Dekubitalulcerationen in der außerklinischen Intensivpflege

(C) S.K.

„Ein Dekubitus ist eine lokal begrenzte Schädigung der Haut oder des darunter liegenden Gewebes, in der Regel über knöchernen Vorsprüngen, in Folge von Druck oder von Druck in Kombination mit Scherkräften“ (NPUAP und EPUAP 2009,7).

 

Länger anhaltender Druck verhindert eine optimale Blutzirkulation der betroffenen Hautareale und es kommt in diesem Bereich zu sogenannten Druckgeschwüren (Dekubitus, von lateinisch decubare = liegen, früher auch Ulcus per decubitum = „Geschwür durch Liegen“). Besonders gefährdet sind Körperstellen, an denen die Haut unmittelbar über dem Knochen liegt (Prädillektionsstellen): Kreuzbein 40 Prozent, Ferse 18 Prozent, unter sechs Prozent an übrigen Lokalisationen wie: Knöchel, Knie, Schulterblatt, Ellenbogen, Wirbelsäule, Hüftknochen. Je nach Ausmaß der Schädigung des Hautareals wird der Dekubitus in folgende Kategorien nach dem EPUAP klassifiziert der sich auch in den Expertenstandards ,,Pflege von Menschen mit chronischen Wunden‘‘ 2015 und Dekubitusprophylaxe in der Pflege 2010 wiederfindet: Beim European Pressure Ulcer Advisory Panel (kurz EPUAP, Europäisches Beratungsgremium für Dekubitus) handelt es sich um einen seit 1996 bestehenden internationalen Zusammenschluss von Wissenschaftlern, Pflegekräften und Ärzten mit dem Ziel, die Dekubitus Forschung voranzutreiben und Betroffene (Patienten, Angehörige) wie Ärzte und Pflegepersonen aufzuklären und zu beraten. Der EPUAP gehören Mitglieder aus der ganzen Welt an. Sie ist eine registered charity nach britischem Recht (eine Art eingetragener, als gemeinnützig anerkannter Verein) mit Sitz in Oxford.

Kategorie I:  Nicht wegdrückbare, umschriebene Rötung bei intakter Haut, gewöhnlich über einem knöchernen Vorsprung. Bei dunkel pigmentierter Haut ist ein Abblassen möglicherweise nicht sichtbar, die Farbekann sich aber von der umgebenden Haut unterscheiden. Der Bereich kann schmerzempfindlich, verhärtet, weich, wärmer oder kälter sein als das umgebende Gewebe. Diese Symptome können auf eine (Dekubitus-)Gefährdung hinweisen. Zur Unterscheidung einer Hautrötung von einem Dekubitus erster Kategorie kann der Dekubitus- Fingertest eingesetzt werden. Der Test wurde von Jenny Phillips 1997 (J. Phillips: Pressure Sores. Churchill Livingston, New York 1997) beschrieben: Mit dem Finger wird auf die Hautrötung gedrückt; entsteht ein weißer Umriss und erscheint der Fingerabdruck nach loslassen für einen kurzen Moment weiß, ist die Rötung wegdrückbar und damit der Fingertest negativ. Es liegt kein Dekubitus vor, sondern ein allergisch oder entzündlich bedingtes Erythem. Ist die Rötung dagegen nicht wegdrückbar und bleibt nach Loslassen bestehen, ist der Fingertest positiv: Es liegt eine druckbedingte Hautschädigung vor.

Kategorie II: Teilzerstörung der Haut (bis in die Dermis/Lederhaut), die als flaches, offenes Ulcus mit einem rot bis rosafarbenen Wundbett ohne Beläge in Erscheinung tritt. Kann sich auch als intakte oder offene/rupturierte, serumgefüllte Blase darstellen. Manifestiert sich als glänzendes oder trockenes, flaches Ulcus ohne nekrotisches Gewebe oder Bluterguss – Blutergüsse weisen auf eine tiefe Gewebsschädigung hin. Diese Kategorie sollte nicht benutzt werden um Skin Tears (Gewebe – zerreißungen), verbands- oder pflasterbedingte Hautschädigungen, feuchtigkeitsbedingte Läsionen, Mazerationen oder Abschürfungen zu beschreiben.

