Eine Brücke zwischen Pflegewissenschaft und Praxis bauen

Von der wissenschaftlichen Erkenntnis ins klinische Setting

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Nicht nur die gesetzlichen Vorschriften oder Definitionen von Pflege, beispielsweise die der World Health Organization (WHO), haben hohe Ansprüche an die Pflegenden und die Versorgungsqualität pflegebedürftiger Menschen gesetzt, sondern auch die rasante Weiterentwicklung der Pflegewissenschaft und Medizin. Von professionell Pflegenden wird verlangt, die bestmögliche Versorgung pflegebedürftiger Menschen zu gewährleisten. Evidenzbasierte Pflege, die sich auf den neuesten und bestmöglichen wissenschaftlichen Erkenntnisstand stützt, gilt als Ansatz und zentrales Element dieses Versorgungsanspruchs.

Aktuelle Entwicklungen innerhalb der Pflegeberufe zeigen allerdings, dass es unter anderem durch die hohe Arbeitsbelastung aufgrund des konstanten Mangels an Fachkräften im pflegerischen Alltag zu Schwierigkeiten bei der Umsetzung der geforderten Pflegequalität kommt. Dies zeigt sich beispielsweise in der impliziten Rationierung wichtiger pflegerischer Handlungen (Pick, Brüggemann, Grote, Grünhagen, & Lampert, 2004; Zander, Busse, & Köppen, 2017). Diese negative Entwicklung benötigt Ansätze, die einerseits dabei helfen, Versorgungsdefizite abzubauen und gleichzeitig zur Steigerung der Versorgungsqualität beitragen können. Eine unzureichende und fachlich falsche pflegerische Versorgung kann anderenfalls schwerwiegende Folgen für Patienten(1) haben. Beispiele aus der pflegerischen Praxis dafür sind die unsystematische oder fehlerhafte Pflegeplanung und Umsetzung dieser bei der Dekubitusprophylaxe oder durch unzureichende Versorgung verursachten Aspirationspneumonien mit fatalen Konsequenzen für die Betroffenen (Bienstein, Klein, & Schröder, 2000).

Die Pneumonie war dabei im Jahr 2015 mit 19.838 Verstorbenen unter den zehn häufigsten Todesursachen in Deutschland. Sie stellt für den Betroffenen eine ernstzunehmende Infektion des Atmungssystems dar, die sich zu einer lebensbedrohlichen Situation entwickeln kann (Hollaar et al., 2016). Vor allem Patienten und Bewohner von Einrichtungen des Gesundheitswesens, bei denen Vorerkrankungen des Atmungssystems vorhanden sind, haben ein erhöhtes Risiko, eine Pneumonie zu entwickeln. Dieses Risiko frühzeitig zu erkennen und präventive pflegerische Maßnahmen zu ergreifen, kann dazu beitragen, eine Infektion der Atemwege zu verhindern und die Mortalität zu senken (Volsko, 2013). Für die komplexe und professionelle pflegerische Versorgung von Menschen mit diesem Risiko steht eine Vielzahl verschiedener pflegetherapeutischer Maßnahmen zur Verfügung. Die Herausforderung für professionell Pflegende besteht darin, geeignete und individuell an die Situation des Pflegebedürftigen angepasste Maßnahmen auf Basis einer akkuraten pflegerischen Diagnostik auszuwählen, um eine höchstmögliche Versorgungsqualität zu gewährleisten.

