zumeist multimorbiden Erkrankungsverläufe, die richtige Auswahl des Hausarztes von zentraler Bedeutung sind, um unnötige Krankenhauseinweisungen zu vermeiden.

Pflegefachpersonen berichteten davon, dass vor jeder Krankenhauseinweisung gezielt darüber reflektiert wird, ob diese notwendig ist oder ob andere Schritte eingeleitet werden können.

Besonders die Unterstützung durch die Leitungsebene konnte zu einer Reduktion von Krankenhauseinweisungen beitragen. Leitende, die in der Lage waren ihre Mitarbeiter und Mitarbeiterinnen dahingehend zu unterstützen, dass nicht immer haftungsrechtliche Absicherungen im Mittelpunkt stehen dürfen  sondern primär das Wohl der Bewohner und Bewohnerinnen entscheidend sind, führten zu einer deutlichen Reduktion der Einweisungen in ein Krankenhaus.

Dabei war besonders die vertrauensvolle Zusammenarbeit mit den Hausärzten von großer Bedeutung. Allen war klar, dass die Einschaltung eines Notarztes fast immer zu einer Einweisung in ein Krankenhaus führen würde.

Empfehlungen
In der Literatur werden zahlreiche Empfehlungen zur Vermeidbarkeit von Krankenhauseinweisungen und zur Erhöhung der Versorgungsqualität in den Altenheimen angegeben.

Finucane et al. (2000) kommen zu dem Schluss, dass 10% der Krankenhauseinweisungen durch eine intensivere ambulante Versorgung vermeidbar wären. Die Autoren setzen auf den Ausbau der ambulanten Versorgung zur Vermeidung von Krankenhauseinweisungen. Dazu zählen der Ausbau palliativer Strukturen und die Ermittlung und Dokumentation des Bewohnerwillens.

Befragte Pflegedirektoren in einer Untersuchung von Young et al (2010) sehen das Wissen der Pflegenden zu Möglichkeiten einer medizinischen Versorgung im Vorfeld sowie die Verfügbarkeit zur medizinischen Vorgeschichte, Labor und EKG der betroffenen Bewohner als wichtige Maßnahme zur Reduktion von Krankenhauseinweisungen.  Dies wird auch durch die Studie von Ouslander et al. (2010) unterstützt.

Regelmäßig durchgeführte Chronic Disease Management Programme, sehen Bowmann et al. (2001) als empfehlenswert, da Krankenhauseinweisungen immer wieder auch als Folge chronischer Erkrankungen und deren oft vorhersehbaren Komplikationen erfolgen. Einrichtungsspezifische Richtlinien (z.B. zu Magen-Darm-Management oder zur Anlage und Versorgung von Kathetern) werden genauso als hilfreich erachtet wie eine spezifische Pflegeplanung. Die Entscheidungsfindung von Behandlungsmöglichkeiten im Zusammenhang mit der Prognose und den individuellen Präferenzen kann durch ethische Fallbesprechungen unterstützt werden.

Finn et al. (2006) identifizieren die ungenügende medizinische Unterstützung der Mitarbeiter in Altenheimen als eine Ursache für Krankenhauseinweisungen. Sie betonen zudem Richtlinien für ein Notfallmanagement zu erstellen.

Die Analyse von Sturzsituationen innerhalb der Altenheime sehen Gruneir et al. (2010) als empfehlenswert. Die Beteiligung von Physiotherapeuten und die Möglichkeit zur Rehabilitation sind dabei ebenso vorgesehen wie die konsequente Anwendung der Richtlinien zur Sturzprävention.

Eine Verbesserung der Betreuungsqualität durch Optimierung der Versorgungsstrukturen ist aus Sicht von Saliba et a. (2000) eine gute Möglichkeit zur Reduktion von Krankenhauseinweisungen. Dazu trägt auch ausreichend qualifiziertes Personal bei.

Grabowski et al. (2008) heben zusätzlich hervor, dass neben den Mitarbeitern in Krankenhaus und Altenheim auch die Bewohner und deren Angehörige selbst, gut informiert werden und Strukturen und Prozesse kennen, um Alternativen zu einem Krankenhausaufenthalt zu erkennen.

Kada et al. (2011) betonen die Notwendigkeit  Pflegenden in den Altenheimen durch Fortbildungen mehr Sicherheit zu bieten und deren Kompetenzen zu steigern. Sie empfehlen auch personelle Veränderungen beispielsweise durch Heimarzt- Modelle, Konsiliarbesuche von Fachärzten und ausreichend qualifiziertes Pflegepersonal. Eine interdisziplinäre Zusammenarbeit im primären Versorgungssektor und ein verbessertes Schnittstellenmanagement können die Patientenoutcomes verbessern.

Diskussion Bohnet-Joschko

Behandlungskosten und Patientenzustand

Nach Analyse der gewählten Szenarien führt die Behandlung im Krankenhaus gegenüber dem Pflegeheim für die betrachtete Beispielindikation zu Mehrkosten. Damit bietet das Szenario 1 „Verbleib im Pflegeheim“ ein hohes Einsparpotenzial für die Kassen. Auch für das Pflegeheim scheint unter den gewählten Annahmen eine Versorgung im Heim mit geringerem zusätzlichem Aufwand verbunden; in einer Grenzbetrachtung (ohne Saldierung) ergeben sich bei Einweisung ins Krankenhaus keine Einsparpotentiale.