Kategorie III: Zerstörung aller Hautschichten. Subkutanes Fett kann sichtbar sein, jedoch keine Knochen, Muskeln oder Sehnen. Es kann ein Belag vorliegen, der jedoch nicht die Tiefe der Gewebsschädigung verschleiert. Es können Tunnel oder Unterminierungen vorliegen. Die Tiefe des Dekubitus der Kategorie/Stufe/Grad III variiert je nach anatomischer Lokalisation. Der Nasenrücken, das Ohr, derHinterkopf und das Gehörknöchelchen haben kein subkutanes Gewebe, daher können Kategorie III Wunden dort auch sehr oberflächlich sein. Im Gegensatz dazu können an besonders adipösen Körperstellen extrem tiefe Kategorie III Wunden auftreten. Knochen und Sehnen sind nicht sichtbar oder tastbar.

Kategorie IV: Totaler Gewebsverlust mit freiliegenden Knochen, Sehnen oder Muskeln. Belag und Schorf können vorliegen. Tunnel oder Unterminierungen liegen oft vor. Die Tiefe des Kategorie IV-Dekubitus hängt von der anatomischen Lokalisation ab. Der Nasenrücken, das Ohr, der Hinterkopf und der Knochenvorsprung am Fußknöchel haben kein subkutanes Gewebe, daher können Wunden dort auch sehr oberflächlich sein. Kategorie IV-Wunden können sich in Muskeln oder unterstützende Strukturen ausbreiten (Fascien, Sehnen oder Gelenkkapseln) und können dabei leicht Osteomyelitis oder Ostitis verursachen. Knochen und Sehnen sind sichtbar oder tastbar.

Von inneren bis äußeren Reizungen

Verschiedene Risikofaktoren können die Entstehung eines Dekubitus begünstigen. Dabei unterscheidet man zwischen inneren (intrinsischen) und äußeren (extrinsischen) Risikofaktoren:

Risikofaktoren: Intrinsische Risikofaktoren sind zum Beispiel Immobilität, Alter, Inkontinenz, Erkrankungen des Stoffwechsels, Neurologische Erkrankungen, Exsikkose (Austrocknung), Gewicht, Infektionen, Mangelernährung, Sensibilitätsstörungen. Zu den extrinsischen Risikofaktoren gehören zum Beispiel Körperhygiene, Feuchtigkeit, Medikamente, Druck/Scherkraft/Reibung, Schuhe, Matratzen, Kleidung, Beatmungsmasken, Lagerungsposition. Ein Dekubitus erfordert eine aufwendige Behandlung, da die Wundheilung ein meist sehr langwieriger Prozess ist. Daher müssen bei einer Betreuung von pflegebedürftigen Menschen bestimmte Maßnahmen zur Dekubitusprophylaxe eingeleitet werden: Mobilisierung, richtige Lagerung und Druckentlastung. Feuchtigkeitsbedingte Läsionen: Eine feuchtigkeitsbedingte Läsion kann auch an Knochenvorsprüngen entstehen. Druck und Scherkräfte müssen ausgeschlossen werden können und es sollte Feuchtigkeit vorliegen. Eine Kombination von Feuchtigkeit und Reibung kann zu feuchtigkeitsbedingten Läsionen in Hautfalten führen. Diese Läsionen sind auf die Analrinne begrenzt und haben eine lineare Form. Bei Rötungen/Hautirritationen im Analbereich handelt es sich in der Regel um feuchtigkeitsbedingte Läsionen infolge der Harn und Stuhlinkontinenz und nicht um einen Dekubitus.