Ein Ansatz, diese Herausforderung zu meistern, ist das „Evidence-based Nursing“ (EBN) und das „Evidence-based Practice“ (EBP) (Melnyk, Fineout-Overholt, Stillwell, & Williamson, 2010). In dem Artikel „Den Weg von Evidence-based Nursing zu Evidence-based Practice gehen“ einer vorherigen Ausgabe der Pflege-Professionell wurden die beide Ansätze bereits kurz vorgestellt und als für die professionelle Pflege wichtige Konzepte identifiziert. Die Autorinnen benennen zugleich auch Umsetzungsprobleme dieser Ansätze. Eine Hauptschwierigkeit stellt dabei der Theorie-Praxis-Transfer dar, denn das Erfordernis, wissenschaftlich fundiertes Wissen in die Pflegepraxis zu implementieren, ist gegenwärtig vielfach schwer umsetzbar (Grimmer, Bialocerkowski, Kumar, & Milanese, 2004). Wie bereits erwähnt ist der Berufsalltag in der Pflege, insbesondere in Kliniken und Pflegheimen, von Zeitknappheit und hohem Arbeitspensum geprägt (Wieteck & Kraus, 2016). Die Forderung an jeden einzelnen beruflich Pflegenden, sich neben der zunehmend hohen Arbeitsbelastung, unter Zeitdruck oder in der Freizeit zusätzlich mit komplexer wissenschaftlicher Literatur, klinisch kontrollierten Studien oder systematischen Übersichtsarbeiten zu beschäftigen, ist nicht nur deshalb unzumutbar (Wieteck & Kraus, 2016). Daraus folgt die Notwendigkeit, dass neue wissenschaftliche Erkenntnisse, welche für die Pflegepraxis relevant sind, in eine anwendungsgerechte und im klinischen sowie ambulanten Setting praktikable Form zu bringen. Ansätze dafür geben beispielsweise pflegerische Standards, Expertenstandards, Richtlinien, Leitlinien, Mikrostandards oder Praxisleitlinien (Wieteck, 2009).

Um hier eine möglichst hohe Standardisierung und ein einheitliches Vokabular zu benutzen, stehen verschiedene Pflegeklassifikationssysteme zur Verfügung. Diese helfen, die Komplexität der professionellen beruflichen Pflege zu erfassen und mit Hilfe einer einheitlichen, standardisierten Terminologie die pflegerische Versorgung transparent abzubilden. Charakterisierend für Klassifikationen in der Pflege ist der Versuch, z. B. komplexe Pflegephänomene, Outcomes und Handlungen in Gruppen, Klassen und Kategorien zu ordnen. Pflegeklassifikationssysteme sollen dabei eine hohe Vollständigkeit und eine angemessene Granularität aufweisen, um den Pflegeprozess ausreichend, differenziert sowie akkurat für die individuelle Versorgungssituation abbilden zu können (Wieteck, 2014).

Ein Beispiel für ein Klassifikationssystem dieser Art sind die European Nursing care Pathways (ENP). Das Pflegeklassifikationssystem ENP wird seit den 1990er Jahren in Deutschland stetig weiterentwickelt. Zur spezifischen Abbildung der klinischen Situation eines Patienten werden in ENP den Pflegediagnosen Kennzeichen, Ursachen, Ressourcen, Ziele und Interventionen zugeordnet. Dadurch soll es den Pflegenden möglich sein, zu einem spezifischen Pflegeproblem Kennzeichen, Ursachen und Ressourcen zuzuordnen, Ziele zu bestimmen und geeignete Interventionen zur Erreichung dieser Ziele auszuwählen. In ENP wird dies als Praxisleitlinie, entsprechend einem pflegerischen Versorgungspfad, definiert.

Eine detaillierte Beschreibung von Aufbau und Struktur von ENP können in den wissenschaftlichen Hintergründen nachgelesen werden:

https://www.recom.eu/files/recom/40-wissen/enp-entwicklung/einleitung/ENP_Wissenschaftliche_Hintergruende_2015_DE.pdf

