Pain, Pain, go away!

Schrittweise zum schmerzarmen Kinderspital

(C): Michael Vorstandlechner

„Pädiatrische Patienten benötigen nur selten Schmerzmedikamente. Im Allgemeinen tolerieren sie Schmerzen gut“ (Swafford & Allen 1968). Es ist noch nicht allzu lange her, dass dies die allgemein gültige Meinung der Schulmedizin war. Heute wissen wir, dass das ein Irrglaube ist. Dennoch – Schmerz und Schmerzmanagement bei Kindern und Jugendlichen ist nach wie vor ein Thema mit großem Aufholbedarf.

Auch heute noch wird Schmerz zum Teil als integraler Bestandteil einer Erkrankung gesehen, der nicht unbedingt behandelt werden muss. Ein nicht unbeträchtlicher Anteil der Schmerzen, an denen Kinder während eines Krankenhausaufenthaltes leiden, ist verursacht durch schmerzhafte Interventionen, die wir als Behandlungsteam den PatientInnen zufügen. Wenn ein Kind oder Jugendlicher ins Krankenhaus kommt sind diagnostische und therapeutische Interventionen zumeist unumgänglich. Noch immer sind Maßnahmen, die interventionsbedingte Schmerzen verhindern oder verringern, jedoch nicht überall Standard.

Das Schmerzmanagement bei Kindern und Jugendlichen ist aufgrund der vielen Faktoren, die auf den Schmerz Einfluss haben, und vor allem bei Kleinkindern durch die Schwierigkeit, den Schmerz auch zu artikulieren, eine sehr große Herausforderung, die nur in Zusammenarbeit des gesamten Teams bewältigt werden kann.

Die ersten Schritte

Ich arbeite seit 21 Jahren in der pädiatrischen Onkologie im St. Anna Kinderspital. Schmerz ist in meinem Berufsalltag ein allgegenwärtiges Thema. Als im Jahr 2010 der Schmerzarbeitskreis gegründet wurde, war ich deshalb auch begeistert, dabei sein zu können.

Unsere Vision war und ist auch heute noch ein schmerzarmes Krankenhaus, wo Kinder und Jugendliche sich in ihrem Schmerz ernst genommen fühlen, und auch die Bezugspersonen eine aktive Rolle im Schmerzmanagement übernehmen dürfen.

In regelmäßigen Abständen finden unsere Treffen mit Kolleginnen aus allen pflegerischen Bereichen gemeinsam mit der Projektleiterin aus der Stabstelle für Qualität und Entwicklung in der Pflege statt. Seit einiger Zeit gehört auch eine Ärztin zu unserem Team.

Schon zu Beginn unseres Projektes wurde uns sehr schnell klar, dass wir für unser Vorhaben nicht nur viel Engagement, sondern auch Ausdauer brauchen werden.

Bei einer Baseline-Erhebung 2011 stellten wir fest, dass es in den Bereichen schon sehr viele gute Ansätze gab, die jedoch sehr variierten und häufig auch personenbezogen waren. Eines unserer Ziele war es daher, die Vorgehensweise bei Schmerzen im Haus zu vereinheitlichen.

Angelehnt an den „Expertenstandard Schmerzmanagement in der Pflege“ des DNQP aus den Jahren 2004 und 2011 haben wir eine Handlungsleitlinie zum „Schmerzmanagement in der pädiatrischen Pflege bei akuten Schmerzen“ erstellt, die nun für alle Bereiche Gültigkeit hat und eine adäquate Behandlung sicherstellen soll.

Im Zuge dessen haben wir uns für eine Definition des Schmerzes entschieden, die auch unsere Haltung widerspiegeln soll:

„Schmerz ist, was immer der Betroffene als Schmerz erfährt und beschreibt, wann immer er es erlebt und durch verbales und nonverbales Verhalten ausdrückt“ (McCaffery 1989)

Implementierung in die Praxis

Bei der Auseinandersetzung mit den verschiedenen Themenschwerpunkten war es uns besonders wichtig, dass das gemeinsam Erarbeitete im Stationsalltag auch umsetzbar ist. So haben wir uns zum Beispiel gemeinsam für Schmerzmessinstrumente im Haus entschieden, die jetzt einheitlich in allen Bereichen eingesetzt werden. Vor allem bei den Fremdeinschätzungsinstrumenten kann man beobachten, dass die Ergebnisse zuverlässiger werden je mehr Erfahrung jede einzelne Pflegekraft im Umgang mit den verschiedenen Skalen hat.

Uns war bewusst, dass nur die Erstellung von Verfahrensregelungen und Standards alleine uns nicht an unser Ziel bringen wird. Das Ergebnis einer Querschnittserhebung über Haltung und Wissen zum Thema Schmerz hat uns gezeigt, dass ein doch beträchtlicher Teil der KollegInnen nach wie vor die eigene Einschätzung des Schmerzes von Kindern und Jugendlichen in Frage stellt und glaubt, dass die Pflegekraft die Schmerzen der PatientIn aufgrund ihrer beruflichen Erfahrung besser beurteilen kann.

Unser Fazit daraus war: Wenn wir bei uns im Haus eine entsprechende Haltung vermitteln wollen, müssen wir unsere KollegInnen informieren und ihnen die Möglichkeit geben, sich mit dem Thema Schmerz näher zu befassen.