Therapie: Die Kausaltherapie ist die sofortige Druckentlastung/-verteilung. Dabei ist die Mobilisation die wirksamste Druckentlastung. Wichtig ist auch die Reduzierung von Risikofaktoren wie Hautfeuchtigkeit zum Beispiel Mazeration und Schädigung der Hautoberfläche durch Schweiß (starkes Schwitzen). Bei Inkontinenz sollte man einen Hautschutz verwenden. Die Angehörigen müssen zum Thema beraten und geschult werden. Haut – trockenheit bedingt eine regelmäßige Hautpflege insbesondere bei Diabetikern und ist mit einer ureahaltigen Hautlotion/Creme (mindestens zehn Prozent) durchzuführen. Die Durchblutungsförderung kann mit regelmäßiger Bewegungsförderung erzielt werden. Auch die Ernährung ist in Verbindung mit Dekubiti zu beachten. Verschiedene Studien bestätigen einen Zusammenhang zwischen Ernährung und Auftreten von Dekubitalgeschwüren bei Mangelernährung: Nahrungsergänzung, eiweißreiche Zwischenmahlzeiten, Hochkalorische Sondenkost/Zwischenmahlzeiten Vitamine, Spurenelemente (vor allem Zink). Es sollten Lagerungshilfsmittel zur Verteilung des Auflagedruckes eingesetzt werden. Somit kommt es zu einer Vergrößerung der Körperauflagefläche. In Kombination mit regelmäßigem Lagerungswechsel wird hier der Druck auf die betroffene Stelle genommen. Rötungen/ Druck ulcerationen durch die Maskenbeatmung Wenn sich gerötete beziehungsweise entzündete Stellen auf Stirn oder Nasenrücken bilden, sollten zunächst überprüft werden, ob die Druckstellen durch eine zu fest sitzende Maske verursacht sind. Die Maske sollte einerseits so fest sitzen, dass sie keine undichten Stellen aufweist. Andererseits sollte aber auch kein übermäßiger Druck auf die entsprechenden Gesichtsstellen ausgeübt werden. Einen optimalen Sitz, der die erforderliche Dichte ohne übermäßigen Druck garantiert, erzielt man eventuell durch Auspolsterungen an den kritischen Stellen. Wenn es nicht gelingt, den Sitz der Maske zufriedenstellend anzupassen, sollte man sich mit dem behandelnden Arzt in Verbindung setzen. Möglicherweise wird eine andere Maskenart beziehungsweise –größe benötigt oder es müssen Korrekturen an der Maske vorgenommen werden. Wenn sich Rötungen bilden, wo die Haut mit der Maske in Berührung kommt, sollte man die Kopfhalterung etwas lockern. Dabei dürfen jedoch grundsätzlich keine undichten Stellen entstehen. Bei der Maskenbeatmung (noninvasiven) Beatmungsform kommt es sehr schnell zu Rötungen bis hin zu Druckulcerationen an der Nasenwurzel und dem Nasenbein, durch den permanenten Druck den die Maske während der Beatmungszeit ausübt. Hier kann man mit Hydrokolloidauflagen (z. B. Comfeel plus transparent), die auf die anatomischen Gegebenheiten zugeschnitten sein sollten, prophylaktisch tätig werden. Es handelt sich hier um Hydrokolloidplatten, die die Haut schützen und eine gewisse Polsterfunktion übernehmen können. Diese Auflagen gibt es in verschiedenen Stärken, wobei der Zusatzbegriff ,,thin‘‘ dünne Hydrokolloidauflagen bezeichnet. Der Bereich des Nasenrückens besitzt kein subkutanes (Unterhautfettgewebe), daher ist im Falle einer Druckulceration meist von einer Kategorie III auszugehen. Bei schon bestehenden Druckulcerationen empfiehlt es sich die Wunde mit  einer Silikon- Wundauflage abzudecken, da sich diese Auflagen auch nach längerer Tragezeit im sensiblen Gesichtsbereich leichter lösen lassen. Die Maske wird dann über der Wundauflage adaptiert, aufgrund des Materials passt sich diese trotz Wundauflage sehr gut an. Die Biatain Silicone Auflagen bieten hier einen weiteren Vorteil, da sie bereits in einer entsprechenden Größe angeboten werden und man sie nur minimal am Kleberand zugeschneiden muss. Die Maske sollte mit wenig Druck adaptiert werden. Gegebenenfalls, wenn es die Beatmungssituation zulässt, sollten beatmungsfreie Zeiten zur Druckentlastung genutzt oder auf eine Full-Face Maske umgestellt werden, um eine komplette Abheilung der Wunde zu gewährleisten. Eine individuelle Anpassung mit Silikonabdruck ist bei längeren Beatmungszeiten über eine Nasen-/Mundmaske generell ratsam.

