Ethik in der Pflege

(C) Marek
  1. Grundfragen der Pflegeethik

Nicht nur in der Medizin, sondern auch in der Pflege und in der Altenhilfe treten ethische Fragestellungen, bisweilen auch Konflikte auf, deren Lösung nicht nur ein intensives Nachdenken und eine bestimmte Kommunikationskultur, sondern auch ein gewisses ethisches Fachwissen verlangen. So ist neben der Medizinethik in jüngerer Zeit auch eine eigenständige Pflegeethik entstanden.

In unserer Alltagssprache werden die Begriffe „Ethik“ und „Moral“ häufig synonym verwendet. Firmen und Banken beklagen die schlechte „Zahlungsmoral“ ihrer Kunden. Militärische Vorgesetzte kritisieren die „schlechte Moral“ ihrer Truppe. Trainer und Fans sind von der „Spielermoral“ ihres Vereins enttäuscht. Ein „unmoralisches Angebot“ kann aber ebenso gut als „unethisch“ zurückgewiesen werden. Gesundheits- und umweltbewusste Kunden oder auch Menschen mit einer Sensibilität für die Probleme der Dritten Welt verlangen nach „ethischen Produkten“.

Die Wörter „Moral“ und „Ethik“ stehen in den genannten Beispielen für Einsatzbereitschaft, Ehrlichkeit und Fairness, für Umweltbewusstsein und Gerechtigkeitssinn. Mit alldem haben es Moral und Ethik auch tatsächlich zu tun. Wir müssen aber begrifflich zwischen Moral und Ethik unterscheiden.

Ist Ethik allgemein eine kritische Theorie der Moral, so sind Gegenstand und Aufgabe der Pflegeethik die kritische Reflexion pflegerischen Handelns und Planens unter sittlichen Gesichtspunkten.[1] Es geht nicht allein um die Frage, ob sich das pflegerische Handeln und das Verhalten von Pflegepersonen im allgemeinen wie im konkreten Einzelfall ethisch begründen oder im Nachhinein ethisch rechtfertigen lassen. Ethisch zu prüfen sind auch die institutionellen und organisationalen Rahmenbedingungen, unter denen pflegerisches Handeln stattfindet. Ob Pflege in einem Krankenhaus der Maximalversorgung oder in einer Pflegeeinrichtung stattfindet, ob es sich um einen mobilen Pflegedienst handelt, ob stationär oder zu Hause gepflegt wird, all das macht einen Unterschied. Es macht auch einen erheblichen Unterschied, ob ich eine Person nur für kurze Zeit pflege oder ob ich im Bereich der Langzeitpflege zu der zu pflegenden Person und ihren Angehörigen im Laufe der Zeit eine engere persönliche Beziehung aufbaue.

Die Organisationsstrukturen und die vorhandenen oder eingeschränkten Ressourcen haben erheblichen Einfluss auf das Pflegegeschehen, auf die alltäglichen und routinierten Abläufe. Gleiches gilt für die baulichen Voraussetzungen, von der Größe der Zimmer bis zur Gesamtarchitektur einer Einrichtung einschließlich ihrer Außenanlagen und ihrer Lage innerhalb einer Ortschaft oder eines Stadtviertels. Pflegeethik als ethische Theorie des pflegerischen Ethos befasst sich außerdem mit den Einstellungen und Haltungen von Pflegepersonen und ihrer Einbettung in die ethische Kultur von Einrichtungen oder Organisationen, in denen Pflege stattfindet.

