Übertherapie am Lebensende

(C) Matthias Thöns, Palliativnetz Witten e.V.

Die 79 jährige Anna-Marie litt schon seit einem Dreivierteljahr unter einem Harnblasenkrebs. Vielerlei ihr angebotene Therapieverfahren lehnte sie ab, insbesondere die ihr angeratene Operation wollte sie nicht. Am 01.03. traten Schmerzen, Atemnot und Erbrechen auf, ihr Allgemeinzustand war schlecht. Die Tochter rief den Notarzt, umgehend erfolgte die Klinikeinweisung. Trotz Harnleiterschienung sowie Ablassen von Lungen- und Bauchwasser besserte sich ihr Zustand nur minimal. Die weiteren Untersuchungen zeigten Krebs im ganzen Bauchraum (Peritonealkarzinose), Tumormarker deuteten auf einen zusätzlichen Eierstockkrebs. So erfolgte die Verlegung in die Frauenklinik, der Anästhesist vermerkt noch am 09.03. „Patientin möchte nicht an Schläuchen hängen und dann lieber friedlich einschlafen … multimorbide, tumorkachektische Patientin im deutlich reduzierten Allgemeinzustand mit sehr hohem OP-Risiko. Die Patientin wäre im weiteren Verlauf weder einer größeren OP noch einer Chemotherapie zugänglich. Empfehlung: palliativ“.

Der Cheffrauenarzt lässt trotzdem nicht locker: „Wenn wir wissen, welcher Krebs dahintersteckt, können wir viel ausrichten“ sagt er der Tochter. Die Bauchspiegelung am 15.03. zeigt zwar den weit verbreiteten Krebs, von welchem Organ dieser kommt bleibt unklar. Nach dieser OP verschlechtert sich der Zustand von Anna-Marie. Sie fängt an sich durchzuliegen, da sie sich selber nicht mehr umlagern kann, klagt über Schmerzen und Atemnot. Der Chef drängt zur Tumortherapie trotz fehlender Diagnose: „Chemotherapie ermöglicht ihr nach Hause zurückzukehren und die verbleibende Lebenszeit bei guter Lebensqualität im Kreise ihrer Lieben zu verbringen. Wir gewinnen gute Monate und die Therapie wird sie kaum spüren.“ Er gibt Carboplatin. Noch am gleichen Tag treten Schmerzen, starker Brechreiz und Erbrechen auf. Am nächsten Tag erträgt Anna-Marie ihren Zustand nicht mehr, bittet um einen erlösenden Tropf. Der Anästhesist empfiehlt neben intensiver Behandlung des Erbrechens einen Morphintropf. Dieser wird mit der doppelten Dosis angeschossen, nicht einmal 24 Stunden später verstirbt Anna-Marie unter den Zeichen einer Morphinüberdosierung.

Die vom Chefarzt empfohlene Chemotherapie ist als uralt und bekannt zu bezeichnen, heilen konnte sie sicher nicht, bekannt ist die starke Nebenwirkungslast dieser Behandlung. Anna-Marie ist kein Einzelfall, wie mir derzeit aus einer Vielzahl an Zuschriften aus dem gesamten deutschsprachigen Raum klar wird. Als Gutachter konnte ich hier nur feststellen: Die Einwilligung zu OP und Chemotherapie war nicht rechtswirksam (Fehlend er Alternativaufklärung „Palliativversorgung“), die Kausalität für die Leidenszustände ist gegeben und hochwahrscheinlich verkürzten die belegbaren Sorgfaltsmängel das Leben der Patientin. Nun ermittelt die Staatsanwaltschaft.

Problem Krebsbehandlung

Die aktuelle Auswertung einer großen deutschen Universitätsklinik zeigt[i], dass Krebsbetroffene noch in den letzten Lebenstagen zuhauf Übertherapie erhalten. Chemotherapie, Blutwäsche, Operationen, Intensivbehandlung, ja sogar Wiederbelebungen fanden bei den sterbenden Krebskranken häufig statt. Die Chance letzterer das Krankenhaus überhaupt lebend zu verlassen liegt deutlich unter 10%, zum Großteil dann auch noch mit schwerem Hirnschaden. Etwa jeder 3. Krebspatient starb auf der Intensivstation (siehe Tab 1).