Der Anspruch an ein Klassifikationssystem ist es unter anderem, evidenzbasiertes, aktuelles und fachlich korrektes Wissen für die Pflegenden bereitzustellen und aus der Forschung in die Praxis zu transportieren. Dadurch kann eine evidenzbasierte Pflege unterstützt werden. Dieser Anspruch stellt die Pflegewissenschaft vor eine spannende und zugleich herausfordernde Aufgabe. Einerseits muss die Pflegeforschung Wissen generieren und anderseits muss dieses Wissen in eine anwendbare und praktikable Form an den „point of care“ gebracht werden. Die Praxisleitlinien von ENP werden vor diesem Hintergrund stetig weiterentwickelt und mit wissenschaftlicher Evidenz hinterlegt. Der komplexe Ablauf dieser Weiterentwicklung ist dabei in mehrere Schritte unterteilt. Dieser Vorgang soll im Folgenden am Beispiel der Risikopflegediagnose

Der Patient/Bewohner hat aufgrund von festsitzendem Bronchialsekret das Risiko einer Pneumonie/Atelektasen

vorgestellt werden.

Ziel der Weiterentwicklung ist es, aktuell vorhandenes Fachwissen zu erfassen, zu prüfen und strukturell sowie inhaltlich in ENP zu integrieren. Dabei werden die Themen der Überarbeitung nicht nur anhand gesundheitswissenschaftlicher Aspekte, sondern auch durch das Feedback der Anwender ausgewählt. Dieser Ansatz ermöglicht es, wissenschaftliche Erkenntnisse zu zentralen und hochaktuellen Fragen aus der Praxis heranzuziehen und diese in Kooperation mit den Pflegenden bereitzustellen. Wird ein Thema zur evidenzbasierten Weiterentwicklung und Überarbeitung auf diese Weise festgelegt, stehen zur Erfassung pflege- und gesundheitswissenschaftlicher Literatur eine Vielzahl verschiedener Datenbanken als Quellen zur Verfügung. Zwei der größten Datenbanken in diesem Bereich sind MEDLINE und CINAHL. Diese wurden für die Beantwortung der folgenden Frage genutzt:

Welche evidenzbasierten pflegerischen Interventionen tragen zur Reduktion des Risikos einer Pneumonie oder zur Entstehung von Atelektasen durch festsitzendes Bronchialsekret bei?

Da die großen Datenbanken nur in der internationalen Wissenschaftssprache Englisch zur Verfügung stehen, müssen die festgelegten Suchbegriffe zunächst übersetzt werden. Für die vorliegende Frage waren dies unter anderem:

  • evidence-based clinical practice
  • Persistent coughing
  • Chesty cough
  • Mucociliary clearance
  • Improve pulmonary function

Nach dem Identifizieren der Suchbegriffe werden Kriterien zum Ein- und Ausschluss von Publikationen festgelegt. Darunter fallen beispielsweise der Veröffentlichungszeitraum, um Aktualität zu gewährleisten, das Studiendesign, um die Aussagekraft einer klinischen Studie zu ermitteln und die Altersgruppe der Patienten, um exakte Aussagen über die im Fokus stehende Zielgruppe zu ermöglichen.

Unter Anwendung der skizzierten Suchstrategie konnten schließlich 39 Publikationen für die Überarbeitung der ENP-Praxisleitlinie genutzt werden. Nachstehendes Flussdiagramm illustriert und quantifiziert den Verlauf der Literaturrecherche und -analyse.

Nach der Beschaffung und Sichtung der relevanten Literatur, werden die Publikationen im Sinne eines „critical appraisals“ bewertet. Analog zur evidenzbasierten Medizin können dafür verschiedene Begutachtungskriterien herangezogen werden. Die kritische Bewertung ist essentiell, um die Qualität und Validität der wissenschaftlichen Aussagen einschätzen und beurteilen zu können. Dafür werden unter anderem der Studientyp, die transparente Darstellung der Ergebnisse und die Methodik der Datenauswertung kritisch betrachtet. Gelangt man zu dem Schluss, dass die Publikation glaubwürdige und möglichst unverzerrte Ergebnisse liefert, erfolgt die Überarbeitung der ENP-Praxisleitlinie entsprechend der neu gefundenen Erkenntnisse.