Die organisatorischen Rahmenbedingungen beeinflussen nicht nur das Handeln der pflegenden Personen oder sonstiger Professionen, die in Einrichtungen der Pflege und der Altenhilfe tätig sind. Sie bestimmen auch die Lebens- und Entfaltungsmöglichkeiten der Bewohnerinnen und Bewohner einer Einrichtung oder von Patientinnen und Patienten in einem Krankenhaus. Die Freiheitsgrade in der persönlichen Lebensführung oder bei de Aktivitäten des täglichen Lebens werden durch die räumlichen Gegebenheiten und organisatorischen Abläufe erheblich beeinflusst. Die Selbstbestimmung kann durch sie unter Umständen erheblich eingeschränkt werden. Zu bedenken ist auch, dass sich pflegebedürftige Menschen oftmals nicht langfristig und freiwillig zur Übersiedlung in eine Pflegeeinrichtung oder ein Altenwohnheim entschließen, sondern aufgrund eine dramatischen Veränderung ihrer Lebenssituation ihre gewohnte häusliche Umgebung verlassen müssen. Bei Menschen, für die ein Betreuer als gesetzlicher Vertreter bestellt ist, kann die Entscheidung über den Aufenthaltsort dem Betroffenen überhaupt entzogen sein. Pflegeethik hat all diese genannten Aspekte mit zu bedenken, welche die Interaktion zwischen Pflegekräften und Bewohnern mit beeinflussen.

Neben den Pflegepersonen, den Bewohnerinnen und Bewohnern, fallweise auch den Ärztinnen und Ärzten, sind aber auch noch andere Akteure in die ethische Reflexion einzubeziehen. Da sind zum einen die Angehörigen oder die gesetzlichen Betreuerinnen und Betreuer. Da sind aber auch noch die übrigen Berufsgruppen, die in Einrichtungen der Pflege und Altenhilfe tätig sind: Sozialarbeiter, Physio- und Ergotherapeuten, ehrenamtliche Kräfte, die Besuchsdienste leisten, Seelsorger und Seelsorgerinnen.

Wie in der Medizinethik lassen sich auch in der Pflegeethik generell drei Ebenen unterscheiden: 1. die personale Ebene: Ebene der interaktionellen Beziehungen (Bereich des direkten diagnostischen, therapeutischen und pflegerischen Kontaktes); 2. die strukturelle Ebene: Ebene der Institutionen (Gesundheitswesen und seine Einrichtungen, Gesundheitspolitik, soziale Faktoren von Gesundheit und Krankheit, Medizinökonomie/Gesundheitsökonomie), 3. die kulturelle Ebene: Ebene der Einstellungen und Werthaltungen (individuelles und allgemeines Verständnis von Gesundheit und Krankheit, tatsächliches Gesundheitsverhalten).

Auf der personalen Ebene ist u.a. der Zusammenhang von Gesundheit bzw. Krankheit oder Pflegebedürftigkeit und Lebensgeschichte des Patienten oder der Patientin zu beachten. Es ist also auch zu fragen, welche Bedeutung, d.h. welchen Sinn z.B. medizinische Maßnahmen oder der Verzicht auf solche im Zusammenhang mit der Biografie des oder der Betroffenen haben.

Auf der strukturellen Ebene zeigt sich, dass Gesundheit und Krankheit, Heilung und Krankheitslinderung sowie unterschiedliche Grade der Pflegebedürftigkeit abhängig vom System des Gesundheitswesens sind. Ein zentrales ethisches Problem ist die Verteilungsgerechtigkeit (Problem der Allokation auf der Mikro- und Makroebene) und die zwangsweise (!) Beteiligung am (Ver-)sicherungssystem im Sinne der Solidar- und Gefahrengemeinschaft. Gesundheit ist nicht nur ein individuelles, sondern auch ein soziales Zukunftsgut. Systembedingte Aporien (unlösbare Fragen) bestehen u.a. im Missverhältnis zwischen Rationalität von Einzelentscheidungen und Irrationalitäten des Gesamtsystems.

Auf der kulturellen Ebene sind allgemeine Grundwerte und Normen zu beachten, die in einer Gesellschaft akzeptiert werden. Fragen des Menschenbildes, der religiösen und weltanschaulichen Überzeugungen beschränken sich nicht auf die persönliche Einstellung derer, die in Einrichtungen des Gesundheitswesen oder der Altenhilfe tätig sind, sowie die Überzeugungen der Patienten, Bewohner oder Klienten. Sie erstrecken sich auch auf die Grundeinstellungen und das Ethos der gesamten Einrichtung, des Unternehmens oder gar eines ganzen Konzerns, wie es die v. Bodelschwinghschen Stiftungen sind. Es geht also auch um Unternehmensleitbilder und die Frage, in welcher Weise sie die alltägliche Praxis vor Ort prägen und inwiefern sie für Entscheidungen auf den unterschiedlichen Führungsebenen, aber auch für die einzelnen Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter Orientierung bieten oder gar verbindlich sind. Wie soll z.B. eine diakonische Einrichtung mit dem weltanschaulichen und religiösen Pluralismus umgehen, der unsere heutige Gesellschaft kennzeichnet? Wie kann das Angebot an Seelsorge und Spiritualität in einem Haus mit christlicher Prägung ausschauen, das Menschen mit anderen Überzeugungen und religiöser Orientierung respektiert? Wie will man mit ethischen Konflikten umgehen, die zwischen der ethischen Grundorientierung einer Einrichtung und der persönlichen Überzeugungen von Patienten oder Bewohnern aufbrechen können, etwa wenn es um Fragen der Sterbehilfe oder des Suizids geht?