Tab 1: Anteil Behandlungen bei Krebsbetroffenen vor dem Tod (letzte Woche / Monat)

  • Chemotherapie (7.7%/38.3%)
  • Bestrahlung (2.6%/6.4%)
  • Wiederbelebung (8.5%/10.5%)
  • OP (15.2%/31.0%)
  • Dialyse (12.0%/16.9%)
  • Bluttransfusion (21.2%/39.5%)
  • CT (33.8%/60.9%).
  • Tod auf der Intensivstation: 30,3%
  • Palliativversorgung > 20 Tage: 1,9%

Krebsbetroffene haben grundsätzlich viele belastende Beschwerden, Ängste und Nöte, nicht erst in fortgeschrittenen Stadien. So ist es seit Jahren unumstritten, dass möglichst bald eine Mitversorgung durch Palliativteams erfolgen sollte. Hierzu gibt es amerikanische[ii] und europäische[iii] Grundsatzempfehlungen.

Frühzeitige Palliativversorgung – also die umfassende Leidenslinderung bereits bei Feststellung von metastasiertem Krebs – hat viele Vorteile[iv]: Lebensqualität von Patient und Familie[v], Stimmung[vi], Krankheitsverständnis, Vorsorge und sogar Überleben[vii] bessern sich. Palliativversorgung führt zu einer geringeren Krankheitslast, weniger Chemotherapie in den letzten Lebensmonaten[viii], zu selteneren Notarzteinsätzen und weniger sowie kürzeren Krankenhausaufenthalten.[ix] So kann man wohl feststellen: Palliativversorgung ist die einzige Revolution, die das Leben verbessert, die Menschen am von ihnen gewünschten Ort versorgt und das Leben verlängert, bei geringeren Kosten. Damit sinken aber auch die Gewinne der Krebsmedizin. Ob es da ein Zufall ist, dass dieses Kriterium nicht in die deutschen Zertifizierungsregeln von Krebszentren aufgenommen wurde? Mein diesbezüglicher Vorschlag wurde 2013 in einer Mail von einem Fachgebietspräsidenten abgebügelt und auf „Freiwilligkeit“ verwiesen: Freiwillig auf Pfründe verzichten? Bis heute jedenfalls wird Palliativversorgung fehlerhaft als „Medizin für die letzten Lebenstage“ verstanden, echte Palliativversorgung fand in der oben zitierten Studie bei weniger als 2% der sterbenden Krebsbetroffenen statt – es müssten 100% sein. Ohne Empfehlung frühzeitiger Einbindung der Palliativversorgung dürfte eine Anti-Krebsbehandlung jedenfalls nicht einer rechtswirksamen Aufklärung genügen. Wenn dies einmal rechtlich hinterfragt würde, hätten Anwälte viel zu tun, spekuliere ich.

Übertherapie – die Seuche des 21. Jahrhunderts?

Übertherapie ist definiert als eine medizinische Behandlung, die voraussehbar dem Patienten mehr schädigt als nützt. Sie nimmt weltweit zu. Die Häufigkeit der Übertherapie wird in den USA mit 29% angegeben, teilweise werden international auch 89% erreicht.[x]

Vielfach ist etwa eine zu aggressive Krebsbehandlung am Lebensende dokumentiert, bei jungen Patienten in den letzten 30 Lebenstagen zu ca. 75%.[xi] Aber auch andere Verfahren werden international kritisiert, wie die therapieziellose PEG-Anlage, Chemotherapie, die das Leben verkürzt, Bestrahlungsbehandlung kurz vor dem Tod, nutzlose Medikation, ineffektive Intensivtherapie am Lebensende oder die intravenöse Ernährung.