Wissenszuwachs und -weitergabe

Einer der ersten Schritte war, dass die Mitglieder unserer  Arbeitsgruppe sich selbst auf den aktuellsten Stand der Wissenschaft brachten. Dies passierte einerseits durch eine intensive Literaturrecherche unserer Projektleitung. Zusätzlich durfte ich gemeinsam mit einer Kollegin in Datteln die Ausbildung zur Schmerzexpertin absolvieren. Eine sehr wichtige Erkenntnis aus dieser Fortbildung war für mich persönlich, dass wir im St. Anna Kinderspital bereits auf einem guten Weg waren und sind und auch schon vieles umgesetzt haben, um unserem Ziel näherzukommen.

Nach unserer Rückkehr erstellten wir gemeinsam mit unserer Projektleitung ein Fortbildungskonzept, wonach über einen Zeitraum von fast einem Jahr so viele Pflegepersonen wie möglich geschult werden sollten.

Dass dieses Konzept erfolgreich war, bestätigte sich dann anhand einer neuerlich durchgeführten Wissensstands-Erhebung. Pflegepersonen, die eine der Fortbildungen besucht haben, erreichten hier wesentlich bessere Ergebnisse.

Das Thema Schmerz als Fortbildung hat auch weiterhin seinen fixen Platz in den Info-Tagen für neue MitarbeiterInnen und im „Theater mit den Schmerzen“, wo durch Playbacktheater die eigene Haltung und Einstellung auf spielerische Art reflektiert wird. Auch für externe KollegInnen haben wir bereits zweimal erfolgreich einen Fortbildungstag angeboten.

Vieles von dem, was vorgetragen wird, und noch mehr finden die KollegInnen mittlerweile in den diversen Dokumenten der Verfahrensregelungen zu den Themenschwerpunkten  wie „Schmerzassessment“, „Behandlungsschemata Schmerztherapie“, „Schmerzprävention bei therapeutischen und diagnostischen Interventionen“ und nicht zuletzt bei den „Nichtmedikamentösen Maßnahmen in der Schmerzbehandlung“. Zusätzlich gibt es Arbeitsanweisungen zur „Schmerzprävention mittels oraler Saccharose“ und zur „EMLA® 5% – Creme“.

Nichtmedikamentöse Maßnahmen

Einen ganz wesentlichen Faktor der Schmerzprävention stellt die Ablenkung dar. Dazu brauchen wir oft nur unsere Fantasie spielen zu lassen und können zum Beispiel mit dem Ablenkungs-ABC (Apfel, Banane, C….) schon viel erreichen. Kleine Hilfsmittel sind aber manchmal nicht zu verachten, und so gibt es jetzt in jedem Bereich eine Ablenkungs-Box, in der sich verschiedene Materialien befinden, die die Augen unserer kleinen PatientInnen zum Leuchten bringen und sie für kurze Zeit ihren Schmerz vergessen lassen.

Ein weiterer Meilenstein war die Erstellung zweier Informationsfolder zu diesem Thema für PatientInnen und deren Bezugspersonen, in mehreren Sprachen. Es gibt uns die Möglichkeit, auch fremdsprachige Gruppen umfassend zu informieren, was für die Zusammenarbeit von großer Wichtigkeit ist. Denn wenn sie über ausreichende Informationen verfügen, können sie uns ein aktiver Partner sein. Auch wenn wir manchmal vielleicht den Eindruck haben, dass diese Informationsmaterialien achtlos zur Seite gelegt werden, bin ich überzeugt davon, dass den Betroffenen dennoch vermittelt wird, dass das Thema Schmerz für unser Haus einen sehr hohen Stellenwert hat.

Vision

So sind wir Schritt für Schritt unserer Vision vom „Schmerzarmen Kinderspital“ nähergekommen. Viel Arbeit liegt hinter uns, und nicht weniger finden wir noch vor uns. Unsere Motivation, Verbesserungen für unsere PatientInnen, aber auch für unsere KollegInnen in den einzelnen Bereichen zu erzielen, ist ungebrochen. Ohne sie, die in der Basis im Schmerzmanagement eine hervorragende Arbeit leisten und auch offen sind für Vorschläge und Veränderungen, wäre jedoch unsere Arbeit nichts wert. Wir alle sind in diesem Bereich noch sensibler geworden und viele Maßnahmen zur Vermeidung von Schmerzen wurden in den letzten Jahren selbstverständlich. Unser gemeinsames Anliegen ist das Wohlergehen unserer kleinen und großen PatientInnen.

Um dem Thema „Schmerz“ in der Pädiatrie gerecht zu werden, ist eine konstante Auseinandersetzung und Konfrontation mit diesem Thema, aber auch mit unserer eigenen Einstellung unerlässlich. Nur so kann gewährleistet werden, dass unsere Vorgehensweise auch den aktuellsten Erkenntnissen der Wissenschaft entspricht. So geht unsere Arbeit im Schmerzarbeitskreis weiter und besteht nach wie vor auch in einem intensiven Austausch unserer Erfahrungen und von neuen Erkenntnissen.

Zeit, um auszuruhen, bleibt uns also nicht. Die nächsten Projekte sind bereits in Planung und ich freue mich schon auf die Umsetzung gemeinsam mit meinen Kolleginnen.

Manuela Stricker
Über Manuela Stricker 1 Artikel
Diplomierte Gesundheits- und Krankenpflegerin (Kinder- und Jugendlichenpflege), Expertin für Schmerzmanagement in der pädiatrischen Pflege, Externer Onkologischer Pflegedienst, dzt. in Ausbildung für Palliative Care in der Pädiatrie , manuela.stricker@stanna.at

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