Auf der kulturellen Ebene sind auch die Fragen der interkulturellen und transkulturellen Pflege angesiedelt. Unter den transkulturellen Werten steht in der abendländischen Tradition an vorderster Stelle die Idee der Menschenrechte, welche den Gedanken der Menschenwürde zur Voraussetzung haben. Die Geltung von Menschenwürde und Menschenrechten wird heute universal behauptet (Allgemeine Erklärung der Menschenrechte von 1948). Im Judentum und im Christentum wird der Gedanke der Menschenwürde aus der Gottebenbildlichkeit des Menschen abgeleitet, die ihm bedingungslos, d.h. unabhängig von seiner körperlichen und geistigen Verfassung, zukommt. Auch der Islam bekennt sich zu den Menschenrechten, interpretiert sie aber im Rahmen der Scharia (islamisches Recht), woraus Konflikte mit dem westlichen Menschenrechtsverständnis entstehen können.

Um Gegenstand und Aufgabe der Pflegeethik genauer bestimmen zu können, ist zunächst der Begriff der Pflege zu klären. Silvia Kühne-Ponesch definiert Pflege als „eine Praxisdisziplin“, deren Aufgabe es ist, „einzelne Menschen und Gruppen von Menschen verschiedenen Geschlechts, Alters und kultureller Prägung in ihrer Gesundheit zu fördern und zu beraten, sie während einer Krankheit im Genesungsprozess zu unterstützen oder, in chronischen nicht heilbaren Stadien, Wohlbefinden zu ermöglichen und Schmerzen zu lindern“[2]. Es handelt sich um „eine Disziplin, bestehend aus Elementen der Forschung, der Philosophie, der Praxis und der Theorie“[3]. Sie entwickelt sich international immer mehr von einer erfahrungsbezogenen zu einer wissenschaftsbasierten Disziplin.[4]

Nun ist freilich zwischen einem engeren und einem weiteren Begriff der Pflege zu unterscheiden. Der weitere Begriff bezieht sich auf Pflege als allgemeine menschliche Fähigkeit, Bedingungen für das Überleben oder Wohlbefinden von Menschen zu sichern (care/caring). Der engere Begriff bezeichnet Pflege als Beruf bzw. als professionelles Handeln (nursing). Pflegeethik im Sinne von „nursing ethics“ setzt den engeren Begriff der Pflege voraus. Ihre Aufgabe ist die ethische Reflexion nicht nur des pflegerischen Handelns, sondern auch des Verhaltens von Pflegenden und ihrer Haltung gegenüber Patientinnen und Patienten sowie ihren Angehörigen. Pflegeethik befasst sich nicht nur mit Einzelfragen oder Einzelkonflikten im Alltag des Pflegeberufs, sondern reflektiert auch die ethischen Grundlagen und Prinzipien von Pflege und Pflegeberufen. Entsprechend der verschiedenen Handlungsfelder der Pflege reflektiert Pflegeethik im einzelnen ethische Probleme in Pflegepraxis, Pflegemanagement, Pflegepädagogik und Pflegewissenschaft.