Als Ursachen gelten:

  1. geldliche Fehlanreize,
  2. Wissenslücken, Fehlglauben von Patienten und Angehörigen,
  3. das Ungleichgewicht der Arzt-Patientenrolle, Angst vor Rechtsfolgen bei Unterlassen aller denkbaren Therapieoptionen

Auf Patientenseite führen typische Mythen zur Übertherapie: „Mehr ist besser, neu ist besser, teurer ist besser, Technologie ist besser, Therapie ist besser“. Dabei ist oftmals das Abwarten des Spontanverlaufs der wahrscheinlich bessere Weg. So gilt dies etwa oft bei Prostatakrebs. Die groß angelegte deutsche Studie, die dies belegen sollte scheiterte aus mangelndem Arztinteresse.[xii] Viele Ärzte führen zu vielen Arztbesuchen, viele Intensivstationen führen zu vielen Intensivbehandlungen. Wo Klinikkonzerne selber die Behandlungsausrichtung bestimmen, gibt es ein Überangebot hochpreisiger Behandlungsverfahren (Katheterlabor, OP) und eine Unterversorgung an weniger profitablen Therapien (z.B. Palliativversorgung).

Über wirtschaftliche Fehlanreize, Mengenausweitung von Eingriffen und Ausweitung der Indikationen sowie die Durchführung von nicht indizierten Eingriffen berichten Bundesärztekammer[xiii], Bertelsmann Stiftung[xiv], Deutscher Ethikrat[xv] und Deutsche Gesellschaft für innere Medizin[xvi] in einem Positionspapier mit dem wegweisenden Namen: „Der Patient ist kein Kunde, das Krankenhaus kein Wirtschaftsunternehmen.“ Das Buch zum Thema des Autors „Patient ohne Verfügung“ ist ein halbes Jahr Spiegel-Bestseller.[xvii] Anfang des Jahres startete die weltweit bekannteste Medizinzeitschrift „The Lancet“ mit einer Artikelserie zum „right care“ und dokumentiert die international vorhandene Problematik. In einem der Artikel belegt Deutschland mit 33 % unnötigen Krankenhausbehandlungen eine Spitzenposition.

Problem Beatmungsmedizin

Beatmungsmedizin ob in Klinik oder zuhause wird extrem hochpreisig vergütet. 2003 gab es in Deutschland 500 zuhause beatmete Patienten, 2013 waren es bereits 15.000. Die extreme Zunahme der Fälle in den letzten 10 Jahren um den Faktor 30 (!) ist ganz überwiegend auf Patienten mit Versagen der Beatmungsentwöhnung nach Akut-Intensivtherapie zurückzuführen (85%!). 70% der so leidenden Patienten könnten erfolgreich zurück in ein eigenständiges Leben geführt werden, so die zuständige Fachgesellschaft.[xviii] Dann aber erlischt der Anspruch auf die ca. 20.000 € Behandlungspflege pro Monat. So werden viele Patienten mit „niedrigem Druck“ beatmet, eigentlich bräuchten sie die Beatmung nicht, so der Medizinische Dienst (MdK). Noch viel schlimmer ist die Situation bei den Patienten mit einer Trachealkanüle: Argument hierfür ist eine Schluckstörung oder eine Bewusstseinsstörung mit der Gefahr des Verschluckens. Allerdings wird eine Schluckstörung durch eine Trachealkanüle eher gefördert, das Husten massiv behindert. Verschlucken wird hierdurch gerade begünstigt! Vermehrte Atemwegsinfektionen, vermehrte Schleimbildung, vermehrte Notwendigkeit des qualvollen Absaugens sind die Folge. Unglaublich: genau dies wird zur Begründung der fortgesetzten Trachealkanüle herangezogen.

Mit einer fingierten Patientengeschichte wurden 254 Beatmungseinrichtungen angeschrieben. Man suche für den vermeintlich wohlhabenden Onkel einen neuen Intensivpflegedienst, weil es bei dem aktuellen Versorger Probleme wegen einer dieser Behandlung entgegenstehenden Patientenverfügung gäbe: Das Ergebnis: Die überwältigende Mehrheit hätte die als nicht indiziert und nicht gewünscht konstruierte Beatmung fortgesetzt. Weniger als 10% der befragten Dienste widersetzten sich dem kriminellen Ansinnen.[xix] ARD-Monitor drehte die Untersuchung mit versteckter Kamera bei 6 Einrichtungen nach. Nur ein Dienst verweigerte sich der Übernahme. Die Antworten der anderen bezüglich der Patientenverfügung lauteten etwa: „Lassen Sie die doch einfach verschwinden“ oder „Man kann gucken, dass man diese Patientenverfügung noch einmal anders formuliert“ und zuletzt „Patientenverfügungen sind für uns nicht so wichtig, wir haben hier mehrere Patienten mit solchen Verfügungen…[xx]