Herausforderungen für die Betreiber von Pflegeheimen ergeben sich bei akuten Erkrankungen der BewohnerInnen u.a. durch die notwendige Umorganisation von Schichtplänen, die Abwicklung oder Bezahlung von Überstunden sowie wegen der durch diese Überstunden erhöhten Belastung der Mitarbeiter. In beiden Szenarien sind im Fall der akuten Erkrankung einer Bewohnerin erhebliche zusätzliche Leistungen ohne Zusatzvergütung zu erbringen.

Sollte das Heim einen Krankenhausaufenthalt zum Abbau von Überstunden oder auf andere Weise zur Entlastung des Personals und zur Einsparung nutzen können, wäre die Einweisung akut erkrankter BewohnerInnen nicht nur mit geringerem Organisationsaufwand verbunden, sondern ggf. auch mit der Erwartung von Einsparungen.

Im Hinblick auf die beiden alternativen Versorgungsmodelle zeigt sich, dass der Erholungsprozess bei rechtzeitigem Erkennen des Krankheitszustands und frühzeitigem Beginn der Versorgung deutlich besser verläuft. Hinzu kommt, dass die Patientin ihre gewohnte Umgebung und Bezugspersonen nicht verlassen muss, was insbesondere für Bewohner mit demenziellen Erkrankungen von hoher Relevanz ist. Schließlich ist darauf hinzuweisen, dass mit einer Versorgung der Bewohnerin im Pflegeheim eine geringere Wahrscheinlichkeit des Eintretens von Folgekomplikationen (Harnwegsinfekt, Medikationsproblem, Keime…) einhergeht.

Neben niedrigeren Kosten weist die Behandlung im Pflegeheim für die betrachte Beispielindikation bei Betrachtung des Barthel-Indexes insgesamt einen besseren Verlauf des Patientenzustands auf. Demzufolge kann die Versorgung von Patienten mit ambulant erworbener Pneumonie im Pflegeheim als kostengünstige und patientenorientierte Alternative verstanden werden.

Limitationen
Auch die Prozessmodellierung und Kostenschätzung unterliegen methodischen Einschränkungen:

  • die Versorgungsprozesse wurden mittels Aktenstudium/Expertenrückkopplung synthetisch generiert;
  • die Prozesse unterliegen einer Reihe von Annahmen (hinsichtlich Patientenzustand, Wissensstand/Handlungskompetenz des Personals etc.);
  • es wurden nur ausgewählte Kostenkategorien berücksichtigt. Nicht berücksichtigt wurden etwa einrichtungsspezifische (Zusatz-) Kosten für Überstunden, Schulungen etc. oder sonstigen indirekten Kosten;
  • die Kosten können zwischen den Einrichtungen schwanken;
  • die Kostenabschätzung erfolgte als reine Grenzbetrachtung;
  • der Barthel-Index berücksichtigt nur ausgewählte Dimensionen.

 Diese Zusammenschau „Akute Ereignisse im Blick“ zeigt auf, welche Interventionen zu welcher Zeit von Bedeutung sind, um Einweisungen zu reduzieren. So wie jeder Bewohner und jede Bewohnerin hat auch jede Einrichtung ihre Eigenheiten. Das Besondere an diesem Modell ist, dass es den Einrichtungen unterschiedliche Möglichkeiten vorhält und damit auf deren spezifische Bedarfe eingehen kann. Die Einrichtungen können wesentlich dazu beitragen, dass in akuten Situationen eine gute Versorgung auch im Altenheim stattfinden kann. Für interessierte Alteneinrichtungen steht ein Arbeitsbuch „Weniger Krankenhaus – mehr Lebensqualität“ zur Verfügung.

Fazit und Ausblick
Insgesamt zeigte sich ein positives Ergebnis. Der Wille der Bewohner/innen fand zunehmend mehr Beachtung die Einweisungszahlen waren um ein Drittel gesunken und die Pflegenden in den Alteneinrichtungen nahmen eine Steigerung ihrer Kompetenzen wahr.

Auch die ökonomische Studie weist darauf hin, dass es weder für ein Altenheim noch für ein Krankenhaus sinnvoll ist akut erkrankte Menschen aus Alteneinrichtungen im Krankenhaus zu behandeln. Für beide Einrichtungen entstehen zusätzliche Kosten, die über die gesetzlichen möglichen Finanzierungen deutlich hinausgehen.

Das Forschungsteam hat ein Arbeitsbuch „ Weniger Krankenhaus – mehr Lebensqualität“ erarbeitet, welches jeder Einrichtung ermöglicht an der Reduktion von Krankenhauseinweisungen der eigenen Bewohner und Bewohnerinnen zu arbeiten. Es wird in Kürze erscheinen.

Weiterhin wurde ein Antrag im Rahmen des vom BMBF ausgeschriebenen „Versorgungsforschungsschwerpunktes“ gestellt, um die hier ermittelten Ergebnisse in einer RCT Studie zu überprüfen.

AuthorInnen: Prof. Christel Bienstein, Prof. Dr. Sabine Bohnet-Joschko, Nino Chikhradze MSc, Almut Hartenstein-Pinter MSc, Cäcilia Krüger MSc / Department für Pflegewissenschaft der Universität Witten/Herdecke

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Über Christel Bienstein 2 Artikel
Präsidentin des Deutschen Berufsverbandes für Pflegeberufe (DBfK) e.V. Leiterin des Department für Pflegewissenschaft, Universität Witten/Herdecke, Gesundheits- und Krankenschwester

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