Die Pflegethik gehört zu den sogenannten Bereichsethiken. Weitere Beispiele für Bereichsethiken sind Wirtschaftsethik, Rechtsethik, Politische Ethik, Medienethik und natürlich auch die Medizin- und Bioethik. Zwischen Pflegeethik und anderen Bereichsethiken besteht eine Reihe von Verbindungen oder Schnittstellen.[5] Ethik in der Pflegepraxis überschneidet sich nicht nur mit Ethik in der Medizin, sondern auch mit Ethik in der sozialen Arbeit. Ethik im Pflegemanagement hat gemeinsame Schnittmengen mit Wirtschaftsethik, Sozialethik und politischer Ethik. Ethik in der Pflegepädagogik steht im Austausch mit einer allgemeinen Pädagogischen Ethik. Ethik in der Pflegewissenschaft ist ein Teilbereich von Wissenschaftsethik und Forschungsethik. Letztlich ist die Pflegeethik wie die Medizinethik in eine Ethik des Gesundheitswesens eingebettet. In der Altenhilfe aber bestehen wiederum Schnittmengen zwischen Gesundheitswesen und anderen Bereichen der sozialen Hilfe.

Ethik in Altenhilfe und Pflege kann letztlich nur von einem systemischen Ansatz aus betrieben werden. Das bedeutet nun allerdings nicht, dass sich alle Fragen der Ethik in diesem Bereich auf die Ebene der Organisations- oder der Sozialethik verschieben lassen. Das würde nämlich bedeuten, die persönliche Verantwortung, die jeder und jede von uns hat, an die Institutionen und Organisationen im Gesundheits- und Sozialwesen zu delegieren. So gewiss mein persönliches Handeln, Tun und Lassen immer auch von gesellschaftlichen und organisatorischen Rahmenbedingungen mitbestimmt wird, habe ich doch für meine Lebensführung und meinen Umgang mit anderen Menschen eine persönliche Verantwortung. So wichtig die sozialethische und organisationsethische Dimension in Medizin, Pflege und Altenhilfe auch ist, so unaufgebbar bleiben doch daneben die individual- und die personalethische Dimension. Unter Individualethik verstehe ich die ethische Reflexion meines Umgangs mit mir selbst. Wie gehe ich z.B. mit meiner eigenen Gesundheit und mit meinem Körper um. Wie ist es um meine Selbstpflege und Selbstachtung bestellt, ohne die ich wohl kaum in der Lage sein werde, auch anderen Menschen die nötige Achtung und Empathie entgegenzubringen? Unter Personalethik verstehe ich ethische Reflexion, die sich auf alle Ich-Du-Beziehungen richtet, also z.B. auf die direkte Interaktion zwischen Pflegepersonen und Bewohnern.

Auf allen drei genannten Ebenen, der individualethischen ebenso wie der personal- und sozialethischen Ebene ist Verantwortung ein ethischer Schlüsselbegriff. Bevor wir uns im engeren Sinne ethischen Problemen in der Altenhilfe und der Pflege zuwenden, seine daher noch einige Erläuterungen zum Begriff der Verantwortungsethik gegeben.

  1. Verantwortung

Der Begriff der Verantwortung begegnet uns in unterschiedlichen Zusammenhängen. Wir sprechen nicht nur von moralischer, sondern auch von politischer Verantwortung. Daneben kennen wir einen haftungsrechtlichen Verantwortungsbegriff. Wenn wir über Verantwortung als ethisches Prinzip von Medizin und Pflege oder auch eben auch der multiprofessionellen Altenarbeit nachdenken, ist es wichtig, die verschiedenen Bedeutungen des Verantwortungsbegriffs zu unterscheiden.[6] Für die ethische Diskussion über den Geltungsbereich und die Begründung einer Verantwortungsethik ist es schon deshalb notwendig, die unterschiedlichen Verwendungen des Verantwortungsbegriffs auseinander zu halten, weil andernfalls sein ethischer Gehalt verdunkelt wird, oder aber die Kommunikation sämtlicher Teilsysteme der Gesellschaft moralisch überfrachtet wird.