In der Klinik ist es kaum besser: Beatmung über 24 Stunden bringt teils 23.426 €, über 1799 Stunden 204.243 € – wohlgemerkt pro Patient. Durch die Definition sogenannter „Beatmungshürden“ steigern sich die Beträge nach bestimmten Stunden (z.B. 24, 95, 249 Stunden). Teils gibt es in Kliniken „Ampelsoftware“, die dem Arzt das „wirtschaftlich günstige Beatmungsende“ signalisiert. Das alleine ist unerträglich, denn jede Minute nicht notwendige Beatmung kann tödlich enden, Beatmung ist nicht gesund.

Während früher die Kliniken, jeweils zum Jahresende, ihre Kosten vorrangig anhand der Verweildauer geltend machen konnten (sog. Kostendeckungsprinzip), wird durch das neue DRG-System (diagnosis related groups) auf der Basis eines Diagnosemix und anhand der durchgeführten Prozeduren ein Entgelt bestimmt: je schlimmer die Krankheit und je technischer der Eingriff, desto höher der Erlös. Über Bonusverträge werden viele leitende Ärzte an lukrativen Eingriffen oder am Klinikgewinn beteiligt. Dies setzt bei einigen Verträgen Fehlanreize, wo etwa eine Beteiligung von 15 % am DRG-Erlös vereinbart wurde. Während Bundesärztekammer und Gesetzgeber diese Verträge ächten und auf freiwilligen Verzicht drängen, hatten 2015 noch 97% der neuen Chefarztverträge entsprechende Klauseln.[xxi] Hier besteht dringender Handlungsbedarf.

Problem PEG

Die Ernährung Demenzbetroffener über eine Magensonde durch die Bauchwand (PEG) ist seit Jahrzehnten umstritten und Gegenstand kontroverser Standpunkte sowie rechtlicher Auseinandersetzungen. Seit 2016 spricht sich die Deutsche Gesellschaft für Geriatrie (DGG) eindeutig dagegen aus:[xxii] Unter den 5 Dingen, die ein Arzt unterlassen sollte, steht die PEG bei fortgeschrittener Demenz auf Platz 2, gleich nach dem Rat gegen zu viele Medikamente. Eine Ernährungsunterstützung auf natürlichem Wege ist bezüglich der Ergebnisse Sterblichkeit, Lungenentzündung, verbleibende Fähigkeiten und Wohlbefinden mindestens so wirksam wie eine Sondenernährung via PEG. Eine aktuelle Untersuchung aus 2016 belegt nun sogar: PEG-Versorgte sterben früher.[xxiii] Warum die DGG die Empfehlung auf die fortgeschrittene Demenz begrenzt bleibt unklar. Nur in Ausnahmefällen dürfte es außerhalb dieser Situation zu einer Ernährungsproblematik kommen, grenzt man akute andere Erkrankungen in frühen Demenzstadien aus.

Anfang des Jahres hat das Landgericht München I die Fortsetzung einer PEG-Ernährung ohne Therapieziel als ärztlichen Behandlungsfehler eingestuft.[xxiv] Ein demenzbetroffener Mann war jahrelang PEG ernährt worden, eine Prüfung des Therapieziels fand praktisch nicht statt. Der Patient hatte starke Leidenszustände (Tab 2).

Der traurige Verlauf ist kein Einzelfall. Wenn man Demenzbetroffene nur lange genug mit intensivmedizinischen Verfahren (künstliche Ernährung, Beatmung, Herzersatz) am Sterben hindert, ist bei nicht optimaler Pflege regelhaft mit derartigen Leidenszuständen zu rechnen (Tab. 2).