Im Anschluss erfolgt eine Konsentierung der Ergebnisse innerhalb des ENP-Entwicklerteams und die Implementierung der neuen Erkenntnisse. Bei der oben bereits erwähnten Fragestellung zum Pneumonierisiko konnten Erkenntnisse aus insgesamt 39 Publikationen zu Kennzeichen, Ursachen, Zielen, pflegerelevanten Maßnahmenkomplexen und handlungsleitenden Detailinterventionen der Praxisleitlinie herangezogen werden. Als ein zentrales Interventionskonzept zeigten sich dabei zum Beispiel nichtmedikamentöse Interventionen, die zur Verbesserung der Atmung, insbesondere der Sekretlösung und des Sekretabtransports aus den Atemwegen beitragen sollen. Aktuelle wissenschaftliche Publikationen schlagen dafür zum Beispiel oszillierende Maßnahmen zum Sekretlösen vor. Das hinter diesen Maßnahmen stehende Prinzip basiert auf der Annahme, dass durch die Vibration Sekret in den Atemwegen mobilisiert wird und dadurch der Sekretabtransport erleichtert werden soll. Angepasst an die Ursache der Sekretproblematik, beispielsweise bei Bronchiektasen, empfiehlt eine systematische Übersichtsarbeit von Lee et al., den Einsatz dieser Maßnahmen, die den Auswurf von Sputum erhöhen kann (Lee, Burge, & Holland, 2015). Lima et al. betonen im Rahmen einer randomisierten kontrollierten klinischen Studie, dass Techniken, die die Atemwegsreinigung unterstützen, in den Verantwortungsbereich der professionell Pflegenden fallen (Lima et al., 2013).

Nach der systematischen, internationalen Literaturrecherche und der Konsensdiskussion über Veränderungen, die aufgrund der Ergebnisse der Recherche durchgeführt wurden, erfolgte ein Expertenrating. Ziel der Befragung mit einer mehrstufigen Likert-Skala war es, die Bewertung der fachlich korrekten Zuordnung der Kennzeichen, Ursachen, Ziele und Interventionen zu vorliegender Praxisleitlinie zu erhalten. Außerdem wurden die Experten gebeten, das Abstraktionsniveau der Formulierungen innerhalb der Praxisleitlinie zu beurteilen. Der Begriff des Experten wurde für das Rating sorgfältig im Voraus definiert und beinhaltet spezifisches Praxiswissen im Spezialgebiet der Atmung oder ein akademischer Abschluss auf Masterniveau in Gesundheits- oder Pflegewissenschaften. Zur Gewinnung der Experten aus der Pflegepraxis wurden unter anderem Pflegedirektionen von 25 pneumologischen Fachkliniken in Deutschland, Österreich und der Schweiz kontaktiert.

Aktuelle wissenschaftliche Erkenntnisse können also mit Hilfe des Klassifikationssystems ENP und seinen handlungsleitenden Praxisleitlinien in die Pflegepraxis transportiert werden. So haben die Pflegenden ergänzend zu ihrer Expertise und Handlungskompetenz ein Instrument zur Hand, das sie bei der Planung, Durchführung und Evaluierung individueller, evidenzbasierter Pflege unterstützt und damit eine Brücke zwischen Theorie und Praxis schlägt. Die Einbindung von ENP in ein elektronisches System ermöglicht es darüber hinaus, sowohl die Pflegeplanung als auch umfangreiche Dokumentationsanforderungen effizient umzusetzen, um letztlich mehr Zeit für pflegerische Interventionen zu haben. Darüber hinaus entsteht die Möglichkeit, Daten zu erfassen, die es nicht nur der Pflegewissenschaft ermöglichen, neue Erkenntnisse zu gewinnen, sondern auch zur Stärkung (Effizienz und Effektivität) und Weiterentwicklung der Profession Pflege beizutragen.