Der Verantwortungsbegriff markiert die Schnittstelle zwischen Ethik und Recht in der Pflege. Pflege- und medizinethische Probleme berühren immer auch rechtliche Fragen. Im beruflichen Alltag der Altenarbeit stellen sich, wenn es um die Unterscheidung von Recht und Moral geht, ganz praktische Fragen:

  • Ist mein Handeln schon allein dadurch ethisch gerechtfertigt, dass ich mich an gesetzliche Vorschriften oder an die Anweisungen von Vorgesetzten halte? Lassen sich Fälle denken, in denen Recht und Moral in Konflikt geraten? Gibt es Gewissensentscheidungen, bei denen aus moralischen Gründen geltendes, bestehendes Recht missachtet werden darf oder sogar muss?
  • Welche Konflikte zwischen der Eigenverantwortung, der Mitverantwortung und der Durchführungsverantwortung sind im Berufsalltag vorstellbar? Welche Verantwortungskonflikte können zwischen Patient oder Bewohner, Arzt und Pflegenden, entstehen? Welche Rolle spielen Angehörige, Sachwalter und Vertreter anderer Berufsgruppen?

Recht und Moral bzw. Ethik als Theorie der Moral können im Einzelfall in Konflikt geraten. Man denke nur an die Verabreichung von Psychopharmaka bei trauernden oder verängstigten Patienten oder an die medikamentöse Sedierung/Fixierung von „umtriebigen“ Demenzpatienten. Die Wahrnehmung von Verantwortung kann unter Umständen bedeuten, Verordnungen aus Gewissengründen zu verweigern. Eine solche Handlungsweise setzt allerdings voraus, dass die Pflegeperson ihr Verhalten gründlich reflektiert hat und auch fähig ist, eine ethisch fundierte Begründung oder Rechtfertigung des eigenen Tuns zu geben.

Der Begriff der Verantwortung ist vor allem im Konzept einer Verantwortungsethik zum ethischen Schlüsselbegriff. Der Begriff der Verantwortungsethik stammt von dem Soziologen Max Weber (1864-1920), der zwischen Verantwortungs- und Gesinnungsethik unterschied. Während das Gutsein oder die Sittlichkeit einer Handlung nach gesinnungsethischem Verständnis in erster Linie vorn der guten Absicht und den befolgten Prinzipien abhängt, gehört zur Sittlichkeit des Handelns nach Weber die Verantwortung für die Folgen des eigenen Tuns. Allerdings kann auch der Erfolg bzw. das Ziel, welches man erreichen möchte, nicht das alleinige ethische Kriterium sein. Andernfalls würde der Zweck die Mittel heiligen, womit sich z.B. ein massiver Paternalismus in Medizin und Pflege rechtfertigen ließe.

Der Begriff der Verantwortung hat mehrere Aspekte. In diesem Wort steckt das Verb „antworten“. Es weist darauf hin, dass die ethische Grundsituation immer eine dialogische ist. Wir müssen unser Handeln gegenüber anderen begründen oder rechtfertigen. Moral und Ethik setzen voraus, dass jeder Mensch grundsätzlich rechenschaftspflichtig für sein Tun und Lassen ist. Verantwortungsethik legt großen Wert auf die Eigenverantwortung des Menschen. Ich soll die Verantwortung nicht auf andere abwälzen oder mich hinter den Anweisungen Dritter oder den moralischen Wertvorstellungen einer Gemeinschaft oder Gesellschaft verstecken.

Verantwortung setzt voraus, dass es ein verantwortliches Subjekt, aber auch eine Instanz gibt, der gegenüber man sich zu verantworten hat. Schließlich ist es auch wichtig, den Verantwortungsbereich, für den jemand verantwortlich ist oder gemacht wird, genau abzugrenzen. Umstritten ist allerdings, ob Verantwortung als hinreichendes Prinzip jeder Ethik gelten kann. Vom Prinzip Verantwortung hat der Philosoph Hans Jonas (1903-1993) in seinem gleichnamigen Buch gesprochen.[7] Die Tragfähigkeit des Verantwortungsbegriffs als Grundprinzip einer den heutigen Anforderungen genügenden Ethik bedarf allerdings einer Überprüfung. Dafür gibt es mehrere Gründe: Zum einen lässt sich gegenläufig zur verantwortungsethischen Diskussion ein Trend zur Entmoralisierung des Verantwortungsbegriffs beobachten. Zum anderen lässt sich zeigen, dass jede Theorie der Verantwortung nachgeordnet gegenüber einer Theorie der Moral ist, und zwar deshalb, weil der Verantwortungsbegriff als solcher wertneutral) ist, jede ethische Verantwortungstheorie folglich von moralischen Wertsetzungen lebt, die sie selbst nicht begründen kann.