Tabelle 2 Leidenszustände des Demenzbetroffenen und ärztliche Maßnahmen

  • Erstickungsanfälle
  • Nackenrigor
  • Zahnfäule (fast alle Zähne gezogen)
  • fixierte Gelenkfehlstellungen
  • Tetraspastik: in der Hand: Pilzerkrankung
  • Augenentzündungen (Augen stehen offen)
  • wiederkehrende Druckgeschwüre an Ellenbeuge, Kreuzbein, Fingergrundgelenken, Knie, Knöchel, gluteal und der Schulter „über Steiß ca. 30X30 schwarze Nekrose“

dokumentierte Maßnahmen: Grippeschutzimpfung, CRP-Bestimmung, Verordnung Tavanic, Cefuroxim, Absaugen, „Blutdruckmessen nicht möglich“, Krebsvorsorge,
04.11.11 „brodeln“, dann Einweisung, 19.11.11 verstorben.

Die Entscheidung ist ein Paukenschlag im Medizinrecht. Denn erstmals in der Rechtsgeschichte Deutschlands hat ein Landgericht zur Übertherapie geurteilt. Lebensverlängerung durch künstliche Ernährung bei schwer leidenden Kranken ohne Therapieziel, also alleine lebens- und leidensverlängernd ist nicht indiziert. Das gilt auch für die Fortsetzung einer solchen PEG-Ernährung durch einen Arzt, der selbst bei Anlage der Sonde gar nicht verantwortlicher Behandler war.

International gibt es erste Initiativen, in Großbritannien die „do not do“-Liste, in den USA die choosing wisely Kampagne, oder in Deutschland die Initiative „klug entscheiden“. An letzterer haben sich die deutschen Chirurgen allerdings nicht beteiligt, es gäbe kein Problem.[xxv] Hier sei einfach nur auf die ARD-Dokumentation „operieren und kassieren“ aus 2017 verwiesen.[xxvi]

Meine persönliche Überzeugung ist, dass sich mit freiwilligen Initiativen und Empfehlungen nachhaltig nichts ändert. Riesiges Änderungspotenzial geht jedoch von Pflegepersonal aus, denn sie sind am nächsten am Patienten, hören am meisten die Sorgen, Nöte und Wünsche. Pflegepersonal wird regelhaft nach seiner Meinung gefragt und ist traditionell der Anwalt des Patientenwunsches. Da mehrere Fernsehsender aktuell das Thema bringen werden, würde ich mich über Feedback oder die Bereitschaft zum (anonymisierten) Bericht freuen, schreiben Sie mich gerne an. Brechen wir das Schweigen.

Literatur

[i] Dasch B, Kalies H, Feddersen B, Ruderer C, Hiddemann W, Bausewein C: Care of cancer patients at the end of life in a German university hospital: A retrospective observational study from 2014. PLoS One. 2017 Apr 6;12(4):e0175124. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28384214

[ii] American Society of Clinical Oncology (ASCO): Integration of Palliative Care Into Standard Oncology

Care. American Society of Clinical Oncology Clinical Practice Guideline Update. http://www.asco.org/

practice-guidelines/quality-guidelines/guidelines/patient-and-survivor-care#/9671

[iii] Cherny N, Catane R, Schrijvers D, Koke M, Strasser F. European Society for Medical Oncology (ESMO). Program for the integration of oncology and Palliative Care: A 5-year review of the Designated Centers‘ incentive program. Ann Oncol. 2010; 21: 362±9. https://doi.org/10.1093/annonc/mdp318 PMID: 19654197

[iv] Arbeitsgemeinschaft der Medizinisch-Wissenschaftlichen Fachgesellschaften±AWMF. Leitlinienprogramm

Onkologie (Deutsche Krebsgesellschaft, Deutsche Krebshilfe, AWMF). Palliativmedizin fuÈ r

Patienten mit einer nicht heilbaren Krebserkrankung. Langversion 1.0, 2015: AWMF-Registernummer:

128/001OL; http://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/128-001OLl_S3_Palliativmedizin_2015-07

[v] Zimmermann C, Swami N, Krzyzanowska M, et al. Early palliative care for patients with advanced cancer: a cluster-randomised controlled trial. Lancet 2014;383:1721-30

[vi] Pirl WF, Greer JA, Traeger L, Jackson V, Lennes IT, Gallagher ER, Perez-Cruz P, Heist RS, Temel JS.: Depression and survival in metastatic non-small-cell lung cancer: effects of early palliative care. J Clin Oncol. 2012 Apr 20;30(12):1310-5