Auch zu beachten ist die Unterkühlung der Nase, beim Transport durch den Schlauch kühlt die zugeführte Luft ab. Dies kann führen und eine Druckulceration fördern. Um den Wärmeverlust so gering wie möglich zu halten, sollte der Schlauch unter dem Bett oder der Bettdecke verlaufen. Übermässiges eincremen lokal zu Durchblutungsstörungen im Bereich des Nasenrückens des Gesichtsbereich sollte entfallen, da in der Beatmungssituation die Haut ohnehin schon einer erhöhten Feuchtigkeit ausgesetzt ist.

Ein Beispiel aus der Praxis

Multimorbider Bewohner mit einer akuten respiratorischen Insuffizienz Typ [hypoxisch], Dekubitalulcerationen Kategorie 4 am Os sacrum und beidseitig am Gesäß nach chirurgischer Intervention. Dekubitalulceration Kategorie 3 am Hinterkopf rechts. Vorhandensein eines Tracheostomas und einer PEG-Sonde. Die Therapie der Dekubitalulceration am Hinterkopf bestand darin die Wunde aufgrund der Besiedlung von multiresistenten Erregern mit Octenisept zu reinigen (mind. Einwirkzeit fünf Minuten), da die doch recht tiefe Wunde (0,8 cm) keine Beläge aufwies, konnte hier auf einen sogenannten Wundfüller verzichtet werden. Die Biatain Silicone Auflagen haben die Eigenschaft in Verbindung mit Wundexsudat sich an den Wundgrund anzupassen

(Wölbung). Die Verbandswechselintervalle waren anfangs bei drei bis vier Tagen und konnten im Laufe der Therapie auf bis zu sieben Tagen ausgedehnt werden. Was dem Bewohner unnötige Verbandswechsel ersparte und langfristig auch die Kosten der Therapie senkte. Desweiteren konnte so auch die sogenannte Wundruhe gewährleistet werden.

Fazit

Die konservative Therapie basiert auf fünf Therapieprinzipien: Drukkentlastung, Bewegungsförderung, Nekrosenentfernung, Infektbekämpfung beziehungsweise -sanierung, Wund verband, Minimierung von Risikofaktoren. Dekubitalulzera IIII werden in der Regel konservativ behandelt Kategorie IV sollte chirurgisch plastisch versorgt werden, absolute Indikation besteht bei einer Osteomyelitis sowie bei multiplen tiefen Dekubitalulzerationen. Dekubitusprophylaxe ist wirksam, wenn ein Dekubitus verhindert wird. Entsteht dennoch ein Dekubitus muss das nicht auf ungenügende Pflege und Prävention hindeuten (Bsp: Palliativpflege). Der Erfolg der präventiven Maßnahmen kann nur durch regelmäßige Hautinspektionen beurteilt werden.

Über Sebastian Kruschwitz 1 Artikel

exam. Krankenpfleger, Wundexperte/Pflegetherapeut Wunde ICW,
Pflegefachkraft in der außerklinischen Beatmung, Fachbereichsleitung Wundmanagement im Zentrum für Beatmung und Intensivpflege GmbH
Franz-Jacob-Straße 4D, 10369 Berlin, mobil: 0176 32900997, Kontakt: sebastian.kruschwitz@zentrum-berlin.com

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