Wie schon gesagt wurde, bestimmt der Verantwortungsbegriff die ethische Grundsituation als Situation der Rechenschaftspflicht. „Man kann nicht nicht antworten“ (Benrhard Waldenfels). Im dialogischen Charakter jeder Verantwortungssituation treffen die ethischen Gesichtspunkte zusammen, die in der philosophischen Tradition als Pflichtenlehre, Güterlehre und Tugendlehre bekannt sind. In der Rechenschaftspflicht verbinden sich ein normatives und ein deontologisches Element (Pflichtenlehre). Die Anerkennung anderer Personen impliziert Aufgabe verantwortlicher Prävention und Fürsorge (Güterlehre). Übernahme von Verantwortung setzt entsprechende Fähigkeiten und Verantwortlichkeit voraus (Tugendlehre).

Grundsätzlich müssen wir zwischen reziproken und nicht-reziproken Verantwortungsverhältnissen unterscheiden. Als reziprok bezeichnet man Verantwortungsverhältnisse, die auf Gegenseitigkeit beruhen. Nicht-reziprok sind Verhältnisse, in denen jemand ganz einseitig Verantwortung für einen anderen und sein Wohlergehen übernimmt, der dazu selbst nicht in der Lage ist. Man spricht in diesem Fall auch von einer advokatorischen Ethik, die darauf abzielt, gleichsam stellvertretend die Rechte von Individuen zu schützen und durchzusetzen. Beispiele für nicht-reziproke Verantwortung sind die Verantwortung von Eltern für ihre unmündigen Kinder oder die Verantwortung von Ärzten, Ärztinnen und Pflegenden für nicht zustimmungsfähige, z.B. für bewusstlose oder geistig verwirrte Patienten oder Bewohner. Auch für das Wohl von Tieren, über die Menschen verfügen (z.B. Haustiere oder Nutztiere), tragen Menschen Verantwortung.

Das Prinzip Verantwortung bedarf also der Ergänzung durch das Prinzip der Fürsorglichkeit. Dieses kann zum Prinzip der Gerechtigkeit in Konflikt geraten. Manche Ethiker sehen zwischen Fürsorglichkeit und Gerechtigkeit sogar einen unlösbaren Dauerkonflikt. Die Prinzipien der Fürsorglichkeit (Care-Ethik) und der Gerechtigkeit sind jedoch nicht alternativ zu sehen, sondern müssen einander ergänzen.

Konkret besteht die Aufgabe der Pflege nicht in einer abstrakt egalitären Verteilungsgerechtigkeit („allen das Gleiche“), sondern darin, dem einzelnen Menschen in seiner konkreten Lebenssituation gerecht zu werden. „Dies erfordert ethisch begründete Zurückweisung unbegründeter Pflegeansprüche und damit wiederum Zivilcourage“ (Eva-Maria Neumann).

In der beruflichen Praxis stellen sich konkrete Fragen:

  • Wie weit reicht meine Verantwortung für den Patienten oder Bewohner? Wie weit ist er für sich selbst verantwortlich? Welche Verantwortung tragen Dritte?
  • Wo versuchen Patienten oder Bewohner von ihrer Eigenverantwortung abzulenken? In welchen Situationen sind Patienten und Patientinnen mit dem Appell an ihre Eigenverantwortung überfordert?
  • Was soll man tun, wenn Patienten oder Bewohner in den Augen der Pflegenden unverantwortlich handeln oder entscheiden?
  • Welche Konflikte zwischen der Eigenverantwortung des Patienten oder Bewohners und der Verantwortung der Ärzte oder Pflegenden kann es geben?
  • Welche Formen gemeinschaftlicher Wahrnehmung von Verantwortung gibt es? Welche Formen der Kooperation sind möglich oder notwendig?
  • Wo sind die Schnittstellen der Verantwortlichkeiten in der interprofessionellen Altenarbeit?
  1. Ethik und Anthropologie