[vii] Bakitas M, Tosteson T, Lyons K, Dragnec K, Hegel M, Azuero A. Early Versus Delayed Initiation of Concurrent Palliative Oncology Care: Patient Outcomes in the ENABLE III Randomized Controlled Trial. J Clin Oncol 2015;33

[viii] Temel JS, Greer JA, Muzikansky A, et al. Early palliative care for patients with metastatic non-small-cell lung cancer. The New England journal of medicine 2010;363:733-42

[ix] Gärtner J, Wedding U, Alt-Epping, B: Frühzeitige spezialisierte palliativmedizinische Mitbehandlung. Z Palliativmed 17 (2016) 83-93

[x] Brownlee S, Chalkidou K, Doust J et al: Evidence for overuse of medical services around the world. Lancet DOI: http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(16)32585-5

[xi] http://meetinglibrary.asco.org/content/170424-176

[xii] http://www.spiegel.de/gesundheit/diagnose/prostatakrebs-studie-prefere-scheitert-zu-wenige-probanden-a-1122280.html

[xiii] Wiesing, U.: „Ärztliches Handeln zwischen Berufsethos und Ökonomisierung. Das Beispiel der Verträge mit leitenden Klinikärztinnen und –ärzten.“ Deutsches Ärzteblatt 110, Heft 38 (20.09.2013), S. A-1.752─A-1.756 , im Internet (Zugriff am 01.06.2016) unter www.zentrale-ethikkommission.de/page.asp?his=0.1.64

[xiv] Bertelsmann Stiftung: Faktencheck regionale Unterschiede 2015. https://faktencheck-gesundheit.de/de/faktenchecks/regionale-unterschiede/ergebnis-ueberblick/

[xv] Deutscher Ethikrat: Patientenwohl als ethischer Maßstab für das Krankenhaus; im Internet (Zugriff am 01.06.2016) unter www.ethikrat.org/dateien/pdf/stellungnahme-patientenwohl-als-ethischer-massstab-fuer-das-krankenhaus.pdf, 05.04.2016

[xvi] DGIM: Der Patient ist kein Kunde, das Krankenhaus kein Wirtschaftsunternehmen. DMW 07/2015  http://www.dgim.de/portals/pdf/Positionspapier_Schumm-Draeger_%C3%96konomisierung.pdf

[xvii] Thöns ;: Patient ohne Verfügung. Das Geschäft mit dem Lebensende. Piper 2016

[xviii] DIGAB: „Ambulante Intensivpflege nach Tracheotomie.“ DMW-Deutsche Medizinische Wochenschrift 142.12 (2017): 909-911

[xix] Thöns M, Putz W: Intensivmedizin – Angebot schafft Nachfrage. Der Niedergelassene Arzt 09 (2015) 97

[xx] http://www1.wdr.de/daserste/monitor/sendungen/intensiv-pflege-100.html

[xxi] Medizinethik: Ökonomisches Denken darf nicht im Vordergrund stehen. Dt. Ärzteblatt. 113 (2016) 1078

[xxii] http://www.dggeriatrie.de/home-54/aktuelle-meldungen/64-topmeldung/1050-gemeinsam-klug-entscheiden-empfehlungen-der-dgg-zur-%C3%BCber-und-unterversorgung-in-deutschland.html

[xxiii] Ticinesi A et al: Survival in older adults with dementia and eating problems: To PEG or not to PEG? Clinical nutrition 35 (2016) 1512–1516

[xxiv] LG München I 9 O 5246/14, Urteil vom 18.01.2017

[xxv] Klug-entscheiden-Empfehlungen: Für die Chirurgie derzeit kein „Muss“. Dtsch Arztebl 2017; 114(15): A-741 https://www.aerzteblatt.de/archiv/187909/Klug-entscheiden-Empfehlungen-Fuer-die-Chirurgie-derzeit-kein-Muss

[xxvi] http://www.ardmediathek.de/tv/Reportage-Dokumentation/Operieren-und-kassieren-Ein-Klinik-Dat/Das-Erste/Video?bcastId=799280&documentId=43636430

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Dr. med. Matthias Thöns, Palliativnetz Witten e.V., Wiesenstr. 14 – 58452 Witten, www.uebertherapie.de, email@sapv.de

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