Insbesondere im Kontext der globalen Entwicklungen des eHealth, der Notwendigkeit, pflegerische und medizinische Daten am „point of care“ zur Verfügung zu stellen und der rasanten Entwicklung der Verarbeitung gesundheitsbezogener Daten in der Zukunft, besteht die Gefahr, dass die professionelle Pflege ohne diese Möglichkeit, diese Schritte nicht mitgehen kann.

Literatur:

Bienstein, C., Klein, G., & Schröder, G. (Eds.). (2000). Atmen. Die Kunst der pflegerischen Unterstützung der Atmung. Stuttgart: Thieme.

Hollaar, V., van der Maarel-Wierink, C., van der Putten, G.-J., van der Sanden, W., de Swart, B., & de Baat, C. (2016). Defining characteristics and risk indicators for diagnosing nursing home-acquired pneumonia and aspiration pneumonia in nursing home residents, using the electronically-modified Delphi Method. BMC Geriatrics, 16, 60. doi:10.1186/s12877-016-0231-4

Lee, A. L., Burge, A. T., & Holland, A. E. (2015). Airway clearance techniques for bronchiectasis. Cochrane Database Syst Rev, 11, CD008351. doi:10.1002/14651858.CD008351.pub3

Lima, L. H., Lopes, M. V., Falcao, R. T., Freitas, R. M., Oliveira, T. F., & da Costa Mda, C. (2013). Intervention for ineffective airway clearance in asthmatic children: a controlled and randomized clinical trial. Int J Nurs Pract, 19(1), 88-94. doi:10.1111/ijn.12033

Melnyk, B. M., Fineout-Overholt, E., Stillwell, S. B., & Williamson, K. M. (2010). Evidence-Based Practice: Step by Step: The Seven Steps of Evidence-Based Practice. AJN The American Journal of Nursing, 110(1), 51-53. doi:10.1097/01.NAJ.0000366056.06605.d2

Pick, D. P., Brüggemann, J., Grote, C., Grünhagen, E., & Lampert, T. (2004). Schwerpunktbericht zur Gesundheitsberichterstattung des Bundes: Pflege. Robert Koch-Institut.

Volsko, T. A. (2013). Airway clearance therapy: finding the evidence. Respir Care, 58(10), 1669-1678. doi:10.4187/respcare.02590

Wieteck, P. (2009). Transfer der Expertenstandards in die Pflegepraxis. Ausblicke bezüglich des Nutzens einer elektronischen Patientenakte mit ENP. Pflegewissenschaft, 11(04), 227-239.

Wieteck, P., & Kraus, S. (2016). Personalbedarf Pflege. Sektorenübergreifende Analyse der Pflegesituation und ihre Bemessungsgrundlagen mit Handlungsempfehlungen. Kassel: RECOM GmbH.

Zander, B., Busse, R., & Köppen, J. (2017). Die aktuelle Situation der stationären Krankenpflege in Deutschland; Ergebnisse der G-NWI-Studie (Neuauflage RN4Cast) Retrieved from http://www.gesundheitskongresse.de/berlin/2017/dokumente/praesentationen/Koeppen-Julia—Nurse-Forecasting-zur-quantitativen-und-qualitativen-Bedarfsplanung.pdf

Fussnoten

(1) Zur besseren Lesbarkeit wird im Folgenden ausschließlich die männliche Sprachform verwendet, welche die jeweils weibliche miteinschließen soll.

Über Alexander Nisslein 1 Artikel
Gesundheits- und Krankenpfleger, Studium der Gesundheits- und Pflegewissenschaften an der Technischen Universität München (B. Ed.) mit einer Abschlussarbeit zum Thema „Vergleich der Körperkerntemperaturmessung in Ohr, Blase und Mund bei kardiochirurgischen Eingriffen in Hypothermie“. Erfolgreicher Abschluss des Masterstudienganges Gesundheits- und Pflegewissenschaften am Lehrstuhl für Berufspädagogik der Technischen Universität München mit der hier vorgestellten Arbeit.

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