Alle Ethik ist angewandte Anthropologie. So geht es auch im Kern aller medizin- und pflegeethischen Diskussionen um grundlegende Fragen unserer Sicht vom Menschen. Hinter der häufig gestellten, allerdings viel zu vordergründigen Frage, ob die Medizin darf, was sie kann, steht die anthropologische Grundfrage: Was ist der Mensch? Genauer gesagt, geht es um die Einstellung des Menschen zu seinem Leben, zu Krankheit und Gesundheit, zu seiner Sterblichkeit und zu seinem Tod. Das aber sind Fragen, welche die Medizin und die Pflegewissenschaft nicht für die Gesellschaft beantworten kann, sondern welche von dieser selbst bzw. von jedem einzelnen persönlich zu beantworten sind. Die bioethischen Debatten sind Orte, an welchen unsere Gesellschaft ihr Verhältnis zum Sinn des Lebens und des Leidens, zu Geburt und Tod als gleichermaßen personalen wie sozialen Realitäten zu klären versucht.

Die anthropologische Grundfrage nach dem Begriff des Menschen ist nicht nur auf seine inhaltliche Bestimmung, sondern auch auf seine Reichweite zu beziehen. Die Frage lautet also nicht nur: Was ist der Mensch, d.h. was ist sein Wesen und seine Bestimmung, sondern auch: Wer oder Was ist ein Mensch? Ab wann und wie lange ist menschliches Leben als Leben eines Menschen anzusehen? Gerade am Lebensanfang, d.h. im Bereich der Reproduktionsmedizin und der Forschung an Embryonen, aber auch am Lebensende in Verbindung mit den Problemen des medizinisch assistierten Sterbens gewinnt diese Frage an Brisanz.

Insbesondere fordern uns die verschiedenen Formen der Demenz, die keine einheitliche Ursache haben, sondern durch ganz unterschiedliche Krankheitsprozesse ausgelöst werden können, heraus, uns ganz grundsätzlich mit dem vorherrschenden Menschenbild unser Leistungsgesellschaft, aber auch mit unserer persönlichen Sichtweise des Menschseins auseinanderzusetzen.[8] Die reflektierte Auseinandersetzung mit der eigenen Endlichkeit und mit Verlusten, wie sie uns beispielsweise eine Demenzerkrankung zumutet und drastisch vor Augen führt, gehört zu einem erfüllten – und das heißt auch zu einem sinnerfüllten – Leben. Sie ist auch eine notwendige Voraussetzung für jede Ethik in Altenhilfe und Pflege und den persönlichen Umgang mit ethischen Fragen und Konflikten im beruflichen Alltag.

Für alle Ethik in Pflege und Altenhilfe ist es wesentlich, sich mit der grundsätzlichen Endlichkeit des menschlichen Lebens auseinanderzusetzen. Sie zeigt sich nicht nur am Beginn und am Ende unseres Lebens, sondern auch in unserer Verletzlichkeit und darin, dass wir stets im Leben auf die Hilfe anderer angewiesen sind – mal mehr,  mal weniger.  Die Einsicht, dass Hilfsbedürftigkeit und die Annahme von Hilfe nicht im Widerspruch zu Freiheit und Selbstbestimmung stehen muss, gehören zur Reife des moralischen Subjekts.

Konzeptionen einer „Care“-Ethik, die vor allem in der heutigen Medizin- und Pflegeethik eine wichtige Rolle spielen, setzen voraus, dass Sorge, lateinisch „cura“, im Sinne der Selbstsorge und der Fürsorge, ein entscheidendes Grundmotiv menschlicher Lebensführung ist. Das Ethos des Helfens und seine Menschlichkeit gründen ganz wesentlich in der Erfahrung unserer Verletzlichkeit, der eigenen wie der Verletzlichkeit des Anderen. Wechselseitige Hilfsbedürftigkeit ist gerade kein Mangel, sondern im Gegenteil eine Grundbedingung menschlicher Lebensfülle und menschlicher Daseinserfüllung. Zeiten eigener Krankheit, aber auch die Erfahrung der Krankheit des Anderen machen uns dies auf besonders eindringliche Weise bewusst.

Ethische Probleme brechen in der der Pflege auf, wenn Autonomie und Fürsorge zueinander in Spannung treten. Fürsorglichkeit, Abhängigkeit und Freiheit müssen freilich keineswegs immer im Gegensatz zueinander stehen. Paradoxerweise kann nämlich die Leugnung von Hilfsbedürftigkeit zur Einschränkung der persönlichen Freiheit führen, ihre Anerkennung dagegen zu einem neuen Freiheitsgewinn. Beispiel Bewegungsfreiheit: Den Rollator oder Rollstuhl abzulehnen, bedeutet für Betroffene möglicherweise eine Einschränkung ihrer Mobilität. Anzuerkennen, dass man künftig auf einen Rollstuhl angewiesen ist, erhöht die Mobilität. Dieser Freiheitsgewinn ist freilich auch mit einer Verlusterfahrung und einem Abschiedsschmerz verbunden. Er setzt voraus zu akzeptieren, dass bestimmte Maßnahmen der Rehabilitation, die darauf zielen, dass die Person wieder selbständige gehen kann, erfolglos bleiben. Ähnliche Beispiele lassen sich auch für andere Aktivitäten des täglichen Lebens finden, z.B. bei Inkontinenz. Selbstverständlich geht es zunächst darum, eine bestehende Inkontinenz durch geeignete Maßnahme zu beseitigen. Sofern dies aber nicht gelingt, kann die Verwendung von Inkontinenzmaterial oder eines Dauerkatheters dazu beitragen, dass die betroffene Person wieder mobiler wird – z.B. sind längere Ausflüge möglich – und in der Nacht besser schlafen kann als zuvor. Dass die Anerkennung von Abhängigkeit oder Hilfsbedürftigkeit einen Freiheitsgewinn ermöglicht, bedeutet selbstverständlich nicht, vorschnell alle Versuche abzubrechen, die zur Diskussion stehende Abhängigkeit zu beseitigen oder zu verringern. Die ethische Aufgabe besteht vielmehr darin, in jedem konkreten Einzelfall auszuloten, wie lange der Einsatz gegen eine verstärkte Abhängigkeit im Interesse der pflegebedürftigen Person sinnvoll ist oder nicht.

Dass Autonomie und Abhängigkeit nicht einfach gegeneinanderstehen zeigt auch das Konzept der relationalen Autonomie. Es besagt, dass der Mensch ein Beziehungswesen ist. Auch in unserer Selbstbestimmtheit sind wir auf andere verwiesen und angewiesen, und das gilt eben auch für die Bereiche von Medizin und Pflege.

 Fußnoten

[1]     Vgl. Ulrich H.J. Körtner, Grundkurs Pflegeethik, Wien 32017.

[2]     Silvia Kühne-Ponesch, Modelle und Theorien in der Pflege (UTB 2467), Wien 2004, S. 11.

[3]     S. Kühne-Ponesch, a.a.O. (Anm. 5), S. 14.

[4]     Vgl. Hanna Mayer, Pflegeforschung kennen lernen, Wien 62014.

[5]     Vgl. Reinhardt Lay, Ethik in der Pflege. Ein Lehrbuch für die Aus-, Fort- und Weiterbildung, Hannover 2004, S. 66.

[6]     Vgl. U. Körtner, a.a.O. (Anm. 1), S. 85ff.

[7]     Hans Jonas, Das Prinzip Verantwortung. Versuch einer Ethik für die technologische Zivilisation. Suhrkamp, Frankfurt a.M. 1984.

[8]     Siehe dazu ausführlich Ulrich H.J. Körtner, Das Menschenbild der Leistungsgesellschaft und die Irritation Demenz, ZME 58, 2012, S. 3-22.

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O. Univ.-Prof. Dr. DDr. h.c. Ulrich H.J. Körtner: Vorstand des Instituts für Systematische Theologie und Religionswissenschaft, Evangelisch-Theologische Fakultät, Universität Wien, Schenkenstraße 8–10, 1010 Wien;
Vorstand des Instituts für Ethik und Recht in der Medizin, Universität Wien, Spitalgasse 2–4, Hof 2.8, 1090 Wien – E-Mail: ulrich.koertner@univie.ac.at – Homepage: http://etfst.univie.ac.at/team/o-univ-prof-dr-dr-hc-ulrich-hj-koertner/

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